王怡珍， 馬丙祥

臨證心得

馬丙祥教授治療兒童孤獨(dú)癥行為障礙經(jīng)驗(yàn)

王怡珍， 馬丙祥

馬丙祥教授認(rèn)為孤獨(dú)癥患兒伴多動(dòng)、沖動(dòng)、破壞行為者多因“虛、痰、瘀、火”作祟，治療上重視先天與后天的關(guān)系，以健脾、化痰、活血、清熱為則，辨證論治加強(qiáng)平肝、養(yǎng)心、安神、開(kāi)竅、益智以調(diào)理患兒體質(zhì)。采用中西醫(yī)結(jié)合藥物治療與綜合康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合之法，療效顯著。

孤獨(dú)癥； 行為障礙； 中西醫(yī)結(jié)合療法； 馬丙祥； 兒童

兒童孤獨(dú)癥或孤獨(dú)癥譜系障礙是一種以社會(huì)交往障礙、溝通障礙、狹隘興趣以及刻板行為為特征的廣泛性發(fā)育障礙[1]。本病患兒除在感覺(jué)、交往、語(yǔ)言、自理方面存在明顯缺陷外，也多合并有情緒與行為障礙，包括沖動(dòng)、多動(dòng)、攻擊、破壞、焦慮、易怒、自傷等。合并行為障礙者不僅嚴(yán)重影響患兒的社會(huì)生活質(zhì)量，且其破壞性行為具有一定的危險(xiǎn)性，目前發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。馬丙祥教授在小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療康復(fù)方面有深入的研究?，F(xiàn)將馬丙祥教授治療兒童孤獨(dú)癥行為障礙的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無(wú)“孤獨(dú)癥、行為障礙”的名稱，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“五遲”“癡呆”“臟躁”的范疇。馬丙祥教授認(rèn)為本病病位在腦髓，涉及心、肝、脾、腎四臟，臨床多見(jiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜之證。先天稟賦不足，氣血不能上榮腦髓；后天失養(yǎng)，心肝脾腎臟腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)失衡，痰、瘀、火等病理因素互結(jié)，上擾腦竅，神機(jī)失用而發(fā)病。

父母精血虧虛、母孕期調(diào)攝失宜或患病有損胎氣使得胎兒先天稟賦異常，加之產(chǎn)時(shí)缺氧、窒息等因素所致腦損傷，使得精明之府充養(yǎng)不足，臟氣不平，稍有感觸則氣機(jī)逆亂，陰陽(yáng)失調(diào)，神機(jī)失常。《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說(shuō)》：“腦為元神之府，靈機(jī)記性在腦不在心”，腦為髓海；腎為先天之本，主骨生髓，小兒腎氣未充，精髓充養(yǎng)不足，髓?？仗?，神失所依，則見(jiàn)反應(yīng)遲鈍，雙目乏神，動(dòng)作遲緩?！鹅`樞·邪客》“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍”，言出于心；脾為后天之本，氣血生化之源，小兒脾常不足，因于后天失養(yǎng)，脾之氣血不能上榮于心，則精神不舍，言語(yǔ)發(fā)育落后。脾氣不足易生濕生痰，痰氣上蒙清竅則呆；痰濁內(nèi)阻化熱，痰熱互結(jié)，擾亂心神則狂。肝為剛臟，肝氣主升主動(dòng)，小兒肝常有余，腎常虛，腎水不能涵木，肝陽(yáng)偏亢，則見(jiàn)脾氣急躁，沖動(dòng)任性，打人毀物；小兒心常有余，心火易亢，腎水不能上濟(jì)心火，則心神不安，見(jiàn)煩躁、易怒、寐少。病久多兼瘀為患，痰熱瘀結(jié)，凝滯腦絡(luò)，痹阻心竅，久而不愈。

2 辨證論治

2.1 中藥內(nèi)服 馬丙祥教授以“健脾、化痰、活血、理氣”為法，旨在調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，而非一味予苦寒、重鎮(zhèn)之品；強(qiáng)調(diào)開(kāi)竅益智，而非過(guò)用滋補(bǔ)之品，重視扶正固本、調(diào)理體質(zhì)。方藥以四君子健脾，補(bǔ)益后天之本；半夏、陳皮化痰；枳實(shí)、木香理氣；川芎、丹參、當(dāng)歸活血化瘀，引藥上行頭目；菖蒲、遠(yuǎn)志、益智仁開(kāi)竅益智，龍骨、牡蠣、珍珠母安神定志，神曲一味以和胃助運(yùn)。痰熱盛者加膽南星，心火旺者加焦山梔，肝氣郁者加郁金，風(fēng)痰盛者加制白附子；氣虛者加黃芪，心血虛者加酸棗仁、龍眼肉。馬教授認(rèn)為小兒臟氣清靈，方藥宜簡(jiǎn)不宜繁，病久長(zhǎng)服，用量不宜過(guò)大，可制成散劑，便于服用。

