鄭麗華

（中日友好醫(yī)院 肛腸科，北京 100029）

高位肛瘺是指位于肛管直腸環(huán)平面以上的肛瘺。手術(shù)治療仍是治愈高位肛瘺的最有效方法[1]，因手術(shù)要牽涉到肛門的核心結(jié)構(gòu)“肛直環(huán)”，手術(shù)中過度損傷肛直環(huán)會導(dǎo)致不可逆的肛門損傷及造成患者一系列的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文系統(tǒng)性地歸納總結(jié)了目前國內(nèi)治療高位肛瘺的有效經(jīng)驗，主要分為括約肌保留術(shù)式和括約肌切斷術(shù)式兩大方向[2]，分別比較了各自的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證，為臨床提供多方法對比治療，并為今后進(jìn)一步論述及研究奠定基礎(chǔ)。

1 括約肌保留術(shù)式

1.1 Coring-out 法

Parks 在1961 年創(chuàng)立的Coring-out 法治療高位肛瘺，成了現(xiàn)代括約肌保存手術(shù)的基礎(chǔ)。該法根據(jù)肛瘺形成的肛腺感染學(xué)說，從感染肛隱窩上方0.5cm 到肛門上皮，對隱窩作一個卵圓形的切口， 并且徹底清除內(nèi)括約肌下的膿腫，從外口剜除瘺管，開放成口大底小的洞狀創(chuàng)面，這樣不切斷肛門括約肌。

1.2 掛浮線

虛掛線引流法， 即在治療高位肛瘺或高位肛周膿腫時，先切開齒線處感染的肛竇，然后將線掛于瘺管和括約肌之上，但不收緊，僅利用線的引流和異物刺激作用，充分引流瘺管和炎癥間隙。 當(dāng)間隙和瘺管里的肉芽都填滿后，才撤出橡皮筋，不勒斷括約肌，保持括約肌的完整性，從而保證了肛門括約肌功能處于良好狀態(tài)，摒棄傳統(tǒng)的真正掛線的慢性切割角色。劉占彥等[3]采用微創(chuàng)切口掛線曠置術(shù)，內(nèi)口切開。 內(nèi)口與微小人造外口之間掛橡皮筋，不勒縛括約肌，只起到口對口引流的作用，待創(chuàng)面接近愈合，無明顯分泌物時，拆除橡皮筋，換藥至傷口完全愈合。用該方法治療高位肛瘺76 例，取得滿意效果。但經(jīng)臨床證實(shí)虛掛法的復(fù)發(fā)率較高，可適用于治療短期的掛線引流達(dá)到暫時緩解癥狀的目的，目前多用于治療由克隆恩氏病、結(jié)核病引起的肛瘺。

1.3 肛瘺切除肛門成形術(shù)

楊向東等人[4]應(yīng)用V-Y 型肛瘺切除縫合成形術(shù)臨床報道取得相當(dāng)滿意效果。他通過觸診、探針、亞甲藍(lán)染色等方法確定瘺管走向，內(nèi)口位置，沿瘺管管道切剝徹底，修整切口為“V”型。 內(nèi)口兩側(cè)黏膜分別用10 號絲線結(jié)扎于齒線，用4 號絲線將其切口兩側(cè)皮膚分別與下面的肌肉層全層縫合至肛門白線，肛門白線外將切口兩側(cè)皮膚對合整齊全層縫合，呈“Y”型。此手術(shù)方法可避免術(shù)后排便行走時下層肌肉興奮導(dǎo)致靜息壓過高出現(xiàn)的切口對合不好、 裂開、大出血、疼痛劇烈等現(xiàn)象。 但對肛瘺切除成形術(shù)的長期療效仍存在爭議，近年有研究報道其瘢痕形成、感染等并發(fā)癥較高。

1.4 生物補(bǔ)片內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)

Jamshidi 等報道對6 例開放性損傷導(dǎo)致的肛瘺患者，予以生物補(bǔ)片（哺乳動物的膜性材料)進(jìn)行瘺口修補(bǔ)，有5例瘺口閉合[5]。 于是更多的人利用生物補(bǔ)片修補(bǔ)肛瘺內(nèi)口缺損，利用生物修補(bǔ)片的特性，可以對抗腸內(nèi)高壓，防止細(xì)菌和感染物從內(nèi)口進(jìn)入瘺管的源頭， 可以封閉加固薄弱、作為底物充填、當(dāng)做支架引導(dǎo)等作用。閩連永等[6]報告8 例運(yùn)用生物補(bǔ)片內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)治療肛瘺，一次手術(shù)治愈無漏氣漏液發(fā)生，顯示肛門括約肌功能良好。馬木提江·阿巴拜克熱等[7]人報道采用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片封堵肛瘺內(nèi)口，能有效促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)，成功率約84%。 此方法其最大的優(yōu)勢就是微創(chuàng)性的特點(diǎn)，即不會直接破壞肛門括約肌的完整性，肛門直腸的解剖不會受到任何損壞，克服了瘺管切掛造成的括約肌功能障礙。

