盛華英，汪和美，周曉君

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州310022）

·臨床護(hù)理·

食管肺雙原發(fā)癌患者圍手術(shù)期護(hù)理

盛華英，汪和美，周曉君

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州310022）

總結(jié) 11例食管、肺雙原發(fā)癌患者同時(shí)手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)包括：充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，做好呼吸道管理、引流管護(hù)理、疼痛護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防或及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)行處理，促進(jìn)康復(fù)。11例患者均順利出院。

食管癌；肺癌；護(hù)理

食管、肺為不同的系統(tǒng)器官，同時(shí)性雙原發(fā)癌較為少見[1]。2010年1月～2013年11月，本院共收治11例食管、肺雙原發(fā)癌患者，進(jìn)行同期外科手術(shù)治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組11例，男10例，女1例。年齡58～73歲，平均（64.2±4.8）歲。食管中下段癌伴右上肺癌2例，伴右下肺癌1例，伴左上肺癌3例；食管下段癌伴左下肺癌2例，伴右下肺背段癌1例；食管中上段癌伴右下肺癌1例；食管上段原位癌伴右上肺癌1例。臨床表現(xiàn)為進(jìn)食梗阻5例，進(jìn)食梗阻伴胸痛2例，進(jìn)食胸痛1例，胸悶1例，檢查發(fā)現(xiàn)2例。

1.2治療方法 對(duì)于同時(shí)性食管、肺雙原發(fā)癌的手術(shù)治療，由于食管癌手術(shù)左右開胸均可，所以臨床選擇肺癌側(cè)開胸，1個(gè)切口同時(shí)完成2個(gè)癌腫的切除。本組食管癌9例行二切口手術(shù)，其中5例采用剖左胸的方式，4例采用剖右胸的方式，1例行改良三切口手術(shù)，1例行內(nèi)鏡下黏膜切除。同期手術(shù)可以避免分期手術(shù)的以下不足：（1）可能導(dǎo)致第二原發(fā)癌的迅速生長(zhǎng)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)；（2）開胸術(shù)后的胸腔粘連導(dǎo)致第二次手術(shù)分離困難，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。

1.3結(jié)果 經(jīng)手術(shù)常規(guī)病理確診為食管、肺雙原發(fā)癌，食管癌均為鱗癌，肺癌為5例鱗癌，6例腺癌。本組11例患者均康復(fù)出院，總住院天數(shù)17～29天，平均（22.5±3.8）天；術(shù)后住院 9～17天，平均（12.5±2.6）天。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 雙發(fā)癌患者難免有更大的心理壓力。充分做好患者心理疏導(dǎo)，告知手術(shù)雖然有風(fēng)險(xiǎn)但并不是不可逾越。積極與家屬進(jìn)行溝通，做患者強(qiáng)有力的后盾。選擇積極樂觀的術(shù)后患者病友間相互交流，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2呼吸道管理 術(shù)前進(jìn)行充分心肺功能評(píng)估，采用呼吸訓(xùn)練器三球儀進(jìn)行鍛煉，3次/d，每次10分鐘，要注意個(gè)體差異，如出現(xiàn)頭暈心慌不適，減少每次練習(xí)時(shí)間，增加練習(xí)次數(shù)。術(shù)前禁煙，教會(huì)有效咳嗽咳痰，做好口腔衛(wèi)生，控制呼吸道癥狀。本組1例術(shù)前行兩周期新輔助化療的患者，重度阻塞性通氣功能障礙，中度限制性通氣功能障礙，1例輕度混合型通氣功能障礙，一氧化碳彌散功能中度降低，1例輕度限制性通氣功能障礙，鍛煉后進(jìn)行肺功能復(fù)查，血?dú)夥治鰴z查，達(dá)到手術(shù)指標(biāo)。

2.1.3全面了解患者的健康狀況、基礎(chǔ)疾病情況。科室組織病歷討論，了解手術(shù)方案及可能發(fā)生的問題，制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃及對(duì)策，明確護(hù)理重點(diǎn)。