2.2 中西藥結(jié)合治療 西藥治療孤獨(dú)癥兒童行為障礙也具有一定的療效[2,3]，但因其副反應(yīng)影響難以長(zhǎng)期服用，亦多被家長(zhǎng)拒絕。馬教授認(rèn)為患兒沖動(dòng)、激越行為嚴(yán)重者，可適當(dāng)加用西藥，如阿立哌唑以控制癥狀。中西藥結(jié)合，中藥調(diào)理體質(zhì)，并減輕西藥副反應(yīng)；西藥控制局部癥狀，相輔相成。應(yīng)當(dāng)注意的是，服用西藥時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑的要求進(jìn)行加量、減量，不可隨意為之，以免癥狀反復(fù)、加重。

2.3 綜合康復(fù)訓(xùn)練 在服用藥物的基礎(chǔ)上，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于孤獨(dú)癥伴行為障礙患兒的治療作用亦不容忽視。綜合康復(fù)訓(xùn)練包括行為、認(rèn)知、語(yǔ)言訓(xùn)練，經(jīng)顱磁刺激、腦電治療等物理療法，頭皮針灸、穴位封閉、耳穴壓豆等中醫(yī)外治法，以及家庭治療等方面。行為、認(rèn)知、語(yǔ)言訓(xùn)練通過(guò)外界對(duì)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)的豐富刺激，幫助患兒提高注意力，加強(qiáng)控制行為能力，改善注意力不集中、沖動(dòng)、多動(dòng)行為。經(jīng)顱磁刺激、腦電治療等物理治療儀器輔助治療，可以緩解緊張、興奮情緒，對(duì)穩(wěn)定大腦功能具有一定作用。頭皮針、耳穴壓豆、穴位封閉等方法通過(guò)中醫(yī)辨證取穴，起到充實(shí)髓海、健腦開(kāi)竅益智之效。除此之外，馬教授認(rèn)為保持良好的家庭環(huán)境，避免不良因素影響；家長(zhǎng)的耐心引導(dǎo)而非打罵、懲罰等家庭治療對(duì)孤獨(dú)癥患兒的康復(fù)起著重要的作用。

3 病案舉例

患兒，男，7歲，2013-11-04初診。主訴：智力、語(yǔ)言發(fā)育落后伴多動(dòng)、沖動(dòng)5年余?，F(xiàn)病史：第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量2.7 kg，母孕期自覺(jué)胸悶、有吸氧史，出生時(shí)無(wú)明顯缺氧窒息，黃疸呈生理性，新生兒期夜眠易哭鬧，粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育基本同正常同齡兒，語(yǔ)言發(fā)育落后，3歲時(shí)曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行語(yǔ)言訓(xùn)練，無(wú)明顯進(jìn)步，1年前于某康復(fù)機(jī)構(gòu)治療至今，因多動(dòng)，易興奮、沖動(dòng)、尖叫，有攻擊人傾向，有破壞行為，不能良好的配合康復(fù)訓(xùn)練，遂來(lái)診。納食尚可，眠少，夜眠不安，二便調(diào)。診見(jiàn)：患兒智力反應(yīng)遲鈍，注意力不集中，少有眼神注視，家長(zhǎng)引導(dǎo)下可說(shuō)2～3個(gè)字，四肢運(yùn)動(dòng)尚可，多動(dòng)，不能靜坐，不配合查體，尖叫、打人毀物。查體：四肢肌力、肌張力無(wú)明顯異常，生理反射正常引出，病理反射(-)。舌質(zhì)淡，苔白，脈弱。西醫(yī)診斷：孤獨(dú)癥譜系障礙。中醫(yī)診斷：(1)五遲；(2)臟躁。證型：心脾虧虛。治法：養(yǎng)心安神，健脾益氣。處方：(1)中藥：炙黃芪、炒白術(shù)、石菖蒲、遠(yuǎn)志各10 g，茯苓20 g，酸棗仁、炒當(dāng)歸、黨參、姜半夏各9 g，龍骨15 g，木香3 g，陳皮、炙甘草各6 g。20劑，散劑，每日1劑，分3次，水沖服。(2)西藥：阿立哌唑(每片5 mg)：1/4片，每日2次；1周后加量至1/3片，每日2次；1周后加量至1/2片，每日2次。(3)行為治療。(4)認(rèn)知、言語(yǔ)訓(xùn)練。

