王躍輝

河南寶豐縣人民醫(yī)院神經外科 寶豐 467400

標準外傷大骨瓣手術治療重型顱腦損傷體會

王躍輝

河南寶豐縣人民醫(yī)院神經外科 寶豐 467400

重型顱腦損傷；標準外傷大骨瓣；手術治療

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是指GCS≤8分，傷后昏迷＞6h，或在傷后24h內意識惡化再次昏迷6h以上者［1］。因外傷機制的復雜性而傷情不一，可表現(xiàn)為廣泛性的腦挫裂傷、顱內血腫、彌漫性軸索損傷、腦干損傷等，對并發(fā)腦腫脹、腦水腫的重型顱腦損傷患者，惡性高顱壓是導致腦疝形成影響病人預后的關鍵因素，因其病情重、變化快、死殘率高等特點受到臨床神經外科醫(yī)生的重視，救治目的是防治原發(fā)性損傷后的繼發(fā)性傷害，繼發(fā)性損傷的典型情況是由創(chuàng)傷性腦水腫和顱內血腫導致的占位效應［1］。在標準外傷大骨瓣（STC）引入前顳肌下去骨瓣減壓術被廣泛用于臨床救治重癥顱腦損傷病人，因沒有具體的手術規(guī)范要求，各個地區(qū)、醫(yī)院技術水平的差異而對手術的標準掌握不一，臨床效果存在明顯差異，整體效果并不滿意。STC自1998年江基堯教授由國外介紹引入國內后，因其規(guī)范了手術標準要求，相比傳統(tǒng)骨瓣開顱具有術野顯露良好、減壓充分等優(yōu)勢，被大多數(shù)醫(yī)生學者接受并在臨床廣泛開展，雖然總體療效存在爭議，但目前仍是治療重型顱腦損傷最有效的手術方法。本文收集2008-01—2013-12我院61例重型顱腦損傷手術病例，現(xiàn)將手術效果及體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組61例重型顱腦損傷患者，男43例，女18例；年齡23～78歲；受傷原因：撞擊傷21例，摔傷22例，墜落傷12例，其他6例。頭部主要受傷部位：枕部46例，顳頂部8例，多發(fā)部位7例。腦挫裂傷情況：雙額葉16例，一側額顳葉為主45例；合并顱底骨折29例，顱骨骨折并硬膜外血腫6例，所有腦挫裂傷診斷均經CT證實。就診時均有不同程度意識障礙，雙側瞳孔散大11例，單側瞳孔散大21例，瞳孔變小9例；GCS評分：3～5分34例，6～8分27例。手術距受傷時間：＜3h39例，3～6h12例，＞6～12h6例，＞12～24h4例。

1.2 手術方法 本組患者入院后手術方法均采用標準外傷大骨瓣減壓術。對于一側嚴重挫裂傷病變?yōu)橹鞯碾y治性高顱壓患者，采用單側額顳頂大骨瓣開顱術48例，切口起自顴弓上緣-耳屏前1～1.5cm發(fā)跡內繞過耳廓向上繞過頂結節(jié)后向前平行中線2cm至前額發(fā)際，形成大“？”號皮瓣；前發(fā)際較高的額部切口可出發(fā)跡下延1～3cm，保證額骨顴突能夠顯露，盡量保護顳淺動脈，如果影響下緣暴露可以結扎后切斷。骨窗前緣達前顱底，向下平顴弓上緣，向上距離中線3 ～4cm，骨窗后緣、上緣距皮緣保持1.5～2cm距離，避免上引流靜脈受壓影響回流，防止切口腦脊液漏，骨瓣大小為10 cm×12cm～15cm×15cm；顱內血腫及額、顳葉局部碎爛失活的腦組織均予手術清除，硬膜行擴大減張縫合。對于雙側額顳腦挫裂傷或彌漫性腦水腫、腦腫脹，無明顯中線移位的頑固性高顱壓病人行雙側冠切大骨瓣開顱術13例。術后均在ICU病房監(jiān)護治療：積極腦細胞保護、止酸、預防感染、脫水控制顱內壓預防腦水腫、對癥營養(yǎng)支持等處理，煩躁、發(fā)熱患者給予亞低溫治療，根據呼吸情況及血氣分析結果決定是否予機械通氣；根據意識恢復情況、氣道及氧合情況盡早撤呼吸機或氣管切開，所有患者留置中心靜脈導管，監(jiān)測中心靜脈壓，指導液體量，維持血流動力學穩(wěn)定；及時進行血氣分析，保持正常的水電解質及酸堿平衡，積極預防和治療并發(fā)癥，由營養(yǎng)師參與評估患者營養(yǎng)狀況及需求，指導膳食結構，盡早實施胃腸內營養(yǎng)。