2.1.4營(yíng)養(yǎng)支持 腫瘤是一個(gè)消耗性疾病，雙發(fā)癌患者更應(yīng)關(guān)注營(yíng)養(yǎng)問題。本組11例術(shù)前血紅蛋白127～145g/L，平均134g/L，總蛋白59.0～88.2g/L，平均71.4g/L，白蛋白38.5～44.4g/L，平均41.7g/L，注重術(shù)前營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力仍非常重要。本組患者以鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的半流質(zhì)飲食為主。

2.1.5腸道準(zhǔn)備 術(shù)前一天繼續(xù)進(jìn)食半流質(zhì)飲食，晚餐后半小時(shí)開始口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2盒，每盒由A、B、C各1包組成，A包含氯化鉀0.74g，碳酸氫鈉1.68g；B包含氯化鈉1.46g，硫酸鈉5.68g；C包含聚乙二醇4000 60g，加水配成1000mL溶液，觀察有無(wú)腹痛腹脹，大便情況，直到大便為水樣。本組11例術(shù)中對(duì)腸道準(zhǔn)備進(jìn)行評(píng)估，滿意度達(dá)到100%。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1生命體征的監(jiān)測(cè) 術(shù)后禁食可致恢復(fù)期心功能減弱，引發(fā)心律失常，常見室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等[3]。術(shù)后2小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度，防止麻醉復(fù)蘇中意外發(fā)生。心電監(jiān)護(hù)72小時(shí)以上，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)心律失常等，匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。本組患者術(shù)后發(fā)生2例心房顫動(dòng)，1例在術(shù)后第2天，心室率110～120次/min，心房顫動(dòng)自行好轉(zhuǎn)。1例在術(shù)后第2、第4天，心室率110～140次/min，經(jīng)積極抗心律失常處理好轉(zhuǎn)。

2.2.2呼吸道的管理 鼓勵(lì)患者行深呼吸、有效咳嗽。使用異丙托溴銨溶液行霧化吸入，3次/d，每次15～20分鐘。霧化后協(xié)助叩背排痰。加強(qiáng)對(duì)呼吸頻率和深度的評(píng)估，傾聽主訴，聽診肺部呼吸音。對(duì)于自主咳嗽效果不滿意的，護(hù)士協(xié)助按壓胸骨上窩總氣管處，誘發(fā)反射性咳嗽。痰多不易咳出，或有肺不張表現(xiàn)的患者，可配合醫(yī)生行床邊纖維支氣管鏡吸痰。本組有1例改良三切口食管癌根治術(shù)患者，術(shù)后第3天，咳嗽咳痰費(fèi)力，痰液黏稠不易咳出，并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，纖維支氣管鏡吸痰無(wú)效，轉(zhuǎn)入ICU行呼吸機(jī)輔助通氣，術(shù)后第11天返回病房，術(shù)后第14天出院。1例術(shù)后第7天，左下肺不張、胸腔積液，行纖維支氣管鏡吸痰、胸穿、三腔水封瓶負(fù)壓吸引，效果較好，術(shù)后第17天出院。

2.2.3引流管的護(hù)理

2.2.3.1胃腸減壓管的護(hù)理 有效的胃腸減壓對(duì)預(yù)防吻合口瘺至關(guān)重要。胃管用3M工型貼固定于鼻翼、面頰、耳垂部位，每班評(píng)估，加強(qiáng)安全宣教，防止脫管。本組有1例行食管癌內(nèi)鏡下黏膜切除的患者未放置胃腸減壓管，1例術(shù)后第4天發(fā)生意外拔管，其余5～10天拔除胃腸減壓管，平均7.2天。