1.5 生物蛋白膠封堵術(shù)

醫(yī)用生物蛋白膠也稱為纖維蛋白封閉劑，是從血液中提取相關(guān)成分，模擬人體凝血機(jī)制的最后階段，最終形成乳白色凝膠物，從而在外科手術(shù)中發(fā)揮各種臨床功能的一種高科技醫(yī)用生物材料。 當(dāng)它與瘺管創(chuàng)面接觸時，能迅速形成凝塊，有效地填堵、封閉缺損瘺管。 組織生物相容性好，無局部異物反應(yīng)，且在2 周左右可被組織吸收，不需從瘺管中排出。 其方法簡便易行，為高位肛瘺的治療提供了一種新方法。封堵前，應(yīng)盡量將瘺管清洗干凈，盡可能切除瘺管壁，盡可能填充所有的瘺管腔，不留殘腔。 趙英武等[8]治療7 例高位肛瘺， 利用生物蛋白膠填充封堵瘺管腔，封閉缺損的組織，防止組織的粘連，促進(jìn)創(chuàng)傷的愈合。報道的7 例全部治愈，平均住院天數(shù)為24d，術(shù)后肛門括約功能恢復(fù)正常。 隨訪半年，7 例均無復(fù)發(fā)。 但報道的病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步驗證。張玉茹等[9]對40 例高位復(fù)雜肛瘺患者于一期肛瘺切開掛線術(shù)后采用生物蛋白膠填充瘺道。術(shù)后隨訪6 個月。 結(jié)果除4 例發(fā)生膠體外溢、1 例發(fā)生感染外，其余35 例均愈合良好，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、肛門畸形及其他不良反應(yīng)，治愈率87.5%。 結(jié)論：生物蛋白膠填充用于高位復(fù)雜肛瘺的治療效果確切，為高位復(fù)雜肛瘺的治療提供了一種新的手段。

1.6 隧道式拖線術(shù)

隧道式拖線術(shù)是用探針從瘺管外口探入， 貫通內(nèi)外口，把10 股醫(yī)用絲線根據(jù)瘺管大小而定，引入主瘺管內(nèi)，兩端需要打結(jié)保持絲線松弛狀態(tài)。換藥時把配置好的九一丹摻于醫(yī)用絲線上拖入瘺管內(nèi)，根據(jù)膿腐脫落的速度蝕管約10～14d。 等到創(chuàng)面無明顯膿性分泌物時， 分批撤除絲線，用棉墊壓迫直至愈合。 例如仲貴香[10]運(yùn)用隧道式拖線術(shù)治療50 例高位復(fù)雜肛瘺患者，50 例痊愈。 但是值得注意的是括約肌保留手術(shù)因為保留了括約肌，這樣很難達(dá)到引流通暢，所以治愈率較低，目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院仍然采用括約肌切斷手術(shù)。切開引流和保護(hù)括約肌是肛腸外科醫(yī)生所面臨的一對矛盾，為了得到更高的高位肛瘺治愈率不得不損壞部分括約肌功能。

1.7 顯微肛瘺切除術(shù)

宋華羽等[11]將顯微外科技術(shù)應(yīng)用高位肛瘺治療，在放大鏡下用精密手術(shù)剪分離瘺管及括約肌到肛瘺內(nèi)口處，并將其內(nèi)口一起切除，降低了組織的創(chuàng)傷，有利于創(chuàng)面組織愈合，利用顯微外科手術(shù)的精微操作使經(jīng)肛門括約肌完全切除高位肛瘺和保持肛門括約肌的功能得到實(shí)現(xiàn)， 治療30 例患者，一次手術(shù)治愈者27 例，愈合時間明顯縮短，術(shù)后切口感染3 例，隨訪6～24 月，均無肛門畸形及失禁，僅3 例復(fù)發(fā)。 但是這種手術(shù)操作難度較大，難以廣泛運(yùn)用。 '

