婁潔嬋，金益梅，麥菁蕓

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

新生兒重癥肺炎合并低鈉血癥的臨床特點(diǎn)及護(hù)理體會(huì)

婁潔嬋，金益梅，麥菁蕓

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

目的探討新生兒重癥肺炎合并低鈉血癥的臨床特點(diǎn)和護(hù)理要點(diǎn)。方法回顧性分析27例新生兒重癥肺炎合并低鈉血癥患兒的臨床資料，并行基礎(chǔ)護(hù)理、驚厥護(hù)理、低鈉血癥護(hù)理、心肺復(fù)蘇護(hù)理、呼吸道護(hù)理、并發(fā)癥的護(hù)理及病原體護(hù)理管理。結(jié)果27例中死亡1例，肺部影像學(xué)及電解質(zhì)恢復(fù)正常19例，肺部影像學(xué)明顯吸收、電解質(zhì)恢復(fù)正常6例，放棄治療1例。結(jié)論新生兒重癥肺炎合并低鈉血癥患兒在基礎(chǔ)護(hù)理上行驚厥護(hù)理、低鈉血癥護(hù)理、心肺復(fù)蘇護(hù)理、呼吸道護(hù)理、并發(fā)癥的護(hù)理及病原體護(hù)理管理的專項(xiàng)護(hù)理，對(duì)治療有顯著幫助。

新生兒肺炎；低鈉血癥；護(hù)理

新生兒肺炎是新生兒常見的疾病，可因吸入奶汁或感染引起，是新生兒死亡的主要原因之一，該疾病常導(dǎo)致患兒缺氧、嘔吐、進(jìn)食少，出現(xiàn)多種電解質(zhì)紊亂，較常見的有高鉀血癥、低鈣血癥和低鈉血癥。目前，臨床上對(duì)低鈉血癥的認(rèn)識(shí)尚不充分。重癥肺炎合并低鈉血癥時(shí)，往往因缺乏特征性的臨床表現(xiàn)而延誤診治，現(xiàn)將本院NICU收治的重癥肺炎合并低鈉血癥的病例臨床特點(diǎn)及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年1月～2013年12月本院收治NICU的新生兒重癥肺炎合并低鈉血癥27例。低鈉血癥指血鈉＜130mmol／L[1]。其中男16例，女11例；足月兒16例，早產(chǎn)兒9例，過期產(chǎn)兒2例。日齡2～28天，其中＜7天18例；體質(zhì)量1000～4650g。發(fā)熱13例，咳嗽24例，氣促、呼吸困難19例，驚厥5例（入院前驚厥2例，入院后驚厥3例），心率下降3例，心跳驟停1例。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查 本組血鈉108～128mmol/L，其中＜120mmol/L有12例。肝功能損害7例，心功能損害5例，合并低鉀血癥2例，高鉀血癥4例。本組出現(xiàn)驚厥的5例均行腦脊液檢查未見異常，腦電圖輕度異常1例，頭顱CT提示腦水腫4例；26例行胸部X線片檢查（1例因心跳驟停未檢查），均存在不同程度的肺部感染；痰液和血培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯桿菌4例，大腸埃希菌3例，呼吸道合胞病毒3例，副流感病毒Ⅲ1例，沙眼衣原體1例，肺炎支原體1例。先天性心臟病3例（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉+房間隔缺損、室間隔缺損、單心室各1例）。右鎖骨下動(dòng)脈起源畸形、右支氣管受壓1例。

1.3治療 （1）給予鼻導(dǎo)管或頭罩吸氧，其中4例頭罩吸氧下血氧飽和度持續(xù)下跌的重癥患兒予人工機(jī)械通氣；（2）予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，明確病原體后及時(shí)調(diào)整治療方案；（3）根據(jù)患兒病情合并呼吸衰竭或病程超過1周的患兒酌情輸靜脈丙種球蛋白；（4）合并低鈉血癥者，控制液體總量，適當(dāng)使用利尿劑，常用1/2或2/3張含鈉液，重癥病例用等張含鈉液糾正，血鈉低于120mmol/L的低鈉血癥給予3%氯化鈉補(bǔ)鈉治療；（5）出現(xiàn)驚厥的5例均給予止驚處理，4例給予心肺復(fù)蘇，其中3例給予胸外按壓心跳即回復(fù)，1例給予心肺復(fù)蘇及腎上腺素靜脈推注無效復(fù)蘇失敗。

1.4結(jié)果 27例中死亡1例，肺部影像學(xué)及電解質(zhì)恢復(fù)正常19例，肺部影像學(xué)明顯吸收、電解質(zhì)恢復(fù)正常6例，放棄治療1例。3例出現(xiàn)心率下降至50～60次/min，給予心肺復(fù)蘇后心率回復(fù)，1例出現(xiàn)心跳驟停，搶救無效死亡。

