王艷麗，王 敏，李建民，李曉玲，趙新華，李艷紅

（河北省遷安市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，河北 064400）

高血壓腦出血是中老年常見病之一，起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)即陷入昏迷，因此盡早治療顯得尤為重要。 近年來高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷小、費用低、手術(shù)效果好被越來越多的應(yīng)用于臨床。 但微創(chuàng)手術(shù)仍存在適應(yīng)證選擇、手術(shù)時機把握以及術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測等問題，而且對醫(yī)生的技術(shù)要求也較高。 本文對我院2011 年12 月～2014 年1 月248 例高血壓腦出血患者進行微創(chuàng)治療，以期探討二級醫(yī)院高血壓腦出血硬通道微創(chuàng)治療的療效以及并發(fā)癥的應(yīng)對措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

248 例患者中，男133 例、女115 例；男：女1.16：1；年齡33～78 歲，平均56.7±7.3 歲。 所有患者的診斷均符合美國成人自發(fā)性高血壓腦出血治療指南的診斷標準[1]。

1.2 影像學檢查

經(jīng)頭顱CT 掃描出血部位包括丘腦出血、基底節(jié)出血、及皮層下出血或上述部位出血破入腦室及單純腦室出血者；CTA 排除動脈瘤、動靜脈畸形[2]。排除出血量較大，有腦疝征象需行開顱手術(shù)患者。 入選標準： 幕上血腫量＞30ml或＜30ml、伴有嚴重的神經(jīng)功能障礙者；幕下血腫量＞10ml者； 單純腦室內(nèi)出血伴有阻塞性腦積水或鑄型腦室積血者。 血腫體積以多田公式計算。

1.3 硬通道微創(chuàng)手術(shù)方法[3]

1.3.1 確定血腫的靶點

在血腫最大層面上的球形或橢圓形血腫，靶點選擇在血腫的中心位置；大量出血或不規(guī)則血腫或腎形血腫選擇雙針穿刺，第一靶點選擇在靠下的位置，以便盡早解除血腫對腦干的壓迫，第二靶點選擇在靠上、血腫量較多的層面，與第一針距離＞2cm；伴有腦脊液循環(huán)障礙或腦室出血者做單側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺；腦葉出血的靶點選擇在靠近顱骨的血腫最大層面。

1.3.2穿刺點的選擇

患者頭顱備皮后標記出矢狀中線，眶耳線，確定血腫最大層面到眶耳線的距離， 經(jīng)此標記出血腫最大層面線，經(jīng)此層面測量出額部頭皮到血腫中心的垂直距離。 根據(jù)CT 確定血腫的靶點后，測定該層面的血腫中心到前額、后枕的距離，距頭皮穿刺點最近的距離即穿刺針的長度。 在患者頭部的血腫側(cè)，以眶耳線（OM 線）為基線，畫出穿刺點平面線，然后在此線上找到與CT 前后徑相應(yīng)的點，該點就是穿刺點，但要避開頭皮、腦膜及腦皮層的重要血管，并且要避開重要功能區(qū)。

1.3.3 液化劑的配方

尿激酶1～5 萬u+生理鹽水3～5ml。

1.3.4 操作步驟

根據(jù)血腫的部位選擇仰臥位或側(cè)臥位， 常規(guī)消毒，局麻下使用YL-1 型血腫粉碎針由電鉆鉆透顱骨及硬腦膜后置穿刺針至靶點。

1.3.5 血腫處理

血腫液態(tài)部分，穿刺針到達血腫邊緣后可自然引流或用5ml 注射器抽吸；半固態(tài)部分遵循“等量置換”的原則用生理鹽水以針形血腫粉碎器間斷沖洗引流；固態(tài)部分采用3～5ml 液化劑注入管內(nèi)，并加注1.5ml 生理鹽水，閉管3h后開放引流管，逐步清除血腫。術(shù)中再出血可開放式引流。血腫采用低位引流。與腦室相通的血腫引流或單純腦室引流應(yīng)注意抬高引流袋高度 （引流袋頂端高度高于穿刺點15cm），以調(diào)控顱內(nèi)壓。 一般引流2～7d，如病情需要可適當延長。

