鄧偉華 楊 勇 潘小平 李 澤 周 進(jìn) 黃 翚廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣州 510180

Rt-PA靜脈溶栓治療的不良反應(yīng)分析

鄧偉華 楊 勇 潘小平 李 澤 周 進(jìn) 黃 翚
廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣州 510180

目的 分析重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療超急性期腦梗死的不良反應(yīng)。方法 回顧性分析超急性期腦梗死患者96例，分別按照不同的時(shí)間窗和TOAST分型進(jìn)行分組，均予rt-PA 0.9mg／kg靜脈溶栓治療，比較2組溶栓后出血、腦疝、死亡等不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果（1）按照時(shí)間窗進(jìn)行分組，3～4.5h溶栓組較3h溶栓出血事件發(fā)生率稍高，但各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（2）按照TOAST分型進(jìn)行分組，心源性腦梗死溶栓組溶栓后癥狀性腦出血、非癥狀性腦出血發(fā)生率、病死率稍高于大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死溶栓組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），皮膚黏膜出血發(fā)生率、腦疝發(fā)生率高于大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 3～4.5h時(shí)間窗溶栓較3h內(nèi)靜脈溶栓出血不良反應(yīng)有增加趨勢(shì)，但本研究樣本中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于心源性腦梗死，溶栓后皮膚黏膜出血和腦疝的發(fā)生率較大、動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的患者，盡早給予靜脈溶栓治療的同時(shí)，應(yīng)參考不同的腦梗死分型和病情判斷預(yù)后。

重組組織型纖溶酶原激活劑；靜脈溶栓；不良反應(yīng)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007-08—2014-01收治的超急性期腦梗死患者，均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，共96例患者進(jìn)行溶栓治療并完成90d隨訪。96例患者按照時(shí)間窗進(jìn)行分組：3h溶栓組47例，3～4.5h溶栓組36例，4.5～9h溶栓組13例；按照TOAST分型分組，大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死55例，心源性腦梗死組33例，腔隙性腦梗死組8例。3h與3～4.5h組均在指南推薦的靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)；4.5～9h組雖超出常規(guī)時(shí)間窗，但經(jīng)CT灌注評(píng)估存在缺血半暗帶區(qū)。各組患者臨床資料的年齡、性別比例、初始神經(jīng)功能缺損、NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～80歲；NIHSS評(píng)分4～25分；卒中持續(xù)時(shí)間至少30min；在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)；腦CT排除出血及大面積腦梗死征象；患者家屬知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷或嚴(yán)重的卒中癥狀（NIHSS＞25）；3月內(nèi)有卒中史或既往卒中遺留明顯后遺癥（mRS＞2）；目前或既往6個(gè)月內(nèi)有顯著出血性疾病；已知有顱內(nèi)出血病史或懷疑顱內(nèi)出血；嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史；嚴(yán)重肝腎功能不全；妊娠期或哺乳期者；血小板數(shù)低于正常或凝血功能異常者；血糖＞22.2mmol／L或＜2.7mmol／L；積極降壓治療后高血壓仍未控制；因各種原因拒絕溶栓治療。

1.2 治療方法 所有病例均予rt-PA總量0.9mg／kg，總量的10％靜脈推注5min，其余的90％加入生理鹽水100mL靜滴，輸液泵控速1h滴完。

1.3 評(píng)定方法 分別觀察治療前和治療后24h、第7天、第90天的NIHSS評(píng)分，第7天、第90天的mRS評(píng)分。治療前、治療后24h查頭顱CT、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、心電圖。本研究重點(diǎn)為不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 按時(shí)間窗分組的不良反應(yīng)比較 3h溶栓組癥狀性腦出血1例，非癥狀性腦出血3例，皮膚黏膜出血4例，進(jìn)展為腦疝4例，死亡3例，再梗死1例；3～4.5h溶栓組癥狀性腦出血3例，非癥狀性腦出血3例，皮膚黏膜出血4例，進(jìn)展為腦疝1例，死亡1例；4.5～9h溶栓組癥狀性腦出血1例，非癥狀性腦出血1例，皮膚黏膜出血1例，進(jìn)展為腦疝1例，死亡1例。各組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 按TOAST分型分組的不良反應(yīng)比較 大動(dòng)脈梗死溶栓組出現(xiàn)癥狀性腦出血1例，非癥狀性腦出血3例，皮膚黏膜出血3例，腦疝1例，再梗死1例，死亡1例；心源性腦梗死溶栓組（33例）癥狀性腦出血1例，非癥狀性腦出血3例，皮膚黏膜出血5例，腦疝4例，死亡3例；腔隙性梗死患者共8例，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。動(dòng)脈梗死溶栓組與心源性梗死溶栓組比較，癥狀性腦出血、非癥狀性腦出血發(fā)生率、再梗死發(fā)生率、病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。心源性溶栓組的皮膚黏膜出血發(fā)生率和腦疝發(fā)生率較大動(dòng)脈硬化性腦梗死溶栓組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