2 結果

61例手術患者術中急性腦膨出18例，遲發(fā)性顱內血腫21例，再次手術6例。并發(fā)術后切口腦脊液漏1例，皮下、硬膜下積液15例，外傷性癲癇9例，顱內感染2例；術后早期死亡12例，其中6例死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭，1例死于消化道出血，2例死于肺部感染，3例死于多臟器衰竭。49例術后隨訪3～6個月，按GOS標準評定：恢復良好23例，輕殘5例，重殘12例，植物生存7例，死亡2例，1例死于肺部感染，另1例死于多臟器衰竭。

3 討論

急重型顱腦損傷患者的病情急，發(fā)展快，傷情重，尤其特急性病例病死率高達50％～80％［1］。因原發(fā)損傷較重，總體預后差。本組死亡14例，病死率達23％。本組統(tǒng)計的數(shù)據為大骨瓣手術后死亡病例，特重型非手術死亡病例未統(tǒng)計在內，因此與專家統(tǒng)計數(shù)據存在差異。

重型顱腦損傷患者大多受傷機制復雜，常伴他部位損傷，病情容易互相掩蓋，除積極處理顱腦損傷外，還應特別注意并發(fā)癥的早期診斷和處理，并發(fā)癥有時是顱腦損傷患者的直接死亡原因，而神經外科醫(yī)師往往注重顱腦外傷的處理，容易忽視并發(fā)癥的問題。因此，要全面體檢、檢查，防止漏診。本組病例入院合并頸椎骨折3例，胸腰椎骨折6例，胸部肋骨骨折11例，脾臟破裂2例，四肢骨折9例。

術前準備過程中要注意生命體征變化，對于有呼吸與循環(huán)障礙的危重患者，應積極糾正處理，為平穩(wěn)開顱手術創(chuàng)造更好的條件。血壓低時應輸液擴容穩(wěn)定血壓正常，因早期低血氧、低血壓與高碳酸血癥將造成進一步的腦損害，使病死率倍增［2］。標準外傷大骨瓣手術切口長，皮瓣大，術中頭皮、骨緣及顱內止血要及時、徹底，復合性損傷患者部分術前有失血現(xiàn)象，對失血的耐受能力下降，所以術前備血及術中維持血壓尤為重要。

急性腦腫脹的發(fā)生原因較復雜，與受傷機制關系密切，嚴重的顱腦損傷致腦血管調節(jié)中樞受損，加之此類患者昏迷程度較深，會有舌后綴、誤吸等現(xiàn)象，因呼吸道不暢引起不同程度腦缺氧，使腦血管麻痹、擴張，此類病人行開顱手術時，因突然減壓使原已麻痹、擴張的血管過度灌注而極度擴張，加劇或誘發(fā)急性腦膨出［3］。因此，術中發(fā)現(xiàn)顱內壓較高、腦搏動差、極易發(fā)生腦膨出的病例，應在切開硬膜前30min采用常規(guī)方法降顱壓（快速靜滴20％甘露醇125～250mL，呼吸機過度換氣等），然后分次、逐步切開硬腦膜；對于硬腦膜下大量血腫者，應先行硬膜小切口，緩慢放出部分液態(tài)血腫，臨時降低顱內壓，以縮短腦組織受壓時間；對于無明顯腦挫裂傷，且術前有腦腫脹表現(xiàn)顱內壓較高，常規(guī)降顱壓方法不佳者，不要盲目切開硬腦膜，在排除顱內遲發(fā)血腫后可考慮行雙側減壓處理；如果有顳葉或額葉多處挫裂傷者，選擇性部分剪開硬腦膜清除腦挫裂傷及腦內血腫，如顳葉、額葉、巖骨嵴部等，先徹底清除顱內血腫及挫碎的腦組織，釋放出部分腦脊液，待腦壓稍降低后再進一步切開硬腦膜減壓，切忌毫無準備情況下快速剪開硬膜致顱壓降低過快引起急性腦膨出。術中急性腦膨出如處理不當可能是致命的，一旦出現(xiàn)急性腦膨出，應注意保護好膨出的腦組織，在最短時間內減張縫合硬腦膜，間斷縫合頭皮組織，同時分析和查明腦膨出的原因，必要時行急診顱腦CT復查，排除顱內遲發(fā)血腫。如膨出的腦組織過多已嵌頓無法關顱，可行膨出腦組織切除，這是最后的選擇，此類患者預后更差，病死率極高。我們常采用以側裂為中心，半徑為4～5cm扇形剪開硬腦膜，充分松解側裂靜脈血管，有利于靜脈回流，降低腦膨出風險，然后朝向額顳頂枕方向均直線剪開硬膜距離骨緣止，可及時控制活動性出血，也可對急性腦膨出進行預防控制。本組術中出現(xiàn)急性腦膨出7例，術后死亡4例。

