趙 娜

濟(jì)南市第七人民醫(yī)院（濟(jì)陽縣人民醫(yī)院）老干部科 濟(jì)南 251400

糖尿病是一種常見的慢性疾病，易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，其中高滲性昏迷為一種常見且嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。尤其是在合并呼吸心跳驟停的情況下，如搶救不及時(shí)極易導(dǎo)致死亡［1］。因此，積極尋找有效的搶救方案至關(guān)重要。本研究對(duì)本院2014-05成功搶救的1例糖尿病高滲昏迷并呼吸心跳驟停患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)糖尿病高滲昏迷并呼吸心跳驟停搶救方法和效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本院2014-05成功搶救1例糖尿病高滲昏迷并呼吸心跳驟停患者，男，56歲，漢族。糖尿病史8a，否認(rèn)高血壓史，入院近3d停用胰島素。因嗜睡1d，出現(xiàn)意識(shí)不清1h，于2014-05-26T22∶30入院。

1．2 臨床檢查與診斷 （1）入院后體格檢查：體溫36℃，呼吸24次／min，血壓220／120 mmHg，淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，全身皮膚黏膜干燥，呼吸略促。雙肺底可聞及較多干濕性啰音，心率110 次／min，律齊，心音低鈍，四肢肌力測不清，肌張力稍高，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。（2）血分析：白細(xì)胞8．3×109個(gè)／L，中性粒細(xì)胞7．1×109個(gè)／L。（3）血電解質(zhì)：K-3．95mmol／L，Na-132．5mmol／L，CI-98．3mmol／L，CO2＋CP 29．5 mmol／L，BUN 9 mmol／L，Cr 114μmol／L，CK 605 U／L，CK-MB 13 U／L，GOT 32 U／L，LDH 381 U／L，BG 49．9 mmol／L，計(jì)算血漿滲透壓為331．8mmol／L。（4）尿分析：酮體陰性，蛋白質(zhì)（2＋），尿糖（4＋）。（5）心電圖：竇性心動(dòng)過速，缺血型ST-T 改變，腦CT未見異常。

初步診斷為糖尿病非酮癥高滲性昏迷，糖尿病腎臟疾病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，高血壓？

1．3 搶救方法

1．3．1 補(bǔ)液和基礎(chǔ)治療：患者入院后，立即給予快速補(bǔ)液，以等滲鹽水為主，1 000 mL／h，并靜滴普通胰島素0．1 U／（kg·h），按6U／h緩慢靜滴控制血糖，積極預(yù)防感染，保護(hù)胃黏膜治療，同時(shí)靜推1次呋塞米20mg，防治血壓進(jìn)一步升高及心衰。

1．3．2 心肺復(fù)蘇和胰島素治療：入院50min時(shí)患者突然出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、四肢抽搐、呼吸、心跳驟停，立即給予胸外心臟按壓，同時(shí)靜推可拉明、洛貝林、付腎素，6 min后患者呼吸、心跳漸恢復(fù)，仍呈淺昏迷狀，血壓140／90 mmHg，心率120次／min，律齊，心音低鈍，血糖47．8mmol／L。繼續(xù)小劑量持續(xù)靜滴胰島素4～8U／h，待血糖下降至13．9nmmol／L，改輸5%葡萄糖氯化鈉，見尿補(bǔ)鉀，20h補(bǔ)液總量5 000mL，胰島素用量156U。

2 結(jié)果

經(jīng)20h搶救，患者神志轉(zhuǎn)清，未再出現(xiàn)呼吸心跳停止，血壓130／80 mmHg。經(jīng)復(fù)查，治療后患者的血生化指標(biāo)與血漿滲透壓均平 穩(wěn)下降，血鉀3．59 mmol／L，血鈉132．9 mmol／L，血氯106．2mmol／L，二氧化碳結(jié)合力23．3mmol／L，血糖10．6mmol／L，尿素氮5．1mmol／L，肌酐102μmol／L，血漿滲透壓為286．88mmol／L。32h后患者能進(jìn)食，逐漸改為皮下注射胰島素，高滲狀態(tài)糾正。10d后，患者血糖控制平穩(wěn)，經(jīng)主治醫(yī)生批準(zhǔn)出院。

3 討論

昏迷是糖尿病最主要的急性并發(fā)癥之一，會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)等產(chǎn)生極大的影響。如不及時(shí)進(jìn)行有效搶救，就會(huì)造成腦組織不可逆的損傷，甚至導(dǎo)致死亡［2］。

