王爽，楊弋，羅祺，陳儇，邢英琦

1 病例介紹

患者，男，56歲，因“言語笨拙1個月”于2014年4月3日就診于吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)言語笨拙、吐字不清，無聽理解障礙，無頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，無肢體活動不靈，于當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院診治，給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療后略好轉(zhuǎn)，遺留口齒不清。因在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院期間，發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄，為求進一步診療到我院就診。

既往史：“腦梗死”病史1年，表現(xiàn)為右側(cè)肢體活動欠靈活，經(jīng)治療未遺留明顯后遺癥。否認高血壓、糖尿病及心臟病病史，否認肝炎、結(jié)核及自身免疫病病史，吸煙史35年，每天20～30支，已戒1年；否認飲酒史。

入院查體：左上肢血壓120/58 mmHg，右上肢血壓126/60 mmHg。心律齊，心肺腹查體正常。左側(cè)頸內(nèi)動脈（left internal carotid artery，LICA）起始處可聞及明顯收縮期雜音。神清，構(gòu)音障礙，聽理解正常，腦神經(jīng)查體未見明顯異常，四肢肌力5級、肌張力正常，雙側(cè)腱反射對稱引出，共濟運動查體正常，深淺感覺未見異常，無病理征，無頸項強直，Kernig征陰性。

實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)正常，凝血常規(guī)正常，肝功能、血脂、血糖、同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12正常。

影像學(xué)檢查：

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）（2014-04-05）：LICA發(fā)出眼動脈之前重度狹窄（頸外動脈→頸內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)開放，但前、后交通支未開放），且試驗性壓迫左側(cè)頸總動脈20 s，左側(cè)大腦中動脈（left middle cerebral artery，LMCA）血流速度下降至原流速的81%（峰值流速由68 cm/s下降為55 cm/s）（圖1A）。

頸部動脈超聲：雙側(cè)頸部動脈斑塊形成（多發(fā)、等回聲斑塊），LICA起始處狹窄（70%～99%）（圖1C、D）。

數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）（2014-4-14）：LICA起始處狹窄（70%～99%）（圖1E）。

顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（1.5 T）（2014-04-09）：左側(cè)顳頂島葉多發(fā)異常信號，考慮亞急性梗死可能性大；腦內(nèi)多發(fā)腔隙性梗死、缺血灶及軟化灶（圖1G）。

臨床診斷：亞急性腦梗死

定位診斷：左側(cè)頸內(nèi)動脈

定性診斷：缺血性腦血管病

病因分型：大動脈粥樣硬化性

發(fā)病機制：動脈-動脈栓塞

綜合患者的病情及輔助檢查結(jié)果（LICA起始處重度狹窄且出現(xiàn)狹窄血管相應(yīng)供血區(qū)缺血性卒中梗死），神經(jīng)外科決定針對狹窄的LICA行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）治療，患者常規(guī)TCD和試驗性壓頸后LMCA血流速度可保持在原流速的81%，考慮術(shù)中暫不需要行轉(zhuǎn)流術(shù)。術(shù)前一直服用“阿司匹林100 mg，每日1次口服；氫氯吡格雷片75 mg，每日1次口服，術(shù)前3天停用；阿托伐他汀鈣20 mg，每日1次口服”及其他營養(yǎng)腦神經(jīng)及清除自由基藥物，患者病情平穩(wěn)。