靜脈溶栓治療是急性缺血性腦卒中治療的有效的治療手段，Rt-PA是目前被證實(shí)的治療超早期缺血性卒中最有效的藥物［1-3］，本研究單位已建立了成熟的時(shí)間窗內(nèi)rt-PA靜脈溶栓綠色通道［4］，還開(kāi)展了4.5～9h多模式CT指導(dǎo)下擴(kuò)大時(shí)間窗靜脈溶栓治療，取得較好的臨床效果。本研究發(fā)現(xiàn)針對(duì)不同的溶栓時(shí)間窗，3～4.5h溶栓組病例的出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率稍高于3h溶栓組，但統(tǒng)計(jì)分析提示各組間的出血轉(zhuǎn)化、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率均無(wú)顯著差異。4.5h時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓在取得良好臨床療效的同時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重不良反應(yīng)也在可接受范圍內(nèi)，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道近似。但需注意，擴(kuò)大時(shí)間窗的靜脈溶栓病例數(shù)較少，其安全性尚需更多的臨床循證依據(jù)。另外，在擴(kuò)大時(shí)間窗的靜脈溶栓中，出現(xiàn)1例在靜脈溶栓過(guò)程中過(guò)敏性休克的病例，經(jīng)激素、腎上腺素等藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)，我單位已有文章報(bào)道［5］。

本文發(fā)現(xiàn)，大動(dòng)脈梗死溶栓組與心源性梗死溶栓組比較，癥狀性腦出血、非癥狀性腦出血發(fā)生率、再梗死發(fā)生率、病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。心源性溶栓組的皮膚黏膜出血發(fā)生率和腦疝發(fā)生率較大動(dòng)脈硬化性腦梗死溶栓組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腔隙性梗死患者病例數(shù)較少，癥狀較輕，未出現(xiàn)出血及嚴(yán)重不良反應(yīng)，但是該部分病例因溶栓前NIHSS評(píng)分較低，療效評(píng)估尚需大樣本進(jìn)一步評(píng)價(jià)。心源性腦梗死溶栓后出血的病例癥狀更重，預(yù)后更差，其中1例為致命性腦出血；心源性腦梗死患者溶栓后出現(xiàn)腦疝的發(fā)生率較高，提示部分患者靜脈溶栓未能阻止病情的進(jìn)展。另外，心源性腦梗死溶栓后皮膚黏膜的出血發(fā)生率較高，提示要避免溶栓前后的有創(chuàng)操作治療和觀察護(hù)理。所有的溶栓病例均未出現(xiàn)消化道出血，與常規(guī)在溶栓前后用質(zhì)子泵抑制劑相關(guān)，有消化道出血病史和危險(xiǎn)因素的患者需尤其重視。

綜上所述，為更好的指導(dǎo)靜脈溶栓治療和判斷預(yù)后，需關(guān)注靜脈溶栓的不良反應(yīng)，3～4.5h時(shí)間窗溶栓較3h內(nèi)靜脈溶栓出血不良反應(yīng)有增加趨勢(shì)，但本樣本中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于心源性腦梗死，溶栓后皮膚黏膜出血和腦疝的發(fā)生率較大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死相對(duì)較高。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2010，2（4）：50-57；59.

［2］Wahlgren N，Ahmed N，Dávalos A，et al.Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study（SITS-MOST）：an observational study［J］.Lancet，2007，369（9 558）：275-282.

［3］European Stroke Organisation（ESO）Executive Committee. ESO Writing Committee Guidelines formanagement of ischaemic stroke ischaemic attack 2008［J］.CerebrovascularDis，2008，25（5）：457-507.

［4］楊勇，許淼，潘小平，等.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的療效安全性與分層研究［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（12）：4-6.

［5］陳浩博.重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑致過(guò)敏性休克1例［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（5）：671.

（收稿2014-07-24）

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1673-5110（2015）14-0054-02