導(dǎo)致糖尿病昏迷的原因有很多，為提高救治效果，對(duì)于不同病因的昏迷，需要采取不同的救治手段。因此，出現(xiàn)昏迷的糖尿病患者，首先要注意辨明昏迷的原因，以提高搶救的針對(duì)性。糖尿病昏迷的類型主要有以下4種，糖尿病低血糖昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷非酮癥高滲性糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒昏迷［3］。其中，非酮癥高滲性糖尿病昏迷是糖尿病患者易出現(xiàn)的一種常見類型，且在老年人群中較為常見?；颊叽蠖啾憩F(xiàn)出不同程度的脫水和神經(jīng)精神癥狀。經(jīng)生化檢查發(fā)現(xiàn)，患者的血糖以及血漿滲透壓等較常規(guī)水平顯著升高。尿酮體檢查則大多呈陰性［4-5］。隨著病情的發(fā)展，患者易在極短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)病情嚴(yán)重惡化，出現(xiàn)各種嚴(yán)重的臨床癥狀，如休克、癲癇、呼吸心跳驟停甚至死亡等。其中，呼吸心跳驟停是一種較為兇險(xiǎn)的情況。糖尿病高滲昏迷患者出現(xiàn)呼吸心跳驟?？赡芘c以下因素有關(guān)：（1）血鉀下降：糖尿病高滲昏迷患者可因體內(nèi)鉀的攝入減少或丟失過多等多種因素使體內(nèi)血鉀減少，經(jīng)輸液及胰島素治療后血鉀下降更為明顯，導(dǎo)致心肌應(yīng)激性減低，出現(xiàn)各種心律失常和傳導(dǎo)阻滯，輕癥者有竇性心動(dòng)過速，房性或室性期前收縮，房室傳導(dǎo)阻滯；重癥者發(fā)生陣發(fā)性房性或室性心動(dòng)過速，甚至心室纖顫，最終導(dǎo)致死亡。（2）急性呼吸窘迫綜合征：在急性嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)下，加之機(jī)體極度脫水，可致心輸出量降低，同時(shí)也造成肺血流量減少。由于肺血容量的減少和不斷接受體循環(huán)而來的微型栓子，可堵塞肺血管床，阻礙氣體交換。被破壞的血細(xì)胞和組織分解產(chǎn)物引起的支氣管和肺小血管收縮，可使毛細(xì)血管通透性增加，引起肺間質(zhì)充血、水腫，使呼吸阻力加大。因而在持久性休克的基礎(chǔ)上加上其他因素，如大量輸液等，即可出現(xiàn)急性呼吸窘迫，呼吸肌疲勞導(dǎo)致通氣不足、二氧化碳潴留，產(chǎn)生混和性酸中毒，心臟停搏。（3）血糖下降過快：血糖下降過快，腦脊液血糖仍較高，為保持滲透壓平衡，大量液體進(jìn)入腦脊液致間質(zhì)性腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高，可能導(dǎo)致生命中樞受壓，并使心肌能量供應(yīng)銳減，即出現(xiàn)呼吸心跳驟停。（4）合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、嚴(yán)重肺部疾病等：加之糖尿病高滲狀態(tài)，使原有基礎(chǔ)疾病惡化，導(dǎo)致呼吸心跳驟停。

高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者病情危重，并發(fā)癥多，病死率高，臨床要注意做好及時(shí)的搶救工作。李美蘭等［6］報(bào)道，對(duì)高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者實(shí)施有效的搶救和護(hù)理可以獲得良好的效果。另外，對(duì)于出現(xiàn)心電異常的患者，還要注意實(shí)施必要的搶救措施。郭蕊等［7］在治療1例高齡糖尿病高滲性昏迷患者時(shí)，心電監(jiān)護(hù)示“直線”，隨即給予胸外心臟按壓，行氣管切開，予以呼吸機(jī)輔助呼吸，并給予補(bǔ)液、胰島素及綜合治療，待心率上升至35次／min后，給予阿托品和多巴胺靜脈推注治療，患者呼吸心跳恢復(fù)。黃雪梅等在治療高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者時(shí)總結(jié)，昏迷患者清醒時(shí)間最短32min，最長達(dá)26h，平均6～8h。本例患者入院后立即給予補(bǔ)液、胰島素及綜合治療。治療過程中，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸、心跳驟停時(shí)，立即給予胸外心臟按壓，同時(shí)靜推可拉明、洛貝林、付腎素，以保證患者建立有效呼吸及心臟泵血，保證大腦及自主循環(huán)氧供應(yīng)［8］。另外，要予以小劑量胰島素持續(xù)靜滴、抗感染、營養(yǎng)心肌、維持電解質(zhì)平衡及大量補(bǔ)液等對(duì)癥治療。在補(bǔ)液過程中，要注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者血鉀、血糖水平，并根據(jù)不同患者的實(shí)際情況，合理調(diào)整補(bǔ)液方案。在患者脫離危險(xiǎn)，恢復(fù)意識(shí)后，應(yīng)積極治療糖尿病，調(diào)節(jié)飲食，合理使用胰島素，使體內(nèi)代謝正常，避免糖尿病性昏迷的再度發(fā)生［8］。經(jīng)20h的搶救，患者意識(shí)恢復(fù)，血生化指標(biāo)與血漿滲透壓均平穩(wěn)下降，10d后血糖控制平穩(wěn)出院，搶救成功。

綜上所述，對(duì)糖尿病高滲昏迷并呼吸心跳驟?；颊邔?shí)施及時(shí)的心肺復(fù)蘇和補(bǔ)液以及胰島素治療可獲得良好的救治效果。

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