唐 寧趙 青張永華

張永華運(yùn)用經(jīng)方治療失眠經(jīng)驗(yàn)

唐 寧1趙 青1張永華2

失眠；經(jīng)方；張永華

失眠又稱不寐，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不寐，影響正常工作、生活[1]?！秱摗分蟹Q失眠為不得臥、不得眠。張永華教授系第一批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、浙江省名中醫(yī)、主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作近30年，善治失眠、焦慮、抑郁等情志病，尤善用經(jīng)方治療失眠。筆者有幸隨師臨證，獲益匪淺，茲將張老師運(yùn)用經(jīng)方治療失眠的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 梔子豉湯

《傷寒論》76條曰：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之?！睏d子豉湯由梔子10g，淡豆豉12g組成，傷寒原文雖為傷寒誤治后實(shí)邪雖去而余熱內(nèi)擾胸膈所致失眠，但張老師認(rèn)為只要心肝火旺均可用之。此外，張老師指出，失眠常為情志不遂所致，致肝郁氣滯，肝郁日久必化火熱，伴有心煩急躁，頭痛頭脹，目赤耳鳴，口苦口干，便秘，舌紅，脈數(shù)等癥，此為心肝火旺，唯梔子豉湯治療。張老師認(rèn)為梔子苦寒，最瀉心肝火，為除煩要藥?；鹜站?，必耗其陰，伴陰液灼傷時(shí)，張老師常加百合、生地各12g，合百合地黃湯以滋養(yǎng)肺胃。若伴口舌生瘡，小便黃赤者，張老師強(qiáng)調(diào)此熱盛已移小腸，宜再加淡竹葉12g，通草10g，牛膝12g，生甘草5g導(dǎo)熱從小便去。

2 酸棗仁湯

《金匱要略·血痹虛勞病》云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，酸棗仁湯由酸棗仁30g，茯苓、知母、川芎各9g，甘草6g組成，為治療肝血不足，虛熱內(nèi)生，陰不斂陽(yáng)，魂失所養(yǎng)所致失眠。張老師認(rèn)為此類患者多為慢性長(zhǎng)期失眠，常因思慮過(guò)度，暗耗陰血，或肝火旺盛，經(jīng)久不治，火盛傷陰，陰血耗損所致，臨床常伴頭暈?zāi)垦?，心神不寧，?mèng)多，納差，神疲乏力，潮熱盜汗，脈弦細(xì)等癥。張老師指出酸棗仁最善養(yǎng)肝血，斂神魂，為治療虛煩不得眠要藥。肝陰不足，常易致肝陽(yáng)上亢，張老師指出臨床患者雖未見(jiàn)明顯肝陽(yáng)上亢之證，有時(shí)需加天蟲10g，蟬衣6g，生龍骨、生牡蠣各30g等平肝潛陽(yáng)之品，既能潛陽(yáng)熄風(fēng)，又能重鎮(zhèn)斂神。

3 半夏厚樸湯

半夏厚樸湯見(jiàn)于《金匱要略·婦人雜病篇》，由半夏9g，厚樸12g，茯苓15g，生姜5g，蘇葉12g組成，治療“婦人咽中如有炙臠，”即咽中有痰涎，如肉堵塞。此中醫(yī)謂“梅核氣”，與西醫(yī)咽異感癥癥狀相似，其病機(jī)為痰氣交阻。原文雖未言及治療失眠癥，但張老師認(rèn)為失眠中常有部分患者為思慮過(guò)度，氣機(jī)郁結(jié)，痰濁內(nèi)生，痰氣交阻，張老師指出若見(jiàn)失眠患者伴心情郁郁不舒，疑神疑鬼，頭重，胸悶脘痞，咽喉不利，有異物感，苔白厚膩，脈滑等痰氣郁結(jié)癥狀，即為半夏厚樸湯適應(yīng)證。該方辨證要點(diǎn)為失眠同時(shí)伴有梅核氣，其個(gè)性特征為多疑善慮，性格內(nèi)向，具體使用時(shí)還須加夜交藤20g，合歡皮、遠(yuǎn)志各12g等養(yǎng)心安神之品。若痰郁日久化火，熱象明顯，伴心煩、口苦、舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，再酌情加梔子10g，黃連3g，連翹9g等清熱瀉火之品。