1.4 療效評估

遠期療效按患者日常生活能力采用手術(shù)后6 個月ADL 分級法評定，Ⅰ級：完全恢復日常生活自理；Ⅱ級：部分恢復生活自理；Ⅲ級：需人幫助扶拐可走；Ⅳ級：臥床但保持意識；Ⅴ級：植物生存；Ⅵ級：死亡。 其中Ⅰ～Ⅲ級療效滿意，定義為“預后良好”；Ⅳ～Ⅵ級歸為“預后不良”。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS11.5 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

表1 疾病嚴重程度和預后

2 結(jié)果

2.1 疾病嚴重程度和預后的相關(guān)性

表1 示，248 例高血壓腦出血患者微創(chuàng)手術(shù)治療6 個月后隨訪，預后良好者174 例（70.16%）；預后不良者74 例（29.84%），其中死亡37 例（14.92%）。 GCS 在3～7 分者遠期療效差，死亡比例高達44.64%；GCS 評分12～15 分者遠期療效好，死亡率降低至2.56%。 3 組患者預后轉(zhuǎn)歸比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2 手術(shù)時機和病變部位對預后的影響

23 例患者因出血量較多，顱內(nèi)占位效應(yīng)明顯，有腦干受壓表現(xiàn)，為盡快降低顱內(nèi)壓，選擇超早期手術(shù)（出血后3h 內(nèi)），術(shù)中首次抽吸量較多，比例超過60%，4 例（17.4%）術(shù)后發(fā)生再出血；178 例于出血后6～72h 實施微創(chuàng)手術(shù)，123 例取得滿意療效，16 例死亡或者植物生存狀態(tài)。

幕上出血者158 例，出血量20～80ml，遠期療效預后良好112 例，預后不良46 例，其中死亡19 例（12.02%）；幕下出血者57 例，出血量10～45ml，預后良好37 例，預后不良20 例，其中死亡13 例（22.81%）；單純腦室出血形成阻塞性腦積水或鑄型腦室積血者33 例， 遠期療效預后良好25 例，預后不良8 例，其中死亡5 例（15.15%）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

本研究有11 例患者再出血；顱內(nèi)感染僅2 例，經(jīng)靜脈或鞘內(nèi)應(yīng)用抗菌素處理后7d 左右恢復。 術(shù)后出現(xiàn)腦梗塞5 例；7 例腦室內(nèi)出血或血腫破入腦室患者出現(xiàn)腦積水；4例通過抬高引流袋高度及延長引流時間至8～12d 后成功拔針，2 例行對側(cè)腦室外引流術(shù)，1 例最終行腦室腹腔分流術(shù)。

3 討論

3.1 外科微創(chuàng)治療的療效

本研究發(fā)現(xiàn)，248 例中等量高血壓腦出血患者硬通道微創(chuàng)手術(shù)治療6 個月預后良好者高達70.16%， 遠高于內(nèi)科保守治療[4]。進一步分析發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前疾病嚴重程度影響預后，GCS 在3～7 分者遠期療效差，死亡比例高；GCS 評分12～15 分者遠期療效好，死亡率降低至2.56%。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥及應(yīng)對措施

3.2.1 再出血

（1）本研究1 例穿刺道出血，考慮為皮層血管分支出血，避免穿刺道出血注意掌握顱內(nèi)血管、血管竇及骨竇在頭皮的投影，從而避開該部位以避免造成穿刺道出血。（2）術(shù)中再出血： 本研究4 例患者血腫抽吸過程中出現(xiàn)新鮮血，考慮血腫較大，液態(tài)血液呈噴射狀流出而未能及時加以控制，引發(fā)新一輪“腦減壓性損害”，術(shù)中呈現(xiàn)新鮮出血；應(yīng)立即用手指按壓噴血出口處，緊蓋穿刺針帽蓋，然后分3～5 次，每次3～5ml，緩慢抽出顱內(nèi)液態(tài)血腫；首次抽吸血腫量不超過50%，抽吸負壓為2ml 左右，適度降低顱壓即可，而后遵循等量置換原則，每次3ml 沖洗液，以求顱壓平穩(wěn)過渡；接引流袋后要適當抬高引流袋高度；此外可注入立止血或凝血酶開放引流。（3）術(shù)后再出血：本研究6 例術(shù)后再出血發(fā)生在出血部位不規(guī)則、長期酗酒或合并糖尿病患者中，此類患者若無腦疝征象，手術(shù)時機可選在在6h～3d 左右。 如患者煩躁血壓難以控制可適當使用鎮(zhèn)靜劑，氣道不通者可盡早氣管切開保持氣道通暢。此外要少用或慎用甘露醇，因早期大量使用甘露醇可造成一過性血壓升高誘發(fā)出血；同時甘露醇使血腫周圍腦組織壓力降低，血腫與腦組織壓力梯度增大，可引起血腫擴張，必要時可聯(lián)合甘油果糖及速尿降顱壓。

