劉 洋，朱瑩瑩，史 瑩，姜 瑛

（吉林大學第二醫(yī)院甲狀腺外科，吉林長春130041）

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的診治

劉 洋，朱瑩瑩，史 瑩，姜 瑛＊

（吉林大學第二醫(yī)院甲狀腺外科，吉林長春130041）

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperparathydoidism，PHPT）是因甲狀旁腺腺瘤、增生或癌變引起甲狀旁腺素（PTH）自主性分泌過多而導致的以鈣磷代謝紊亂、骨和（或）腎病變?yōu)橹饕R床特征的疾病。本病在歐美國家多見，每年大概有1／500的女性和1／2000男性患?。?］。近年來隨著化驗檢查篩查、高頻彩色多普勒超聲及99mTc－MIBI（99mTc甲氧基異丁基異腈）放射性核素掃描等技術的進步，使得我國發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)明顯增多，且治療效果亦有明顯提高［2－4］。

1 資料和方法

1.資料以我院2002年3月－2010年7月收治的15例PHPT患者為例（均行手術治療）。其中男性4例，女性11例，年齡在14－73歲之間，平均42.18歲。15例中6例以骨關節(jié)損壞（如骨關節(jié)痛、骨折、骨質疏松等）為主要癥狀，7例以泌尿系統(tǒng)癥狀（如泌尿系結石、腎積水等）為主要癥狀，1例同時存在骨關節(jié)及泌尿系癥狀，1例僅以高鈣血癥表現(xiàn)（如消化不良、納差、惡心嘔吐、高血壓、乏力等）為主要癥狀。15例中僅3例就診于內分泌科和普通外科，其余均就診于骨科、泌尿外科、腎病內科、消化內科等其他學科，再由其他學科轉入普通外科行進一步治療。

1.2 實驗室檢查全部15例患者均行血清鈣磷及血清甲狀旁腺激素（PTH）（化學發(fā)光法）檢查，且均表現(xiàn)為血鈣升高、血磷降低及PTH升高。血鈣濃度3.01－4.17mmol／L，平均3.57mmol／L（參考值2.05－2.85mmol／L）。血磷濃度0.24－0.73mmol／L，平均0.59mmol／L（參考值0.80－1.60mmol／L）。PTH濃度90－183pg／ml，平均124pg／ml｛參考值15－88pg／ml｝。此外臨床還檢查了堿性磷酸酶、24 h尿鈣、腎小管再吸收磷試驗（T.R.P）等。

1.3 影像學檢查以骨關節(jié)破壞為主要表現(xiàn)的患者X線呈現(xiàn)出相應的病理性骨折、骨質疏松、纖維囊性改變等表現(xiàn)；以泌尿系癥狀為主要表現(xiàn)的患者腹部彩超呈現(xiàn)出腎結石、輸尿管結石、腎積水等表現(xiàn)。頸部高頻彩色多普勒超聲示：14例甲狀腺后方實性占位，其中雙側占位2例，單側占位12例（均單發(fā)，左側7例，右側5例），1例頸部彩超未顯示。結合99mTc－MIBI甲狀旁腺顯像，證實雙側占位2例，單側占位12例，且1例頸部彩超未顯示者99mTc－MIBI顯示左側較小腺體。

1.4 治療15例均采用手術方式切除，術中均行快速冰凍切片檢查。其中2例雙側占位者冰凍切片示甲狀旁腺增生，術中探查其余腺體均腫大，遂行甲狀旁腺次全切除術（切除3個半旁腺）。其余13例單側者12例冰凍切片為甲狀旁腺腺瘤，切除單發(fā)腺瘤；1例冰凍切片可疑甲狀旁腺癌，遂行單側甲狀旁腺（2個）切除術以及患側甲狀腺腺葉切除加中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。

2 結果

15例有臨床癥狀的PHPT患者，應用高頻彩色多普勒超聲行頸部檢查，檢出14例，1例未顯示，檢出率93.3%（14／15），結合99mTc－MIBI則檢出率明顯提高。術中所見情況均與與術前頸部彩超和99mTc－MIBI定位相符。常規(guī)石蠟病理回報：2例甲狀旁腺增生，12例甲狀旁腺腺瘤，1例甲狀旁腺癌，且甲狀旁腺癌者切除的2個旁腺1個為旁腺癌，切除的患側甲狀腺腺葉及中央?yún)^(qū)淋巴結未見癌及癌轉移。術后15例患者均出現(xiàn)不同程度的低血鈣癥狀，如手足和顏面麻木、針刺感和抽搐，口服或靜脈給予鈣劑后癥狀好轉，1－6周后血鈣基本恢復到正常水平，低血鈣癥狀消失。其中14例良性患者獲得隨訪，隨訪時間1年－8年，血鈣及PTH均處于正常范圍，骨關節(jié)疼痛及腰部絞痛癥狀改善，骨關節(jié)破壞無明顯改善，泌尿系結石經碎石后結石基本消失，腎積水得到改善，且未新發(fā)結石。1例惡性者失訪。

