吳瑞雪，胡 銳，左欣曌，王亞茹，鄭桂英

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林長(zhǎng)春130041）

盆腔原發(fā)性腹膜后惡性淋巴瘤誤診為卵巢腫瘤1例分析

吳瑞雪，胡 銳，左欣曌，王亞茹，鄭桂英＊

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林長(zhǎng)春130041）

1 病例資料

患者女性，65歲。因“腰痛伴右下肢麻木6天，檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫物3天”入院。絕經(jīng)20年。患者病程中無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭痛、頭暈、全身乏力，無(wú)腰痛，無(wú)腹瀉、便秘，伴腹脹、尿頻，無(wú)尿急、尿痛，飲食睡眠良好，體重?zé)o明顯減輕。既往冠心病病史10余年，不規(guī)則口服藥物治療，甲狀腺功能減退6年，口服優(yōu)甲樂（112.5mg／天）。婦科檢查：外陰萎縮，陰道通暢，黏膜潤(rùn)軟，內(nèi)見白色分泌物，有惡臭味，宮頸無(wú)法暴露，于盆腔正中可觸及一11.0cm×10.0cm大小的實(shí)性腫物，觸診固定，壓痛陰性，未觸及明顯子宮及雙附件樣組織。我院婦科彩超：子宮前位，萎縮，宮腔線清晰，內(nèi)膜厚0.2cm，宮壁回聲欠均勻，宮頸4.1cm×2.2cm，回聲不均，內(nèi)未見血流信號(hào)。雙卵巢未顯示，盆腔正中見10.8cm×9.1cm不均質(zhì)低回聲，形態(tài)欠規(guī)則，界限尚清，內(nèi)無(wú)血流。超聲印象診斷：子宮萎縮，宮頸偏大，回聲不均，盆腔不均質(zhì)包塊，請(qǐng)結(jié)合臨床。腫瘤標(biāo)記物：CA125：21.0u／ml，HE4：189.9pM。術(shù)前診斷：卵巢腫瘤。積極調(diào)整患者心功能，在無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥的前提下在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見盆腔右下腹膜外有一外凸腫物，根基廣，質(zhì)硬，色灰，大小約8.0cm×6.0 cm×7.0cm。鈍性分離腫物表面壁腹膜，可見出血較多，咖啡色，在分離過(guò)程中可見灰白色棉絮狀腫物碎塊被剝離出，右側(cè)髂動(dòng)靜脈無(wú)血流跡象。子宮及雙側(cè)附件未見明顯異常，宮頸肥大，質(zhì)脆，不排除子宮頸惡性病變的可能。在探查過(guò)程中可見膀胱右側(cè)壁及后壁明顯增厚，質(zhì)脆，觸之易出血，考慮與腹膜腫物侵襲所致。術(shù)中將部分腫物送冷凍切片病理結(jié)果回報(bào)：（后腹膜）惡性腫瘤，淋巴瘤的可能性大。術(shù)中診斷：腹膜后惡性腫瘤（淋巴瘤的可能性大），宮頸病變。與患者家屬溝通后，行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)、右側(cè)腹膜后腫物剝除術(shù)。術(shù)后組織病理結(jié)果回報(bào)：（后腹膜）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，子宮漿膜面及肌壁、宮頸管及宮頸、（一側(cè)）卵巢見腫瘤累及，結(jié)合形態(tài)學(xué)特征及免疫組化染色結(jié)果：（后腹膜）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（生發(fā)中心外源性）。術(shù)后轉(zhuǎn)入血液腫瘤科行骨髓穿刺結(jié)果回報(bào)無(wú)陽(yáng)性改變，給予（利妥昔單抗）R＋chop方案全身化療?；颊咭騼?nèi)科系統(tǒng)疾病加重不能耐受繼續(xù)化療，第一個(gè)化療療程結(jié)束出院后拒絕再次入院治療。

2 討論

原發(fā)性腹膜后惡性淋巴瘤是一種罕見的惡性腫瘤，其組織來(lái)源為腹膜后間隙淋巴組織，約占全部原發(fā)性腹膜后腫瘤的10.1%，而原發(fā)性腹膜后腫瘤僅占全部腫瘤的0.07%－0.2%［1］，女性少于男性，可見于任何年齡。該病早期發(fā)現(xiàn)困難，因其早期常缺乏典型臨床表現(xiàn)，常于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，腫瘤體積增大出現(xiàn)壓迫癥狀成為晚期就醫(yī)的主要原因。本例患者的就診原因即為出現(xiàn)腰痛及右下肢麻木。其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①組織學(xué)診斷：腹膜后淋巴組織為腫瘤組織的唯一起源；②除外腹膜后轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤；③既往無(wú)淋巴瘤病史。在腹膜后惡性淋巴瘤的診斷中CT掃描具有重要意義［2］。組織學(xué)診斷是診斷與鑒別診斷的主要方法［1］。在B超和CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢與剖腹探查比較，前者具有簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)和創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但因手術(shù)標(biāo)本取材更充分，其病理診斷的可靠性優(yōu)于穿刺活檢標(biāo)本［3］。目前隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)可成為腹膜后腫瘤手術(shù)活檢的一種安全有效的理想方法［4］。原發(fā)性腹膜后惡性淋巴瘤手術(shù)切除困難［5］。化療是較好的治療方法［6］。對(duì)于全身癥狀好的患者還可行局部腫瘤放療［2］。

女性盆腔原發(fā)性腹膜后惡性淋巴瘤的臨床診斷比較困難，因其與卵巢腫瘤臨床表現(xiàn)相似，解剖位置毗鄰，超聲聲像圖改變無(wú)明顯區(qū)別，任何年齡階段均可發(fā)病，故易誤診為卵巢腫瘤。且女性盆腔原發(fā)性腹膜后惡性淋巴瘤臨床罕見，若婦科臨床醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，未提檢進(jìn)一步的相關(guān)檢查，極易將其誤診為卵巢腫瘤。教訓(xùn)有：①原發(fā)性腹膜后惡性淋巴瘤值得婦科醫(yī)生關(guān)注，提高自身對(duì)該病的認(rèn)識(shí)；②警惕存在伴隨全身癥狀的超聲提示的盆腔包塊患者，重視婦科檢查的雙合診及三合診，當(dāng)腫物不大時(shí)就出現(xiàn)腹脹下肢麻木、無(wú)力、排尿困難等壓迫癥狀時(shí)要考慮到腹膜后腫物的可能［8］；隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT已成為目前臨床診斷盆腔腹膜后腫物的可靠檢查手段［2］，但對(duì)于術(shù)前確定腹膜后或盆腔內(nèi)有一定困難的病例，MRI檢查是一種不錯(cuò)的選擇［9］。

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2014－01－28）

1007－4287（2015）02－0326－02

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