丁 玫
經(jīng)陰道超聲診斷宮外孕的價值
丁 玫
目的 探討經(jīng)陰道超聲診斷宮外孕的價值。方法 回顧性分析72例經(jīng)陰道超聲診斷為宮外孕患者的臨床資料, 并與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對照。結(jié)果 手術(shù)診斷宮外孕69例, 黃體破裂、炎性包塊及輸卵管出血各1例超聲診斷為宮外孕, 超聲診斷符合率達(dá)95.8%。結(jié)論 經(jīng)陰道超聲對宮外孕及時準(zhǔn)確的診斷有重要價值。
異位妊娠;陰道超聲;診斷價值
凡是受精卵發(fā)育成囊胚, 在子宮腔以外的器官或組織中著床、發(fā)育者, 稱為宮外孕, 50%~70%的宮外孕發(fā)生在壺腹部;30%~ 40%發(fā)生在峽部;1%~2%發(fā)生在傘部、間質(zhì)部[1]。宮外孕是非常嚴(yán)重的婦產(chǎn)科急癥, 近些年來發(fā)病率每年都在增加。當(dāng)宮外孕發(fā)育到一定大小引起組織破裂時, 臨床上會導(dǎo)致患者體內(nèi)大量出血, 當(dāng)失血過多時導(dǎo)致休克, 甚至?xí)<吧=陙斫?jīng)陰道超聲檢查可以對宮外孕做出較早期診斷, 具有重要價值?,F(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 收集本院2010年5月~2012年12月經(jīng)陰道超聲檢查確診為宮外孕患者72例, 年齡19~45歲, 平均年齡32歲;停經(jīng)37~72 d, 人絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性66例,弱陽性4例, 血β-HCG濃度高, 測值達(dá)207~5680 mIU/ml。其中59例腹痛伴不規(guī)則陰道流血, 8例宮腔內(nèi)放置節(jié)育器。
1.2 方法 采用PHLIP iu22型彩色多普勒超聲診斷儀, 經(jīng)陰道探頭頻率5~9 MHz?;颊吲趴漳蚝笕“螂捉厥? 在探頭表面上涂耦合劑后套上避孕套, 輕柔地插入陰道后穹窿,多個角度和切面觀察子宮, 觀察宮腔內(nèi)有無孕囊聲像, 并觀察雙側(cè)卵巢情況, 盆腔有無積液。如果附件區(qū)有包塊, 應(yīng)細(xì)致觀察包塊的大小、形態(tài), 與周邊關(guān)系、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及血流分布。必要時將患者臀部抬高同時輕壓患者兩側(cè)下腹部, 可避免漏掉子宮后上方宮外孕病灶。
72例經(jīng)陰道超聲診斷宮外孕患者, 69例經(jīng)手術(shù)和病理證實, 超聲診斷符合率達(dá)95.8%, 其中2例卵巢妊娠, 43例輸卵管壺腹部妊娠, 15例峽部, 5例間質(zhì)部, 4例傘端, 全部病例經(jīng)陰道超聲均檢出附件區(qū)包塊。輸卵管出血、附件炎性包塊和黃體破裂各1例被誤診。33例發(fā)生在右側(cè)附件區(qū), 36例左側(cè)附件區(qū)。有10例在妊娠囊內(nèi)可見胚胎光團(tuán)、原始心血管搏動及卵黃囊聲像, 合并宮腔少量積液者10例, 合并盆腔積液者50例。于包塊的同側(cè)或?qū)?cè)檢出卵巢內(nèi)妊娠黃體25例, 其中有6例初診陰道超聲檢查時宮內(nèi)宮外均未見孕囊及明顯包塊, 但血HCG濃度測值測定逐漸上升, 臨床疑似宮外孕, 囑患者1周后復(fù)查, 經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)無孕囊而附件區(qū)有包塊, 其中23例包塊內(nèi)可見孕囊, 12例可見胎心搏動。
3.1 宮外孕發(fā)病多與輸卵管炎癥、不全梗阻有關(guān)。宮外孕發(fā)生率約0.5%~1%, 95%發(fā)生于輸卵管[2]。因為輸卵管管壁薄弱, 管腔狹小, 孕卵著床輸卵管后難以支撐胚胎的生長發(fā)育, 引起輸卵管妊娠的流產(chǎn)或破裂[3]。因為輸卵管缺少完整蛻膜, 當(dāng)孕囊種植后, 其絨毛通過蛋白分解酶的破壞作用,直接種植輸卵管管壁肌層, 導(dǎo)致微血管破裂出血, 如不及時診治, 破裂后可導(dǎo)致大出血及休克, 危及生命。
3.2 宮外孕最具特征性的聲像圖為輸卵管環(huán)狀包塊[4], 宮外孕的超聲特點是子宮輕度增大或基本正常, 內(nèi)膜回聲增強增厚, 宮腔內(nèi)探不到孕囊聲像, 部分可見宮腔內(nèi)部假孕囊光環(huán)。但是, 臨床上大部分宮外孕破裂、出血, 從而形成混合性的包塊, 內(nèi)部可見團(tuán)狀及絮狀強回聲及不規(guī)則液性暗區(qū),內(nèi)部出現(xiàn)很雜亂回聲, 在臨床上醫(yī)師必須詳細(xì)詢問患者臨床癥狀、有無停經(jīng)史, 結(jié)合HCG檢測等, 才能減少漏診和誤診。臨床上將宮外孕分為未破裂型和破裂型。①未破裂型:此時胚胎形態(tài)完整, 盆腔內(nèi)無明顯游離暗區(qū)回聲, 此時若能在腫塊內(nèi)觀察到孕囊以及胎芽和胎心搏動, 就能明確診斷。