2 討論

新生兒肺炎臨床表現(xiàn)不一，可表現(xiàn)為口吐泡沫、呼吸急促，呻吟不安、體溫不升或高熱、呼吸困難，甚至驚厥等癥狀。一旦并發(fā)低鈉血癥，患兒可出現(xiàn)呼吸暫停、神志萎靡、抽搐等癥狀，而臨床上往往會(huì)被誤認(rèn)為是重癥肺炎本身的癥狀，從而漏診。對(duì)于重癥肺炎的患兒，臨床還應(yīng)考慮基礎(chǔ)疾病，本組27例中有先天性心臟病3例，右鎖骨下動(dòng)脈起源畸形、右支氣管受壓1例（因氣促伴喉鳴入院）。因此，新生兒肺炎應(yīng)完善相關(guān)的輔助檢查，胸部X線片、心臟彩超應(yīng)常規(guī)檢查。

2.1新生兒重癥肺炎合并低鈉血癥的原因 重癥肺炎時(shí)低鈉血癥考慮與以下因素有關(guān)：（1）真性缺鈉：鈉攝入不足，嘔吐、腹瀉導(dǎo)致丟失增加，以及利尿劑等藥物的使用；（2）稀釋性低鈉：低氧、高碳酸血癥、嚴(yán)重肺部感染和心力衰竭都可導(dǎo)致抗利尿激素（ADH）分泌增多，造成水潴留，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥[2]。低鈉血癥的嚴(yán)重程度預(yù)示著患兒病情的輕重。因此，新生兒重癥肺炎入院應(yīng)對(duì)電解質(zhì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理低鈉血癥，降低病死率。

2.2護(hù)理措施

2.2.1基礎(chǔ)護(hù)理 室溫保持22～26℃，經(jīng)常通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，濕度維持在50%～60%。心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，每30～60分鐘記錄1次，每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，使新生兒皮膚溫度維持在36～37℃。本組發(fā)熱13例，8例體溫≥39℃，遵醫(yī)囑口服對(duì)乙酰氨基酚溶液退熱，服藥后半小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，后每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，2例患兒2小時(shí)后體溫仍＞39℃，遵醫(yī)囑予布洛芬懸液口服并溫水擦浴處理后體溫降至正常。

2.2.2驚厥護(hù)理 觀察患兒反應(yīng)和面色，正確評(píng)估肌張力。本組血鈉108～128mmol/L，其中＜120mmol/L有12例，有5例患兒出現(xiàn)驚厥癥狀，3例表現(xiàn)為兩眼眨動(dòng)伴肢體抽動(dòng)，口唇無發(fā)紺，遵醫(yī)囑予水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜止驚處理；2例出現(xiàn)肢體強(qiáng)直性抽搐伴有口唇發(fā)紺，立即將其頭偏向一側(cè)防止誤吸，遵醫(yī)囑予安定針靜脈緩慢推注止驚，并給予鼻導(dǎo)管吸氧，注意氧飽和度監(jiān)測(cè)和瞳孔改變，并及時(shí)做好護(hù)理記錄及用藥療效，5例止驚處理后1～2分鐘驚厥停止，口唇轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，肌張力下降。靜脈推注鎮(zhèn)靜劑要緩慢，并注意監(jiān)測(cè)心跳和呼吸。1例患兒因強(qiáng)直性驚厥在推注常規(guī)劑量安定后15分鐘出現(xiàn)心率下降，口唇發(fā)紺，立即匯報(bào)醫(yī)生，給予胸外按壓，復(fù)蘇囊加壓給氧，1分鐘后心跳回復(fù)，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，因此使用鎮(zhèn)靜劑后半小時(shí)的護(hù)理巡視非常重要。

2.2.3低鈉血癥的護(hù)理 對(duì)于血鈉＜120mmol/L的患者，可給予3%的氯化鈉注射液，先予以總量的1/2，24小時(shí)鈉離子濃度升高不超過10mmol/L，補(bǔ)鈉速度可用微泵控制，一般在50mmol/h以下，若心功能代償良好且為重度低鈉血癥，補(bǔ)鈉速度可適當(dāng)提高至50～100mmol/h，并密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等，避免發(fā)生心力衰竭，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)[3]。本組血鈉108～128mmol/L，其中＜120mmol/L有12例，因低鈉出現(xiàn)驚厥5例者血鈉均＜120mmol/L，其中3例發(fā)生在入院后，由此而見，要特別關(guān)注面色欠紅潤(rùn)，反應(yīng)低下、進(jìn)食少的住院患兒，對(duì)于重癥肺炎入院后的電解質(zhì)監(jiān)測(cè)尤為重要。本組的低鈉血癥患兒補(bǔ)鈉過程順利，無驚厥再次發(fā)作。