患者于4月16日行LICA CEA，TCD全程監(jiān)測LMCA血流情況，做到動態(tài)性、實時性監(jiān)測。術(shù)中監(jiān)測情況如下：麻醉10 min后，LMCA的收縮期峰值流速為54 cm/s，搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）0.67（圖2A），由手術(shù)區(qū)皮膚逐層切開，暴露血管區(qū)，并逐步結(jié)扎面靜脈、甲狀腺上動脈，用肝素4000 U加入滴壺，適當(dāng)提升血壓并試驗性完全夾閉左側(cè)頸總動脈后，LMCA收縮期峰值流速下降至40 cm/s，下降了26%，試驗性完全夾閉LICA，收縮期峰值流速下降至38 cm/s，下降了29%。因此，評估術(shù)中夾閉頸總動脈后，LMCA血流供血良好，暫不需要行轉(zhuǎn)流術(shù)，剝脫術(shù)進行順利，剝除約3.5 cm×0.6 cm大小的斑塊，斑塊剝離干凈，未見斑塊殘余，遂進行血管縫合?？p合完畢，開放血管，LMCA的收縮期峰值流速為50 cm/s，PI為0.55（圖2B），開放后血流速度未見明顯上升，且呈現(xiàn)低搏動血流信號改變，考慮原因可能是有殘余斑塊或較大栓子脫落，造成LICA發(fā)出LMCA之前的血管狹窄或閉塞；急性血栓形成，造成血管再次狹窄；縫合血管時，導(dǎo)致血管狹窄。因此，采用TCD微型探頭（16 MHz）直接在血管表面，探測LICA剝脫切口附近血流情況，發(fā)現(xiàn)剝脫處近端血流呈現(xiàn)相對低流速高阻力血流信號改變（圖2C）；在剝脫處，血流速度異常增快，可見渦流、湍流，聲頻粗糙（圖2D）；剝脫處遠端血流呈相對低流速低搏動血流信號改變（圖2E）。以上改變符合血管重度狹窄的表現(xiàn)。故將血管二次切開，發(fā)現(xiàn)剝脫處有新鮮血栓形成（圖2F），將新鮮血栓取出，用肝素水沖洗血管，重新縫合血管，血流再通后LMCA峰值流速恢復(fù)為95 cm/s，PI為0.94，頻譜形態(tài)正常（圖2G）。術(shù)后4 h復(fù)查TCD，LMCA、左側(cè)大腦前動脈（left anterior cerebral artery，LACA）、左側(cè)大腦后動脈（left posterior cerebral artery，LPCA）血流速度及頻譜形態(tài)均正常，未見過度灌注表現(xiàn)?；颊咭庾R清晰，無頭痛、煩躁等癥狀，查體正常。術(shù)后給予“低分子肝素5000 U，皮下注射2次；阿司匹林100 mg，每日1次口服；氫氯吡格雷片75 mg，每日1次口服”。

圖1 CEA術(shù)前TCD、頸動脈超聲、DSA、頭MRI等輔助檢查資料注：圖A、B分別為TCD探及的LMCA、RMCA的血流信號；圖C、D為頸動脈超聲探及LICA狹窄；圖E：DSA證實LICA起始處重度狹窄；圖F：DSA示RICA未見狹窄；圖G：顱腦MRI示左側(cè)大腦半球多發(fā)梗死灶。TCD：經(jīng)顱多普勒超聲；LMCA：左側(cè)大腦中動脈；RMCA：右側(cè)大腦中動脈；LICA：左側(cè)頸內(nèi)動脈；DSA：數(shù)字減影血管造影；RICA：右側(cè)頸內(nèi)動脈；MRI：磁共振成像；CEA：頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)

術(shù)后14 d復(fù)查TCD：LMCA收縮期峰值流速為80 cm/s，頻譜形態(tài)正常（圖3A）；頸動脈超聲：LICA管腔通暢，血流速度及頻譜形態(tài)正常（圖3C、D）。考慮CEA成功，LMCA供血區(qū)血流量較前增加，且手術(shù)處管腔通暢、無局部斑塊形成、無再狹窄發(fā)生。

2 討論

CEA是中、重度頸動脈粥樣硬化性窄（＞50%）的首選治療措施，其安全性和有效性已被歐美多個國家的大樣本、多中心、隨機對照試驗證實[1-4]。CEA的成功率取決于充分的術(shù)前評估、嚴密的術(shù)中監(jiān)測和即時的術(shù)后觀察。目前，已有多種監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用于CEA的術(shù)中監(jiān)測中，如TCD、頸動脈殘端壓力（carotid stump pressure，CSP）、近紅外光譜（nearinfrared spectroscopy，NIRS）、體感誘發(fā)電位（somatiosensory evoked potential，SEP）等。TCD與其他監(jiān)測手段相比，因其無創(chuàng)性、操作簡單、可重復(fù)性、動態(tài)性等特點，已被廣泛應(yīng)用于CEA圍術(shù)期的腦血流狀態(tài)評價。