彩色多普勒顯示胎囊著床處豐富的血流信號, 可呈環(huán)狀環(huán)繞胎囊。若包塊沿著輸卵管走形, 呈臘腸樣或杵狀, 其內(nèi)部呈不均質(zhì)高回聲和液性暗區(qū), 并可探及胎囊狀結(jié)構(gòu), 屬于輸卵管流產(chǎn)型。②破裂型:如果孕囊持續(xù)長大, 對管腔壓力也進(jìn)一步增加,絨毛對輸卵管進(jìn)一步侵蝕, 直到輸卵管破裂出血, 此時破口周邊出現(xiàn)強弱不等、邊界不清、分別雜亂不均的包塊, 即為破裂型。此時的超聲表現(xiàn)為子宮形態(tài)飽滿, 子宮內(nèi)膜增厚,附件區(qū)探及不均質(zhì)的混合型包塊, 內(nèi)部結(jié)構(gòu)極為雜亂, 形態(tài)不規(guī)則, 邊界不清, 強弱不等, 內(nèi)部回聲不均質(zhì)。少量出血時,僅子宮直腸窩有積液, 大量出血時, 平臥位肝腎間隙以及腹腔盆腔均可見無回聲區(qū)。另外有少數(shù)宮外孕流產(chǎn)或破裂后形成的包塊, 長時間滯留在盆腔, 部分吸收、機化、粘連, 內(nèi)部出現(xiàn)片狀強回聲, 其周邊界不太清晰, 稱為陳舊性宮外孕,因為此種病變時間久, 無明顯特異性, 常被誤診。
3.3 經(jīng)陰道超聲誤診原因分析:本研究有3例誤診, 誤認(rèn)為妊娠囊的胚胎發(fā)育不良, 同時受孕卵著床位置、胚胎生長及出血情況, 再加上周圍組織粘連及炎性反應(yīng)等干擾, 導(dǎo)致陰道超聲缺乏典型雙環(huán)環(huán)狀結(jié)構(gòu)、卵黃囊、胎心搏動等特征,只觀察到附件包塊, 一定要和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、闌尾周圍膿腫、卵巢黃體破裂以及宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)相鑒別。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)無停經(jīng)史, 尿HCG試驗陰性, 在急腹痛病例, 鑒別有難度, 要密切觀察病情, 間隔1~2 h重復(fù)檢查, 動態(tài)觀察子宮直腸窩積液量有無增加, 及時明確診斷。闌尾周圍膿腫時患者有轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史, 發(fā)熱, 血象白細(xì)胞及中性分類增加,于右髂窩探及混合性包塊, 腹盆腔出現(xiàn)不規(guī)則暗區(qū), 出現(xiàn)腹部壓痛和反跳痛。炎性包塊附件區(qū)可見不均質(zhì)包塊回聲, 邊界清晰, 經(jīng)抗炎治療后, 包塊明顯縮小。黃體破裂, 臨床無停經(jīng)史, 尿HCG試驗陰性, 多無陰道流血, 僅可于盆腔內(nèi)探及液性暗區(qū)。與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)鑒別;超聲檢查顯示宮內(nèi)存在妊娠囊, 如胚胎尚存活, 可見胎心搏動, 容易診斷;當(dāng)完全流產(chǎn)時, 宮內(nèi)探不到孕囊, 很難診斷, 這時仔細(xì)觀察盆腔有無腫塊及液性暗區(qū), 大部分能同宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)區(qū)別。
3.4 陰道超聲具有較高的分辨率, 探頭僅靠宮頸和陰道穹窿, 圖像分辨力及清晰度高, 而且不受肥胖、皮膚瘢痕以及腸道內(nèi)氣體干擾, 不需要膀胱充盈, 且比經(jīng)腹部超聲對宮外孕的診斷更早、更為準(zhǔn)確。
總之, 經(jīng)陰道超聲為無創(chuàng)傷檢查, 可重復(fù)進(jìn)行, 能早期診斷宮外孕, 降低該病的病死率。還能結(jié)合患者臨床癥狀及血β-HCG的動態(tài)監(jiān)測, 為藥物保守治療提供客觀、準(zhǔn)確的追蹤指標(biāo)。因此, 經(jīng)陰道超聲檢查在宮外孕的診斷和治療方面均具有重要的臨床價值。
[1] 蘇應(yīng)寬, 徐增祥, 江森.新編實用婦科學(xué).濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2005:126.
[2] 賈譯清.臨床超聲鑒別診斷學(xué).江蘇:江蘇科學(xué)出版社, 1996:781.
[3] 草海根, 王金銳.實用腹部超聲診斷學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:428-429.
[4] 張惠穎.經(jīng)陰道超聲在異位妊娠中的價值.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 4(3):159.
10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.026
2015-02-13]
450000 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院超聲科