2 括約肌切斷術(shù)式

目前，掛線療法仍是治療高位肛瘺的重要手段，在治療高位或者復(fù)雜性肛瘺的同時可以盡可能的保持肛門功能[12]。李雨農(nóng)[13]主張在掛線時切開皮膚和皮下組織，以后發(fā)展為低位瘺道切開高位瘺道掛線的切開掛線法[14]。

2.1 低切高掛法

低切高掛法即低位瘺道切開高位瘺道掛線，先部分切開在肛管直腸環(huán)以下部分，而肛管直腸環(huán)以上部分則采用掛線法。 低切高掛法避免了剖開全部組織單純掛線的痛苦，具有縮短療程、減少瘢痕和損傷、保持功能良好等優(yōu)點(diǎn)，目前普遍應(yīng)用于臨床療效確切的方法。 李淑霞等[15]采用低切高掛法治療高位復(fù)雜性肛瘺患者56 例，其中54 例患者一次性治愈，2 例好轉(zhuǎn)。 患者療程17～45d，平均（25±24)d，案例中的患者均無肛門變形、狹窄及大便失禁等后遺癥。 50 例患者術(shù)后隨訪半年到3 年，均無復(fù)發(fā)。 戴民勇[16]采用低切高掛法治療高位復(fù)雜性肛瘺患者96 例，其中94 例一次性治愈，2 例好轉(zhuǎn)。 療程17～45d，平均（25±2.4)d，患者均無肛門變形、狹窄及大便失禁等后遺癥。 90 例術(shù)后隨訪半年到3 年，均無復(fù)發(fā)。 王保華[17]采用此法治療高位肛瘺，取得較滿意療效。

2.2 切掛部分縫合術(shù)

切掛部分縫合術(shù)通過縫合縮短療程，保持肛門的正常形態(tài)與功能。 在找好內(nèi)口、瘺管的行徑與數(shù)量后，支管切開，刮掉壞死的組織，切除管壁，進(jìn)行全層縫合，內(nèi)口切開，主管行半切開，肛管直腸環(huán)掛線。但是由于管道比較深，縫合張力高，可殘留死腔，繼發(fā)感染。 蘇開榮[18]采用切開縫合掛線術(shù)式治療68 例高位復(fù)雜性肛瘺中獲得較滿意治愈率，治愈時間為17～50d，平均25.1d，59 例患者術(shù)后隨訪半年至3年，無復(fù)發(fā)及肛門失禁、肛門移位、肛門畸形等后遺癥，肛門功能正常。 石世平等[19]采用切開縫合掛線術(shù)式治療58 例高位肛瘺患者， 一次性治愈56 例，2 例再次手術(shù)治愈，術(shù)后無肛門失禁、狹窄等后遺癥發(fā)生，治愈時間18～38d，平均28.5d 橡皮筋自然脫落，肛管功能正常，無后遺癥及并發(fā)癥。 切掛部分縫合術(shù)通過縫合縮短療程，保持肛門的正常形態(tài)與功能，此術(shù)式仍是治療高位肛瘺的較常用的術(shù)式，能比較徹底地暴露清除瘺管，同時全層縫合創(chuàng)面，可減少直腸內(nèi)容物直接污染創(chuàng)面， 有利于切口生長愈合，且恢復(fù)肛門外觀的正常形態(tài)， 明顯縮短了創(chuàng)口愈合時間。但是可能由于管道比較深，可殘留死腔，有可能繼發(fā)感染。

2.3 切開掛線曠置術(shù)

切開掛線曠置術(shù)只清除感染的肛腺和肛竇，并采取潛行擴(kuò)創(chuàng)對其上端感染形成的肛瘺，剝除其瘺管壁，保持瘺管引流通暢，把橡皮筋掛瘺道的中下部，這樣可以較少地切割組織，掛線的主要目的是為了在后期創(chuàng)面縮小后起到引流作用，這樣較少地?fù)p傷組織。 錢海華[20]介紹朱秉義朱老即用此法治療高位肛瘺。 丁培霖等[21]切開掛線曠置術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺56 例，治愈54 例，基本愈合2 例，平均療程20.63d，肛門括約肌功能正常52 例，較好的4 例，隨訪3個月～4 年未見有復(fù)發(fā)病例。 術(shù)后隨訪肛門括約肌功能良好，無不完全性肛門失禁。 韓震輝[22]報道采取該術(shù)式治療的40 例高位肛瘺患者，結(jié)果全部治愈，術(shù)后隨訪肛門括約肌功能良好，無不完全性肛門失禁。 慶格樂[23]將78 例肛瘺患者分為曠置掛線組37 例，傳統(tǒng)掛線組38 例，對比兩組患者疼痛持續(xù)時間、 愈合時間和肛門節(jié)制功能的差異性，并對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：與傳統(tǒng)掛線組相比，曠置掛線組切口愈合時問縮短，術(shù)后疼痛程度減輕，肛門節(jié)制功能優(yōu)于傳統(tǒng)掛線組（P＜0.05)。 他們認(rèn)為曠置掛線治療既可取得徹底的清創(chuàng)效果，使引流通暢，達(dá)到根治肛瘺之目的，又可較好地保護(hù)肛門主體結(jié)構(gòu)和自然形態(tài)。