2.2.3.2胸腔引流管的護(hù)理 胸腔閉式引流管用于排除胸腔內(nèi)氣體及液體，對(duì)于肺上葉手術(shù)的患者，原采用上胸管引流氣體，下胸管引流液體，目前臨床上改用一根下胸管引流氣體液體，減輕患者痛苦。對(duì)于肺不張、液氣胸患者使用三腔水封瓶持續(xù)負(fù)壓吸引更符合胸膜腔負(fù)壓生理狀態(tài)。本組患者有3例放置上下胸管，其余均為一根下胸管，上胸管放置3天拔除，下胸管放置4～11天，平均7.45天。有2例明顯液氣胸患者，術(shù)后使用三腔水封瓶負(fù)壓吸引，拔管時(shí)間分別為8天和10天。

2.2.4營(yíng)養(yǎng)與飲食 本組11例患者術(shù)后第一天查血紅蛋白79～128g/L，平均104g/L，總蛋白37.0～54.9g/L，平均46.8g/L，白蛋白 23.8～31.7g/L，平均27.6g/L。5例行空腸造瘺，1例行鼻飼，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，配合靜脈高營(yíng)養(yǎng)。其余5例行靜脈高營(yíng)養(yǎng)。除食管癌內(nèi)鏡下黏膜切除患者禁食2天，其他患者經(jīng)口禁食禁飲7～11天，平均8.8天。7例經(jīng)口攝入直接過渡到半流質(zhì)，保證吻合口的充分愈合，同時(shí)可以避免進(jìn)食流質(zhì)引起的嗆咳、返流而致誤吸。出院前3～4天復(fù)查血紅蛋白81～116g/L，平均98.5g/L，總蛋白 48.1～75.0g/L，平均 61.2g/L，白蛋白 30.2～42.9g/L，平均34.5g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善。

2.2.5疼痛護(hù)理 采取自控式鎮(zhèn)痛泵硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛，72小時(shí)后芬太尼透皮貼劑貼皮，帕瑞昔布靜脈推注2次/d，每班采用數(shù)字評(píng)分法、臉譜法評(píng)估患者疼痛程度。本組有9例患者使用硬膜外鎮(zhèn)痛，2例使用靜脈鎮(zhèn)痛。

2.2.6做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助早期活動(dòng)，鼓勵(lì)下床，預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓的發(fā)生。

2.2.7并發(fā)癥的觀察及處理 本組患者術(shù)后并發(fā)肺部感染、呼吸衰竭、胸腔積液1例，出血、肺部感染1例，出血、切口感染1例，出血、心律失常1例，肺不張、胸腔積液1例，胸腔積液1例，胸腔積氣1例，胃排空障礙1例，心律失常1例。經(jīng)過精心治療護(hù)理，所有患者均康復(fù)出院。

2.2.8出院指導(dǎo) 囑患者出院后勞逸結(jié)合、保持心情舒暢及充足睡眠，注意飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)使用呼吸訓(xùn)練器三球儀鍛煉。5例帶空腸造瘺管出院的患者，進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)指導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給宣教。出院兩周左右隨訪一次。

3 小結(jié)

同期食管、肺手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、死亡率相對(duì)較高，術(shù)后患者呼吸功能會(huì)明顯降低，所以這不僅要求術(shù)者具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還要有完善的圍手術(shù)期管理[4]。本組11例食管、肺雙原發(fā)癌患者通過醫(yī)護(hù)共同努力均康復(fù)出院。因此認(rèn)為通過有效的圍手術(shù)期護(hù)理，能提高手術(shù)療效，促進(jìn)患者順利康復(fù)。

[1] 陳曉冬，丁悌，段志輝.肺食管同時(shí)性雙源癌的治療體會(huì).山西醫(yī)藥雜志，2011，40（1）：63

[2] 閆云龍，劉建.食管及肺雙原發(fā)癌6例臨床分析.實(shí)用癌癥雜志，2011，26（3）:196

[3] 鄭立軍，郭永祝，李海濤，等.食管肺雙原發(fā)癌及食管癌肺侵犯同期手術(shù)5例報(bào)告.實(shí)用癌癥雜志，2006，21（7）：420

[4] 朱江，何金濤，劉光源，等.食管肺同期聯(lián)合切除手術(shù)臨床分析.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2011，18（8）:351