標準外傷大骨瓣減壓術減壓效果是否滿意與骨窗是否夠大及下界是否達到顱底、血腫及失活腦組織清除是否徹底等有因素關。所以，術前要認真閱片，慎重選擇手術切口減壓類型；骨窗要足夠大、邊緣要到位，保證術后的充分減壓，骨窗前緣、下緣應達顱底水平，近巖骨嵴方向盡量咬至乳突，術中可以邊咬除顱骨邊用手指探摸顴弓及巖骨嵴位置，蝶骨嵴要盡量向下咬，在咬除蝶骨嵴時要注意保護腦膜中動脈，應首先用神經剝離子將硬腦膜剝離，清晰顯露硬腦膜中動脈后再咬除骨嵴，避免損傷血管造成不必要的出血；硬膜血管縫扎止血可靠，硬膜四周應懸吊固定防止硬膜外形成血腫，硬膜放射狀剪開達骨緣，硬膜充分減張縫合，以利于靜脈血回流，防止靜脈血管受壓影響回流而使顱內壓升高。我們常采用顳肌筋膜與硬腦膜減張縫合，因自體組織相容性較好，術后發(fā)生腦脊液漏少，效果很好，減壓也很充分；對于筋膜缺損較多的可以采用人工腱膜修補；減張縫合前腦表面用明膠海綿貼覆，特別是腦挫裂傷嚴重的，這樣即可以達到良好止血效果，又能預防腦組織與筋膜粘連而引起術后癲癇發(fā)生。術后留置硬膜外皮下引流管，距離切口3～4cm出皮，引流管置管2～3d拔除，既可減少感染機會，又可以引流血性腦脊液，減輕術后的腦血管痙攣，預防術后發(fā)生皮下、硬膜下積液、腦積水等，并有降低顱內壓作用。

標準外傷大骨瓣手術早期因大面積顱骨缺損減壓而出現(xiàn)腦膨出造成腦移位、變形、扭曲、腦組織嵌頓、顱內感染、腦脊液漏、再出血（形成遲發(fā)性血腫）及局部腦水腫加重等，后期可有腦軟化、萎縮、腦穿通畸形、腦積水、癲癇及顱骨缺損綜合征等并發(fā)癥，并發(fā)癥的存在對病人病情恢復勢必會有影響。但研究表明，STC治療重型顱腦損傷伴難治性顱內高壓合并廣泛性腦挫裂傷有效，在病死率、有效生存率及存活率方面療效優(yōu)于有限骨瓣開顱去骨瓣減壓術，術后并發(fā)癥如急性腦膨出、術后外傷性癲癇、切口腦脊液漏和顱內感染兩者比較無明顯差異［4］。隨著此項技術的不斷推廣應用，其治療優(yōu)勢被大多數(shù)醫(yī)生學者認可，同時術后各種發(fā)癥也被充分認識，有更多相關并發(fā)癥的預防和處理經驗報道，效果滿意。我們認為標準外傷大骨瓣是治療重型顱腦損傷的一種特定手術方法，病人預后往往與傷情嚴重程度、手術時機的選擇、術前有無腦疝形成及腦疝時間長短，病人年齡、體質差異，病情進展緩急等諸多因素有關；術前、術中和術后各項處理方法是否恰當對病死率和傷殘率也至關重要。

總之，標準外傷大骨瓣具有術野顯露良好、術中止血可靠、術后減壓充分，給患者進一步綜合治療創(chuàng)造了良好的條件，目前仍然是治療重型顱腦損傷最有效的手術方法。

［1］ 王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：380-439.

［2］ 易聲禹.重型顱腦損傷救治幾個關鍵問題的處理［J］.中華神經外科雜志，1999，15（1）：3.

［3］ 王國良.重型、特重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的原因分析及對策［J］.中國微侵襲神經外科外科雜志，2013，18（7）：331-333.

［4］ 莫貽敏，秦坤明，楊朝華.大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的系統(tǒng)評價［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2009，9（9）：985-993.

（收稿2014-06-30）

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1673-5110（2015）07-0116-02