3 討論

PHPT是由于甲狀旁腺病變導致PTH分泌異常增多導致PTH作用于相應靶器官而產生高血鈣及靶器官損害的一系列癥狀。PHPT在歐美是僅次于糖尿病及甲狀腺疾病的一種常見的內分泌疾病，而在我國由于技術條件所限，該病尚不清楚其發(fā)病率。PHPT臨床表現(xiàn)各異，早期無明顯特異性，導致患者就診時間較晚及接診醫(yī)生缺乏相應經驗，導致誤診或漏診，基層醫(yī)院缺少相應的具有針對性的檢驗技術亦使該病檢出率不高。因此骨科、泌尿外科、腎病內科及消化內科等其他相關科室的臨床醫(yī)生提高對本病的基本認識，可以使得PHPT的早發(fā)現(xiàn)、早診治得到提高［5，6］。

PHPT的診斷主要有定性和定位診斷。定性診斷主要有異常升高的血鈣及PTH濃度，PHPT的血磷濃度降低、堿性磷酸酶升高，X線有助于發(fā)現(xiàn)骨關節(jié)改變及泌尿系結石。本組15例患者均有不同程度的血鈣及PTH升高，X線亦呈現(xiàn)相應改變。PHPT的定位診斷主要依靠高頻彩色多普勒超聲和99mTc－MIBI甲狀旁腺顯像。本組應用頸部彩超對病變甲狀旁腺的定位靈敏度達93.3%，聯(lián)合應用99mTc－MIBI甲狀旁腺顯像可以使得定位靈敏度提升，且99mTc－MIBI甲狀旁腺顯像有助于發(fā)現(xiàn)異位的甲狀旁腺。Thompson和Prichard［7］報道99mTc－MIBI甲狀旁腺顯像對異常甲狀旁腺的定位靈敏度和特異度分別達84.4%和95.5%。寧志偉［8］等認為，99mTc－MIBI甲狀旁腺顯像和B超檢查敏感性分別為94.1%和85.1%，2種聯(lián)合則可使敏感性提高到98。9%。近年來隨著高頻彩色多普勒超聲應用技術的發(fā)展和操作醫(yī)師經驗的日漸豐富，使得定位的陽性率明顯提高。

PHPT的主要有效治療手段仍是外科手術治療［9］。具體手術標準仍是值得探討的問題。2002年美國國立衛(wèi)生研究院經過多次討論修訂的PHPT手術指征：①血鈣水平超出正常上限0.25mmol／L者；②腎小球濾過率＜60ml／min；③任何部位骨密度低于正常值的2.5個標準差或者既往有易發(fā)骨折史；④24h尿鈣＞400mg；⑤年齡＜50歲、不愿意隨訪或者無條件隨訪者等［10］。近年來隨著99mTc－MIBI甲狀旁腺顯像聯(lián)合高頻彩色多普勒超聲術前和術中定位技術準確性的提高，小切口的甲狀旁腺手術逐漸成為主流，雙側頸部探查術逐漸減少。本組15例中僅有2例行雙側頸部探查術，1例惡性者行單側甲狀旁腺切除加患側甲狀腺腺葉切除及中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，其余均行小切口手術切除單發(fā)腺瘤。有文獻認為：小切口甲狀旁腺瘤切除術與常規(guī)甲狀旁腺手術治愈率均達到97%，60%－70%的患者適用于頸部小切口甲狀旁腺切除術［11］。有文獻報道，術前MIBI掃描和頸部超聲是選擇患者進行小切口圖像引導的甲狀旁腺切除術的準確定位方法，且37MBq是MIBI的安全有效劑量［12］。術中亞甲藍定位亦被不少患者推崇，但介于術后毒性代謝性腦病的報道，所以應引起注意［13］。術中血清iPTH檢測被多數(shù)作者認為是非常有效的減少手術失敗及復發(fā)的重要方法，甚至可以替代術中冰凍切片檢查［14］，但介于目前國內醫(yī)療水平，我們仍認為術中冰凍切片是不可取代的。

綜上所述，由PHPT最近的發(fā)展，血鈣篩查及PTH檢測技術普及，99mTc－MIBI甲狀旁腺顯像和高頻彩色多普勒超聲的準確定位，手術治療尤其是小切口甲狀旁腺切除術逐漸成為主要手術方式，我們相信隨著各種技術及各學科醫(yī)生水平的提高，PHPT的診治會有更好的進展。

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2014－02－19）

1007－4287（2015）02－0230－03

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