TCD在CEA術(shù)中可用于明確是否存在低灌注、指導(dǎo)轉(zhuǎn)流術(shù)的應(yīng)用[5]：通常在麻醉后5～10 min，腦血流速度基本穩(wěn)定，此時可通過將TCD監(jiān)測到的同側(cè)MCA的血流速度作為基礎(chǔ)值。當(dāng)夾閉頸總動脈時，同側(cè)MCA血流速度會下降。若下降程度過多，術(shù)中較長時間夾閉頸總動脈，可能會造成同側(cè)大腦半球灌注不足，進而形成缺血性卒中發(fā)生腦梗死。此時需要行術(shù)中轉(zhuǎn)流來保證患側(cè)腦組織的灌注。但是什么情況下提示有灌注不足的風(fēng)險呢？文獻報道夾閉頸總動脈后，TCD提示大腦中動脈MCA平均血流速度（MCA Vm）高于基礎(chǔ)水平的50%，則發(fā)生低灌注的風(fēng)險較小，不需要行術(shù)中轉(zhuǎn)流術(shù)；若MCA Vm低于基礎(chǔ)流速的50%，則提示MCA供血區(qū)代償能力不足，若長時間處于這種低流速情況，易造成腦缺血的發(fā)生，此時應(yīng)考慮行術(shù)中轉(zhuǎn)流術(shù)[6-7]。在本病例中，試驗性夾閉LICA后，收縮期峰值流速下降29%，故未采取術(shù)中轉(zhuǎn)流術(shù)。但是術(shù)中轉(zhuǎn)流術(shù)屬于有創(chuàng)操作，存在內(nèi)膜損傷、斑塊脫落、動脈夾層或血栓形成等風(fēng)險。TCD監(jiān)測還可以對分流管的效果起到即刻反饋的作用，當(dāng)同側(cè)MCA Vm流速降低或消失時，提示轉(zhuǎn)流術(shù)失敗。TCD還可以監(jiān)測CEA術(shù)中的微栓子信號，研究表明，栓子的脫落是CEA圍術(shù)期卒中梗死最常見的原因[8]。微栓子的出現(xiàn)可貫穿于整個CEA操作過程中，如切開頸動脈、夾閉頸總動脈、縫合頸總動脈后恢復(fù)血流等過程中，TCD可以做到即時、敏感、動態(tài)地監(jiān)測這些栓子，同時根據(jù)栓子信號的不同，大體上判斷栓子的性質(zhì)。微栓子的出現(xiàn)給術(shù)者以提示，如要動作輕柔、加強抗血小板藥物的應(yīng)用、應(yīng)用肝素等。另外，彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasound）判斷斑塊剝離情況，CEA術(shù)中監(jiān)測到血流異常變化多見于內(nèi)膜瓣、殘余斑塊、縫合不當(dāng)造成的管腔狹窄等引起血流動力學(xué)紊亂的原因。本病例中發(fā)現(xiàn)縫合LICA、開通血管后，LMCA的血流速度未增加，反而呈現(xiàn)低流速低搏動血流信號改變，考慮仍存在管腔不通暢的情況，故使用TCD微型探頭（16 MHz）探查血管，發(fā)現(xiàn)縫合處可見血流速度增快、少許渦流、聲頻粗糙等血管狹窄的改變，病變近端血管呈低流速高阻力、遠端呈相對低流速低搏動血流信號改變等特征。TCD可以及時發(fā)現(xiàn)這些異常，為及時糾正、提高手術(shù)成功率奠定了基礎(chǔ)。

圖3 CEA術(shù)后14 d TCD、頸動脈超聲影像檢查注：圖A、B：TCD探及LMCA、RMCA血流速度及頻譜形態(tài)均正常；圖C：頸部動脈超聲：左側(cè)頸總動脈遠段至LICA前壁可探及點狀強回聲（切除術(shù)針跡，箭頭所指）；圖D：LICA近端血流速度及頻譜形態(tài)均正常。CEA：頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)；TCD：經(jīng)顱多普勒超聲；LMCA：左側(cè)大腦中動脈；RMCA：右側(cè)大腦中動脈；LICA：左側(cè)頸內(nèi)動脈

