李曉東

鄭州人民醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450000

上瞼解剖結(jié)構(gòu)及其在上瞼矯正術(shù)中的意義

李曉東

鄭州人民醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450000

目的 探討上瞼解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，并在其指導(dǎo)下對上瞼下垂進(jìn)行矯正。方法 隨機(jī)選取本院2013年11月—2015年3月期間收治的上瞼下垂患者66例，采用折疊或縮短上瞼提肌的方法對其進(jìn)行治療，術(shù)中對上瞼提肌肌瓣進(jìn)行精細(xì)解剖，視患者情況對Whitnall韌帶進(jìn)行切斷，并根據(jù)上瞼下垂程度折疊或縮短肌瓣。結(jié)果 本次研究中，66例上瞼下垂患者中，21例只眼行上瞼提肌折疊，58只眼行上瞼提肌縮短，61例患者術(shù)后均取得滿意的矯正結(jié)果。結(jié)論 熟練掌握上瞼解剖結(jié)構(gòu)，對上瞼提肌肌瓣進(jìn)行精細(xì)分離是保證上瞼下垂矯正成功的關(guān)鍵，在術(shù)中應(yīng)避免對血管、淚腺等結(jié)構(gòu)造成損傷，防止對矯正效果造成影響。

上瞼下垂；上瞼解剖結(jié)構(gòu)；上瞼矯正術(shù)

目前臨床發(fā)現(xiàn)的上瞼下垂多為先天性，部分則為腫瘤、炎癥或外傷引發(fā)[1]。對于此類患者，臨床矯治的目的主要在于促進(jìn)上瞼功能的恢復(fù)，并最大限度恢復(fù)重瞼線和瞼緣高度。當(dāng)前臨床普遍采用額肌瓣懸吊和上瞼提肌縮短兩種術(shù)式對上瞼下垂患者進(jìn)行治療，上瞼提肌縮短術(shù)由于符合生理狀態(tài)，不會造成上瞼運(yùn)動方向的改變，具有較佳的美容效果。近年來，有研究指出，上瞼下垂矯正的關(guān)鍵在于熟練掌握上瞼解剖結(jié)構(gòu)，對上瞼提肌肌瓣進(jìn)行精細(xì)分離[2]。本次研究為探討上瞼解剖結(jié)構(gòu)在上瞼矯正術(shù)中的應(yīng)用價值，隨機(jī)選取本院近年來收治的66例上瞼下垂患者，并對其實(shí)施上瞼提肌縮短或折疊治療，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院2013年11月—2015年3月期間收治的上瞼下垂患者66例，共計80只眼。其中包括14例雙側(cè)上瞼下垂，52例單側(cè)上瞼下垂?；颊吣挲g分布為9~47歲，平均年齡為26.1±3.7歲。其中53例為先天性上瞼下垂，13例為繼發(fā)性上瞼下垂。入院評估顯示，本次研究中共計包括28例輕度上瞼下垂，38例中度。所有患者術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性上瞼下垂、重癥肌無力。

1.2 方 法

根據(jù)手術(shù)方案將皮膚切開，將部分瞼板前眼輪匝肌去除，使瞼板上緣顯露。于眼輪匝肌之下，沿貼眶隔膜深面向上進(jìn)行約1cm的銳性分離。將眶隔膜和切口上緣向上牽開，若實(shí)施上瞼提肌折疊，則術(shù)中無需將內(nèi)外眥部腱膜剪開，在進(jìn)行腱膜固定式，將其于瞼板中上1/3分界處縫合，以維持其生理附著點(diǎn)。對于性上瞼提肌縮短著，在將腱膜及其內(nèi)外側(cè)腳切斷后，將腱膜夾住，在腱膜下層進(jìn)行適當(dāng)分離，并向下牽引腱膜，于眶隔膜深面繼續(xù)分離。確定所需縮短距離后，于瞼板上中1/3處對腱膜近端實(shí)施褥式縫合。縮短或折疊完成后，對上瞼高度進(jìn)行檢查，并打結(jié)固定。將多余腱膜取出，按照重瞼形成法對皮膚切口進(jìn)行縫合。

1.3 上瞼解剖結(jié)構(gòu)觀察

①上瞼提?。荷喜€提肌作為上瞼下垂矯正術(shù)中的重要結(jié)構(gòu)，由視神經(jīng)孔周圍腱環(huán)而起，順眶上壁向前延伸至眶緣，并呈扇形三開，部分穿過眼輪匝肌并在上瞼皮膚下停止，部分在于瞼板前停止。②Whitnall韌帶：Whitnall韌帶是一束致密的橫行結(jié)締組織，位于眼球赤道部正上方，其前緣下方為腱膜和上瞼提肌肌腹的移行部位，又被稱為節(jié)制韌帶。③Muller?。篗uller肌起于上瞼提肌深面肌纖維，走行于結(jié)膜和上瞼提肌之間，于瞼板上緣停止。當(dāng)若交感神經(jīng)興奮，則會造成Muller 肌收縮，使瞼裂開程度加大。④上瞼血管：眼瞼部位存在豐富的血流供應(yīng)，一方面來自于頸內(nèi)動脈眼動脈分支，另一方面來自于頸外動脈的眶下動脈、顳淺動脈、面動脈。上述動脈分支吻合構(gòu)成的動脈網(wǎng)供應(yīng)形成眼瞼淺部組織，其構(gòu)成的眼瞼動脈弓供應(yīng)則形成深部組織。一般上瞼主要包括周圍動脈弓和瞼緣動脈弓兩個動脈弓。⑤淚腺：淚腺主要位于眼眶前部外上方淚腺窩內(nèi)，包括瞼部淚腺和眶部淚腺，通過橋樣腺組織相連，于外上穹窿部結(jié)膜處開口。