2.2.4心肺復(fù)蘇護(hù)理 出現(xiàn)心率下降或心跳驟停的患兒應(yīng)給予加壓給氧加體外心臟按壓處理，包括拇指法和雙指法2種。按壓部位應(yīng)在胸骨下1/3處，即在雙乳頭連線下方的胸骨位置。頻率應(yīng)當(dāng)在100次/min以上，所用壓力要使胸骨下陷4cm左右，放松擠壓時(shí)手指不宜離開胸骨。按壓時(shí)不可將壓力施加于劍突，以免損傷肝臟，不可按壓肋骨，以免妨礙肺臟擴(kuò)張或引起肋骨骨折。復(fù)蘇后要密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征及可能出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本組3例出現(xiàn)心率下降至50～60次/min，立即給予心肺復(fù)蘇，1分鐘內(nèi)心率上升，血氧飽和度回復(fù)，口唇轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，復(fù)蘇成功。1例因突發(fā)心跳驟停，給予心肺復(fù)蘇，但心跳無恢復(fù)，遵醫(yī)囑給予腎上腺素針靜脈推注3次，并給予氣管插管，搶救半小時(shí)無自主心跳和呼吸，復(fù)蘇失敗，患兒死亡。

2.2.5呼吸道護(hù)理 經(jīng)常更換患兒體位，取仰臥位時(shí)應(yīng)在肩頸部墊一折疊小方巾，保持氣道垂直通暢，防止窒息。注意翻身、拍背及體位引流，對(duì)于痰液較多且粘稠的患兒，給予霧化吸入后吸痰處理。新生兒吸痰壓力應(yīng)控制在100mmHg以下，每次不超過15秒。有2例患兒吸痰后出現(xiàn)青紫，予以暫停吸痰，氧流量加大10%～15%后患兒面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。機(jī)械通氣患者要定期更換呼吸機(jī)管道、流量傳感器等配件，適時(shí)翻身拍背吸痰，掌握吸痰時(shí)機(jī)及規(guī)范無菌的吸痰操作是呼吸道護(hù)理的關(guān)鍵。吸痰過程中須注意觀察分泌物的量、性狀和顏色，患兒面色及吸痰前后呼吸音的變化情況，并定期進(jìn)行痰液培養(yǎng)。本組有4例頭罩吸氧下血氧飽和度持續(xù)下跌的患兒及時(shí)通知醫(yī)生后予人工機(jī)械通氣，其中1例患兒機(jī)械通氣中出現(xiàn)監(jiān)護(hù)報(bào)警，口唇發(fā)紺，血氧飽和度下降，查看發(fā)現(xiàn)患兒胸廓起伏不良，考慮脫管，立即通知醫(yī)師，予以更換氣管插管后發(fā)紺即刻改善。

2.2.6并發(fā)癥的護(hù)理 臨床上常見的新生兒肺炎并發(fā)癥主要包括呼吸衰竭、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、多臟器功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）[4]。密切觀察患兒病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量等情況；監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深淺，觀察呼吸道分泌物的顏色，喂養(yǎng)耐受情況等；注意觀察患兒反應(yīng)、哭聲，皮膚出血點(diǎn)、穿刺部位止血情況，一旦發(fā)現(xiàn)任何異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予積極處理。

2.2.7病原體護(hù)理管理 加強(qiáng)消毒隔離，預(yù)防交叉感染，明確病原體的患兒條件許可安排單人隔離間，或同種病原體安排隔離間，嚴(yán)格執(zhí)行新生兒病房消毒隔離制度，減少交叉感染[5]。醫(yī)護(hù)人員穿隔離衣、戴口罩及帽子入病房，醫(yī)護(hù)人員正確洗手，強(qiáng)化手衛(wèi)生及無菌操作觀念。室內(nèi)紫外線消毒每日1小時(shí)，濕式拖地每日至少一次；患兒解除隔離后進(jìn)行終末消毒，并經(jīng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)合格后方可重新使用。

綜上所述，新生兒肺炎是新生兒期常見的疾病，重癥肺炎是引起新生兒死亡的重要原因，護(hù)理方面應(yīng)在基礎(chǔ)護(hù)理上行驚厥護(hù)理、低鈉血癥護(hù)理、心肺復(fù)蘇護(hù)理、呼吸道護(hù)理、并發(fā)癥的護(hù)理及病原體護(hù)理管理的專項(xiàng)護(hù)理，對(duì)治療有顯著幫助。

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