4 桂枝加龍骨牡蠣湯

《金匱要略·血痹虛勞篇》云：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷亡血，失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！惫鹬育埞悄迪牅晒鹬?g，芍藥、大棗各12g，龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各18g，生姜5g，炙甘草6g組成，本為治療“男子失精，女子夢(mèng)交”而設(shè)。張老師臨床常用于營(yíng)衛(wèi)不和，陽(yáng)不入陰之失眠。方中桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，引陽(yáng)入陰，加生龍骨、生牡蠣以收斂浮越之陽(yáng)氣。此類患者多就診于男科，診斷為“慢性前列腺炎”，臨床常伴失眠、焦慮、抑郁、記憶力下降等癥狀，張老師指出其失眠與患者思慮過(guò)度，暗耗陰血，營(yíng)衛(wèi)不和，心失所養(yǎng)有關(guān)，切記不宜一味用苦寒藥。張老師臨床治療失眠伴遺精、奔豚等癥，用桂枝加龍骨牡蠣湯，常出現(xiàn)意想不到的效果。

5 柴胡加龍骨牡蠣湯

《傷寒論》云：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！辈窈育埞悄迪牅瓰橹委焸潞笮跋萆訇?yáng)之小柴胡湯變證，由柴胡12g，黃芩、人參、半夏各9g，生龍骨、生牡蠣各18g，鉛丹5g，桂枝9g，大黃6g，茯苓12g，大棗9g，生姜5g組成。張老師認(rèn)為，“驚、煩、一身盡重”三證為其辨證要點(diǎn)，“驚”包括驚狂和失眠；“煩”指心煩急躁和焦慮；“一身盡重”指全身困倦和乏力，相當(dāng)于西醫(yī)的疲勞綜合征。此失眠本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)為中虛，少陽(yáng)樞機(jī)不利，郁久化熱，熱擾心神，即臟腑辨證常說(shuō)的肝膽郁熱，痰瘀內(nèi)擾。臨床常伴胸滿煩驚，小便不利，大便不通，狂躁不安，時(shí)有譫語(yǔ)，身困倦，乏力，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)等癥狀。方中小柴胡湯去甘草和解少陽(yáng)，宣暢氣機(jī)，茯苓、大黃通利二便，桂枝平?jīng)_降逆，鉛丹、生牡蠣、生龍骨重鎮(zhèn)安神。張老師強(qiáng)調(diào)，鉛丹長(zhǎng)期服用易造成鉛中毒，臨床常以靈磁石（先煎）18g代替。

6 甘麥大棗湯

《金匱要略·婦人雜病篇》云：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”甘麥大棗湯由浮小麥18g，炙甘草9g，大棗12g組成。張老師指出，臟躁患者，與西醫(yī)癔病、嚴(yán)重神經(jīng)衰弱、分裂型障礙患者類似，多見(jiàn)于女性，此類失眠患者多由于心肝陰液不足，臟失濡養(yǎng)，神不安寧所致。其辨證要點(diǎn)為起病急，情緒不穩(wěn)定，稍有刺激即誘發(fā)，常伴焦慮，心煩急躁，敏感多疑，口干，哭笑無(wú)常，大便燥結(jié)，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)等癥。

7 典型病例

患者章女士，35歲，失眠1年余，每晚必服安定方有睡意，白天神疲乏力，近一月服安定療效亦差，痛苦異常，自訴兩眼干澀，偶心悸心慌，頭暈，白天神疲乏力，望其舌尖紅苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。辨證為肝血不足，虛熱內(nèi)擾，治宜清熱除煩，養(yǎng)血安神。予酸棗仁20g，知母12g，川芎10g，茯苓15g，天蟲10g，生龍齒（先煎）、生牡蠣（先煎）各30g，14劑。二診患者訴服用第3劑時(shí)已能安然入睡，睡眠可達(dá)6小時(shí)，白天精神好轉(zhuǎn)，頭暈、兩眼干澀、心悸心慌已基本消失。

按：該患者就診時(shí)失眠已一年余，病程較久，暗耗陰血，心血不足則心悸心慌；肝血耗傷，血不榮上，則頭暈、兩眼干澀；病程較久，傷精耗氣則神疲乏力；陰血不足，虛熱內(nèi)生，陰不斂陽(yáng)，魂失所養(yǎng)則失眠。初診時(shí)以酸棗仁湯清熱除煩，養(yǎng)血安神，加天蟲、生龍齒、生牡蠣未病先防，以平肝熄風(fēng)、重鎮(zhèn)潛陽(yáng)斂神。

［1］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：146-152.

（收稿：2014-12-20 修回：2015-01-15）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）；2杭州市第七人民醫(yī)院中醫(yī)科（杭州 310013）

張永華，Tel：18805716138；E-mail：zyh16916@163.com