郭述娟，趙 燕，李 維，劉海燕

（中日友好醫(yī)院 風濕免疫科，北京 100029）

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是以橫紋肌為主要病變的非化膿性炎癥性肌病，其臨床特點是以肌肉組織出現炎癥、變性改變，導致對稱性肌無力和一定程度的肌肉萎縮，并可累及多個器官和系統(tǒng)，肺部受累是DM 最嚴重的并發(fā)癥之一，死亡率可達70%～80%[1]。DM 患者炎癥肌病在累及骨骼肌的同時常合并其他內臟損害， 尤以肺間質病變（interstitial lung disease，ILD）最為常見，它是一種以彌漫性肺泡單位炎癥伴肺間質纖維化為基礎病變的、累及肺泡間質的異質性疾病，是影響DM 患者預后的重要因素。

1 臨床資料

我院2013 年1 月～12 月收治DM 患者75 例，其中男12 例、女63 例；年齡23～80 歲。 75 例中合并ILD35 例、合并腫瘤1 例。 死亡5 例，1 例合并腫瘤患者進行性呼吸無力導致呼吸驟停，家屬拒絕插管及呼吸機使用，其余4 例均為ILD 導致呼吸衰竭。 35 例ILD 患者主要癥狀為發(fā)熱，T38℃～40℃、呼吸困難、乏力、血氧飽和度在80%～95%。 確診后應用糖皮質醇激素及免疫抑制劑環(huán)磷酰胺靜脈滴注治療，并合用抗生素抗真菌藥物，咳痰困難者應用異丙托溴銨或沐舒坦霧化吸入。

2 護理

2.1 心理護理

護士向患者講解疾病相關知識，呼吸困難導致焦慮恐懼的患者，護士應耐心傾聽患者感受，給予心理疏導，同時讓家屬給予患者更多的理解與支持，向患者講授呼吸運動體操，更好的配合醫(yī)生治療。

2.2 病情觀察

（1）建立醫(yī)護合作小組，由主任醫(yī)師、主治醫(yī)生、責任組長及責任護士組成。責任護士積極聽取醫(yī)生對患者的治療方案，了解患者所用藥物，藥物的不良反應及護理觀察要點，實施過程中聽取責任組長的意見及指導。（2）加強巡視，評估患者呼吸困難程度，掌握患者氧分壓及二氧化碳分壓值，定時監(jiān)測血氧飽和度，有效吸氧，按時予以霧化吸入，霧化吸入完畢后協(xié)助翻身扣背，扣背順序由下至上，由兩側至中央，鼓勵患者自行咳痰，聽診器聽診肺部痰鳴音有無減少。夜間要密切觀察患者睡眠狀態(tài)下呼吸節(jié)律及頻率，測血氧飽和度，觀察患者有無煩躁不安及意識障礙，如有異常及時報告醫(yī)生，調整氧流量，床旁備好負壓吸引器，簡易呼吸氣囊及急救藥物。此外患者外出檢查應準備氧氣袋或小型氧氣瓶，醫(yī)護陪同前往。 （3）指導患者做呼吸鍛煉，增強呼吸肌功能，改善缺氧，縮唇呼吸，患者閉嘴經鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，同時收縮腹部，吸氣呼氣比為1：2 或1：3。 膈式或腹式呼吸時，患者采取立位平臥或半臥位，雙手分別放在前胸部和上腹部，用鼻緩慢吸氣，膈肌下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。 呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內壓增加而上抬，推動肺部氣體排出。 呼吸功能鍛煉每天訓練3～4 次，每次重復8～10 次，也可根據患者體能情況調整次數[2]。

2.3 藥物護理

（1）大劑量激素沖擊用藥護理：臨床常用藥物為甲潑尼龍， 劑量為500mg 加入0.9%氯化鈉溶液500ml 中靜脈點滴，1 次/d，連用3d。 用藥過程中記錄24h 出入量，監(jiān)測血壓及血糖變化，防止應激性潰瘍發(fā)生，按時服用胃粘膜保護劑及抑制胃酸分泌的藥物， 如吉法酯或洛賽克等，觀察有無消化道出血傾向。預防感染的發(fā)生，病室環(huán)境安靜，定時通風，床單位清潔，避免與發(fā)熱患者接觸?；颊叻棇捤墒孢m，保持個人衛(wèi)生，三餐前后及睡前用氯已定含漱液或3%碳酸氫鈉溶液漱口。 （2）抗真菌藥物護理：此類藥物有伏立康唑，科賽斯，氟康唑等。 靜脈輸注此藥物時，應緩慢輸注，同時觀察有無輸液反應，監(jiān)測肝功能變化。對于口腔真菌感染者，用氟康唑膠囊150mg 去掉膠囊外殼，放到10ml 甘油中混勻，用棉簽沾取，于漱口后涂抹口腔患處，可促進創(chuàng)面的愈合。（3）免疫抑制劑環(huán)磷酰胺的藥物護理：應用此類藥物同時應大量飲水，以保尿量，觀察尿液的顏色，用藥期間注意血常規(guī)白細胞計數變化。 白細胞低的患者，病室每日紫外線消毒2 次，定時通風，床單位及時消毒更換，患者保持皮膚清潔衛(wèi)生，三餐前后及睡前漱口，不宜食用生冷刺激的食物，外出時戴口罩。 環(huán)磷酰胺輸注時確保穿刺一次成功，輸注過程注意有無滲液，穿刺部位有無紅腫。

2.4 飲食護理

飲食上應給以高蛋白、高維生素、低鹽飲食，多食用蔬菜水果，禁辛辣，伴有吞咽留置胃管的患者，進食時床頭抬高，每次鼻飼前后溫水沖管，少量多餐，避免食物反流。 胃管每月更換一次，固定牢靠，保持鼻腔清潔，做好口腔護理，觀察患者有無腹脹腹瀉發(fā)生。

2.5 皮膚護理

此類疾病患者多有發(fā)熱， 呼吸困難者多是被迫體位，并且應用大劑量激素及免疫抑制劑， 或抗真菌等藥物，因此要注意患者受壓部位皮膚，長期吸氧或留置胃管患者應觀察吸氧管或胃管與鼻腔接觸部位皮膚有無紅腫破潰，面罩吸氧的患者應在面罩與皮膚接觸處墊紗布保護皮膚。

3 討論

DM 是以免疫反應異常為特征的自身免疫疾病， 發(fā)病率10%～30%，DM 合并ILD 常是預后不良的指標之一，除ILD 本身病變外，尚可增加肺部感染率，加之DM 患者因呼吸肌無力易致分泌物潴留，糖皮質激素和免疫抑制劑的應用使感染發(fā)生機會增多，而繼發(fā)呼吸衰竭是本病死亡的主要原因[3]。因此在疾病的觀察護理過程中，護理人員密切配合醫(yī)生，采取全面周到的護理措施，做好病情觀察，在早期加強患者呼吸肌訓練，預防肺部感染的發(fā)生，可更加有效的減少急性呼吸衰竭的發(fā)生，促進疾病康復，提高患者生存質量。

[1] 于孟學.風濕科主治醫(yī)生1053 問[M].北京：中國協(xié)和大學出版社，2010.204-205.

[2] 尤黎明， 吳瑛. 內科護理學[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2006.49.

[3] 茹海燕，譚小梅.皮肌炎合并間質性肺炎病人的護理[J].全科護理，2012，5（10）：1278-1279.