CEA術(shù)中血流動力學(xué)異常的常見原因很多，而急性血栓形成較少見。本病例給予充分抗凝、肝素沖洗后，排除有殘余斑塊和縫合不當(dāng)，仍在術(shù)后縫合頸動脈過程中即刻形成較大的新鮮血栓，考慮可能與術(shù)中使用動脈瘤夾夾閉頸外動脈分支-甲狀腺上動脈時，阻斷不完全（動脈瘤夾的力度不夠），導(dǎo)致頸外動脈的分支血管極微量滲血，血液瘀滯有關(guān)。當(dāng)二次切開血管，清除血栓，并重新徹底阻斷血流，給予肝素抗凝后未再見新鮮血栓形成，術(shù)后14 d頸動脈超聲顯示患側(cè)頸動脈管壁通暢，TCD示顱內(nèi)血管血流速度及頻譜形態(tài)正常。

TCD應(yīng)用于CEA圍術(shù)期的評估和監(jiān)測，可以客觀地、實時地、動態(tài)地觀察血流動力學(xué)的變化，并且可以及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中異常，有效地降低了圍術(shù)期風(fēng)險和并發(fā)癥，為CEA的成功保駕護航。

1 Halliday A, Mansfield A, Marro J, et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms:randomised controlled trial[J]. Lancet,2004, 363:1491-1502.

2 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis[J]. N Engl J Med, 1991,325:445-453.

3 Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease:executive summary:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology,Society of NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery.Developed in collaboration with the American Academy of Neurology and Society of Cardiovascular Computed Tomography[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2013, 81:E76-E123.

4 Hobson RW 2nd, Mackey WC, Ascher E, et al.Management of atherosclerotic carotid artery disease:clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery[J]. J Vasc Surg, 2008, 48:480-486.

5 劉玉梅, 華揚. 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中經(jīng)顱多譜勒超聲對分流管放置的指導(dǎo)意義[C]. 全國顱腦及頸動脈超聲學(xué)術(shù)會議, 2007.

6 華楊, 凌晨. 雙功能、經(jīng)顱多普勒超聲對頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的監(jiān)測[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2000, 16:155-157.

7 鄭宇, 華揚, 凌鋒, 等. 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后顱內(nèi)外血流動力學(xué)變化的研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2004, 20:1872-1874.

8 Georgiadis D, Siebler M. Detection of microembolic signals with transcranial Doppler ultrasound[J]. Front Neurol Neurosci, 2006, 21:194-205.

專家點評

頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）的目的是消除神經(jīng)癥狀的同時預(yù)防卒中發(fā)生。有癥狀或無癥狀頸動脈病變的自然演變過程有其共同之處，在于將來有可能發(fā)展為缺血性卒中，因此，CEA本身既是一種預(yù)防性手術(shù)，也是治療性措施。CEA圍術(shù)期尤其是術(shù)中的并發(fā)癥主要有顱內(nèi)低灌注性腦缺血及過度灌注所致的顱內(nèi)出血。因此，如何及早發(fā)現(xiàn)術(shù)中可能發(fā)生的顱內(nèi)低灌注或過度灌注，已被神經(jīng)外科醫(yī)師及腦血管超聲醫(yī)師所關(guān)注。邢英琦主任團隊在CEA術(shù)中監(jiān)測的病例報道，運用經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）頭架全程監(jiān)測手術(shù)側(cè)大腦中動脈的腦血流動力學(xué)變化，同時術(shù)中應(yīng)用16 MHz微型探頭在手術(shù)野即刻監(jiān)測頸動脈血流動力學(xué)變化，因微型探頭直徑僅1.0 mm，操作靈活方便，術(shù)中實時、動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)頸動脈血流動力學(xué)異常，為手術(shù)成功保駕護航。

專家 惠品晶 副教授

單位

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院頸腦血管超聲室

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