2013-11-25復(fù)診：患兒多動(dòng)、沖動(dòng)行為較前有好轉(zhuǎn)，仍活動(dòng)量大，注意力不集中，脾氣暴躁，語(yǔ)言組織能力欠佳，邏輯思維差，納食可，眠少，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。上方去當(dāng)歸、木香，加炒枳實(shí)、益智仁各10 g，倍陳皮用量，30劑，每日1劑，分3次，水沖服。阿立哌唑：1/2片，每日2次。綜合康復(fù)同前繼續(xù)治療。

2013-12-30三診，患兒多動(dòng)、沖動(dòng)行為較前明顯改善，可配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，服從簡(jiǎn)單命令，仍注意力不集中，活動(dòng)量大，可講3字詞，仍不能組詞成句，納食可，夜眠較前改善，大便偏干，2～3日一行。舌質(zhì)淡，苔白滑，脈弱。處方：茯苓18 g，黨參、炙甘草、柴胡各6 g，炒白芍18 g，姜半夏、天麻、五味子、炒白術(shù)、炒枳殼、遠(yuǎn)志各9 g，生龍骨15 g，石菖蒲、珍珠母、生牡蠣各10 g。散劑，20劑，每日1劑，分3次，水沖服。阿立哌唑1/2片，每日2次。繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。后隨訪患兒沖動(dòng)、打人毀物癥狀基本消失，注意力較前有所集中，能較好配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，語(yǔ)言較前有所進(jìn)步。

4 討論

情緒與行為障礙是指兒童或青少年持續(xù)性的不良表現(xiàn)，或其他精神疾病等問(wèn)題，以致造成個(gè)人在生活、學(xué)業(yè)、人際關(guān)系和工作等方面的顯著困難。外向性有攻擊、反抗、沖動(dòng)、過(guò)動(dòng)等行為，內(nèi)向性有退縮、畏懼、焦慮、憂郁等行為[4]。案例患兒先天稟賦不足，初生即有夜眠不安；病程較長(zhǎng)，康復(fù)治療效果欠佳；外證看似屬實(shí)，但觀其舌脈則盡為虛象。馬教授辨證為心脾虧虛證，方藥中重用黃芪合四君子以補(bǔ)脾氣；酸棗仁、當(dāng)歸益心血；后以四君子合四逆散，在健脾益心基礎(chǔ)上加強(qiáng)肝脾同調(diào)，輔以化痰開(kāi)竅、安神益智之品；考慮患兒病程長(zhǎng)，臨床癥狀嚴(yán)重，予阿立哌唑配合使用。行為障礙得以控制，康復(fù)訓(xùn)練效果倍增，患兒語(yǔ)言明顯進(jìn)步。孤獨(dú)癥譜系障礙伴行為障礙者不僅影響患兒生活質(zhì)量及康復(fù)訓(xùn)練效果，且具有潛在危險(xiǎn)性。目前西醫(yī)治療主要采用利培酮、氟哌啶醇、阿立哌唑等精神類藥物，具有一定效果，但因其副反應(yīng)使許多家長(zhǎng)望而卻步。馬丙祥教授在多年臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，減輕西藥副反應(yīng)，發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治優(yōu)勢(shì)，將藥物與綜合康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，每獲良效。在控制行為障礙癥狀的基礎(chǔ)上加強(qiáng)綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于孤獨(dú)癥譜系障礙患兒遠(yuǎn)期預(yù)后起到重要作用。

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(本文編輯：張小冬)

450003 鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院研究生院(王怡珍)；450000 鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科(馬丙祥) 作者簡(jiǎn)介：王怡珍(1989-)，女，河南中醫(yī)學(xué)院2012級(jí)碩士研究生在讀。研究方向：中醫(yī)藥防治小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 通訊作者：馬丙祥，450000 鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.026

R749.91

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1674-3865(2015)02-0164-02

2014-12-30)