2 結(jié) 果

本次研究中，21例只眼行上瞼提肌折疊，58只眼行上瞼提肌縮短，61例患者術(shù)后均取得滿意的矯正結(jié)果，其中2例患者的重瞼線未完全對稱，1例患者矯正程度過高，2例患者未得到充分矯正，經(jīng)進(jìn)一步針對性修復(fù)，所有患者均取得滿意的處理效果。

3 討 論

眼部美容作為美容手術(shù)的重要組成部分，對于上瞼下垂患者，不僅需改善患者的上瞼功能，同時應(yīng)保證術(shù)后眼部美觀[3]。因此，臨床醫(yī)師不僅需要掌握豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時應(yīng)熟練掌握眼瞼解剖結(jié)構(gòu)，以實(shí)現(xiàn)眼瞼美觀和功能俱佳。以往臨床主要通過尸體解剖以對上瞼的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，本次研究中，于上瞼下垂矯正術(shù)的手術(shù)過程中，對上瞼提肌肌瓣進(jìn)行精細(xì)解剖，并根據(jù)患者的上瞼下垂程度行上瞼提肌縮短或折疊治療，61例患者術(shù)后均取得滿意的矯正結(jié)果，其中2例患者的重瞼線未完全對稱，1例患者矯正程度過高，2例患者未得到充分矯正，經(jīng)進(jìn)一步針對性修復(fù)，所有患者均取得滿意的處理效果。

上瞼提肌作為上瞼下垂矯正術(shù)中的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)，在切除縮短上瞼提肌時，應(yīng)首先將眼輪匝肌切開，使眶隔暴露，并將其同上瞼提肌腱膜分離，之后將腱膜暴露，在確認(rèn)上瞼提肌后，再對上瞼提肌肌瓣繼續(xù)分離。在進(jìn)行縮短時，應(yīng)根據(jù)瞼緣上提高度和肌力情況確定折疊或縮短的高度。Whitnall韌帶作為上瞼提肌切除參照物，在手術(shù)過程中應(yīng)注意避免對其兩側(cè)附著部造成損傷。Anderson[4]等研究認(rèn)為，Whitnall韌帶并無節(jié)制作用，其對于眶部和眼瞼具有一定的上提作用，可作為上瞼提肌腱膜上緣的參考標(biāo)志。近年來，部分學(xué)者通過將瞼板上緣和Whitnall韌帶進(jìn)行縫合懸吊以對上瞼下垂進(jìn)行矯正，取得了良好的治療效果。本次研究認(rèn)為，在對上瞼下垂進(jìn)行校正時，無需將Whitnall韌帶切斷，對于嚴(yán)重上瞼下垂患者，應(yīng)對上瞼提肌進(jìn)行超量切除，并將Whitnall韌帶分離剪斷，注意避免對內(nèi)側(cè)滑車結(jié)構(gòu)造成損傷。隨著近年來臨床對于上瞼結(jié)構(gòu)認(rèn)識的逐漸深入，Muller肌在上瞼下垂矯正術(shù)中的應(yīng)用逐漸受到重視。Muller肌主要分布于瞼板和上瞼提肌深面之間，具有一定的提上瞼功能。李俊等研究指出，可根據(jù)Muller肌的這一功能實(shí)施經(jīng)結(jié)膜面瞼板-Muller肌切除術(shù)對上瞼下垂進(jìn)行校正。由于Muller肌厚度較小，無法同上瞼提肌完全分離，因此本次研究中所使用的上瞼提肌腱膜瓣主要為Muller肌和上瞼提肌腱膜所組成的一種復(fù)合組織瓣。此外，在手術(shù)過程中，進(jìn)行上瞼提肌肌瓣分離時應(yīng)注意避免對上瞼淚腺和血管等結(jié)構(gòu)造成損傷。由于上瞼血管損傷易造成血腫，從而對上瞼提肌肌瓣活動度造成影響，易引發(fā)術(shù)后粘連的產(chǎn)生，對上瞼下垂的矯正效果造成不利影響。

綜上所述，熟練掌握上瞼解剖結(jié)構(gòu)，對上瞼提肌肌瓣進(jìn)行精細(xì)分離是保證上瞼下垂矯正成功的關(guān)鍵，在術(shù)中應(yīng)避免對血管、淚腺等結(jié)構(gòu)造成損傷，防止對矯正效果造成影響。

[1] 唐建兵,程飚,李勤,等. 上瞼解剖結(jié)構(gòu)及其在 上瞼下垂矯正術(shù)中的意義[J]. 中國臨床解剖學(xué)雜志,2011,29(03)：350-352.

[2] 譚姣. 上瞼解剖結(jié)構(gòu)及其在上瞼下垂矯正術(shù)中的價值[J]. 吉林醫(yī)學(xué),2013,34(24)：4984.

[3] 王興華. 上瞼老化手術(shù)矯正的解剖學(xué)與臨床應(yīng)用研究[D].蚌埠醫(yī)學(xué)院,2011.

[4] Vagefi M R, Florell S R, Lin C C, et al. Acquired port wine stain of the upper eyelid after cluster headache[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg,2008,24(6)：490-492.

李曉東（1980-），女，漢族，河南鄭州人， 碩士。