3.2.2 顱內(nèi)感染

本研究2 例顱內(nèi)感染， 其中1 例患者高齡合并糖尿病，另1 例患者由于出現(xiàn)梗阻性腦積水，引流管保留時間過長， 注意手術(shù)及尿激酶沖洗引流管時要嚴格無菌操作；不要隨意改變引流管在顱內(nèi)部分的深度；及時疏通引流管及旋轉(zhuǎn)引流管，改變側(cè)孔方向引流，血腫基本消失后盡早拔管，梗阻性腦積水患者如引流管已留置＞8d，可于對側(cè)置腦室外引流管繼續(xù)引流；合理應(yīng)用抗菌素，盡量應(yīng)用通過血腦屏障的抗菌素，有顱內(nèi)感染跡象時，及早做藥敏實驗，并早期經(jīng)驗抗菌素鞘內(nèi)應(yīng)用及全身支持療法。

3.2.3 顱內(nèi)積氣

顱內(nèi)積氣是顱內(nèi)壓急劇變化時空氣進入，少量顱內(nèi)積氣，在不引發(fā)顱內(nèi)高壓，病情無加劇的情況下，無需緊急?？铺幚恚诰S持顱內(nèi)平穩(wěn)的綜合治療下，顱內(nèi)少量積氣將會自行吸收清除；當顱內(nèi)積氣過多，或出現(xiàn)張力性氣顱，或引發(fā)新一輪顱內(nèi)高壓時， 可用微創(chuàng)針直接穿剌顱內(nèi)氣體，穿刺針尾外接閉式引流裝置，確保顱內(nèi)氣體只能出，不能進，逐步排空顱內(nèi)積氣；此外補液提升顱內(nèi)壓，推進腦復位進度，將顱內(nèi)積氣通過穿刺針道自行逐步排出顱外。

3.2.4 腦梗塞

本研究5 例腦梗塞患者多是高齡患者，多伴有不同程度的糖尿病及動脈硬化。 如該類患者降壓速度太快，呈現(xiàn)低血壓狀態(tài)，致腦血灌注量減低，同時大劑量應(yīng)用脫水藥物，造成血液濃縮，血粘稠度高多因素誘發(fā)腦梗塞。該類患者降壓時收縮壓下限絕不可低于患者未發(fā)病時血壓，要進行個性化處理，因為待顱內(nèi)血腫逐步被清除，顱內(nèi)壓恢復正常時，血壓也就會自然回落。 注意在使用較強脫水藥物時，維持內(nèi)環(huán)境的恒定，電解質(zhì)的平衡，根據(jù)尿量調(diào)整、確定每天補液總量，要求在24h 內(nèi)平均補給，嚴防在短時內(nèi)補液過多，過快，誘發(fā)腦水腫。

3.2.5 腦積水

本研究7 例腦室內(nèi)出血、或血腫破入腦室者出現(xiàn)腦積水，此時，引流袋應(yīng)酌情提高，可高出患者前額3～10cm，顱內(nèi)壓稍高于正常顱內(nèi)壓情況下，繼續(xù)開放引流3～5d，目的在于繼續(xù)引流出一些血性腦脊液，必要時配合腰穿延時拔針，如引流8～12d 仍不能拔針，應(yīng)拔除原穿刺針，在對側(cè)腦室重新安放一腦室外引流， 并按相應(yīng)措施再救治7～12d。通過上述處理措施6 例成功拔針。 1 例經(jīng)延期拔針、更換腦室外引流、腰穿等仍然無效，確認患者無顱內(nèi)感染，體溫正常的情況下，行腦室-腹腔分流術(shù)。

高血壓腦出血的病程長，并發(fā)癥多，致殘率及死亡率高[4]。 傳統(tǒng)的外科開顱手術(shù)具有創(chuàng)傷大、適應(yīng)證窄、預后差及費用高的缺點，限制了其發(fā)展[5]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除技術(shù)是具有國外先進性又適合國情的一種科技水平高、容易操作、安全實用的治療方法，適合于二級醫(yī)院急診床邊操作。

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