2.4 切掛對口引流術(shù)

李春雨等[24]采用肛門后正中做人造外口切開主管道并予以掛線，主管與支管對口引流法治療高位復(fù)雜性肛瘺46 例患者并與同期切開掛線術(shù)的45 例對比，治療組患者術(shù)后肛瘺創(chuàng)面愈合時間、住院時間、復(fù)發(fā)率、明顯低于對照組，術(shù)后隨訪1～4 年，無復(fù)發(fā)。此術(shù)式治療高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)一次性獲得成功，減少了復(fù)發(fā)率，提高了治愈率， 無一例肛門失禁、肛門畸形及肛門狹窄等后遺癥。 切開掛線加對口引流能保護(hù)肛門括約肌的功能，痛苦少、療程短。張少軍[25]觀察低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床療效。對100 例高位復(fù)雜性肛瘺患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組50 例，治療組采用低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)，對照組采用低位切開高位掛線術(shù)。 觀察2 組患者術(shù)后的疼痛程度、治愈時間、治愈率、隨訪6 個月后的復(fù)發(fā)情況、術(shù)后及6 個月后的Wexner 評分等指標(biāo)。 結(jié)論：低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后疼痛輕，可縮短治愈時間，較好地保護(hù)肛門功能。

2.5 跳躍式接力切開短程掛線

李東冰[26]采用跳躍式接力切開短程掛線方法治療高位蹄鐵形肛瘺94 例，并與傳統(tǒng)方法進(jìn)行隨機(jī)對照。跳躍式接力切開短程掛線方法在肛門控便能力、痊愈、愈合時間方面均優(yōu)于傳統(tǒng)方法。跳躍式接力切開短程掛線方法治療高位蹄鐵形肛瘺，既能保證必要的顯露，又避免了瘺道的大范圍切開，維護(hù)了括約肌的功能。 采用跳躍式接力切開的方法，避免了一次切開組織過多的問題。 此法將連續(xù)切口變成了間斷切口，既解決了瘺管充分顯露的問題，又保護(hù)了肌肉和相應(yīng)的皮膚，使得切斷組織間有了充分的支撐和依托，保護(hù)了肛門功能和外觀。此方法強(qiáng)調(diào)，切開瘺道時應(yīng)邊探查邊切開，邊切開邊仔細(xì)反復(fù)探查，明視下操作，才能保證探針刺入方向的正確，避免殘余瘺道、竇道。每個切口長度應(yīng)在1.5～2cm 為宜，過長損傷加大，過短手指探查及顯露的準(zhǔn)確性降低。 保留的皮膚間隔以2～3cm 為宜。 過短支撐組織的血供不好，過長對瘺道走行方向的判斷有可能誤差。由于切開組織少，創(chuàng)面愈合快，觀察組較對照組愈合時間（完全愈合）縮短1/3。 在每次掛線后，只需要2～3d的留院時間（使用抗生素和觀察不良反應(yīng)），之后可以正常工作。在掛線后的8～10d，骶麻后剪除結(jié)扎線。這樣使影響工作時間減少到1 周以內(nèi)（個別復(fù)雜的需要3 次掛線），比報道中的27.2±5.7d 大幅減少。

綜上所述，在探索確切療效的同時，盡可能減少肛直環(huán)損傷，追求“微創(chuàng)化”的治療將是肛腸科醫(yī)師研究的新目標(biāo)。 “微創(chuàng)化”的手術(shù)理念既適應(yīng)時代的需求，又是治愈高位肛瘺的新觀念， 將為高位肛瘺的治療方向提供重大指導(dǎo)。

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