蘇雁峰 李宋榮 史向民 蔡崇岳 徐曉龍 莫仰騏

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后腎臟嚴(yán)重出血原因分析與臨床處理

蘇雁峰 李宋榮 史向民 蔡崇岳 徐曉龍 莫仰騏

目的 探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）術(shù)后腎臟嚴(yán)重出血原因及臨床有效處理及預(yù)防方法。方法 9例上尿路結(jié)石采用PCNL術(shù)中及術(shù)后出血患者, 分別采用超選擇性腎動(dòng)脈栓塞（SRAE）及夾閉腎造瘺管等方法處理, 觀察臨床效果。結(jié)果 6例行SRAE治療, 單純夾閉腎造瘺管后產(chǎn)生血塊自行止血2例, F16氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血1例, 術(shù)后繼發(fā)出血病例均得到有效控制。結(jié)論 PCNL出血并發(fā)癥無法完全避免, 但謹(jǐn)慎選擇合理的穿刺通道及術(shù)中熟練的操作技巧等可大大減少出血幾率。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞處理PCNL并發(fā)出血療效確切。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；出血；超選擇性腎動(dòng)脈栓塞

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）在近20年來技術(shù)成熟并已基本代替了傳統(tǒng)的開放手術(shù), 成為上尿路結(jié)石的主要方法, 因其有創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、效果佳等特點(diǎn)使患者易于接受。然而, PCNL術(shù)中或術(shù)后出血并發(fā)癥仍不能避免, 不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 嚴(yán)重出血還可能導(dǎo)致死亡［1］。2009年1月～2013年12月本科使用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)或超聲碎石治療上尿道結(jié)石425例。術(shù)中及術(shù)后出血9例, 出血并發(fā)癥為2.12%, 現(xiàn)對(duì)出血原因及處理分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2013年12月本科使用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)或超聲碎石治療上尿道結(jié)石425例, 術(shù)中及術(shù)后出血9例, 其中男7例, 女2例, 年齡26～64歲,平均年齡41.4歲, 術(shù)中或術(shù)后總出血量400～1000 ml, 平均628.3 ml。腎多發(fā)結(jié)石 6例, 輸尿管上段結(jié)石3例, 手術(shù)時(shí)間30～180 min, 平均75.6 min。結(jié)石最大直徑2.2～7.0 cm, 單通道取石7例, 2通道取石1例, 3通道取石1例。術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)血壓下降4例, 血紅蛋白（Hb）較術(shù)前下降30～50 g/L, 平均41.8 g/L, 術(shù)后發(fā)生出血時(shí)間為術(shù)后2～31 d, 平均4.5 d。輸血治療6例, 行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞6例, 其中失敗1例, 行腎臟切除, 無死亡病例。

1.2 手術(shù)方法 取用腰硬聯(lián)合麻醉, 先截石位遂行插入F6輸尿管鏡, 再改俯臥位, 輸尿管導(dǎo)管注入泛影葡胺, X線造影下穿刺第10～12肋間肩胛旁線至腋后線區(qū)域, 根據(jù)結(jié)石位置選擇中、下盞后組穿刺, 個(gè)別獨(dú)立上盞腎盞結(jié)石, 直接第10肋間穿刺上盞, F8～18筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張建立F18通道, 使用輸尿管鏡或腎鏡、氣壓彈道或經(jīng)B超碎石, 取石后留置腎造瘺管1周, 雙J管留置2～4周。

1.3 臨床處理

1.3.1 觀察及保守治療 觀察腎造瘺管及導(dǎo)尿管引出尿色,檢查腎造瘺管周圍出血情況及判斷膀胱是否可能有大量血塊, 初步判斷出血量。術(shù)后一般出血病例采用持續(xù)夾閉腎造瘺管方法, 拔除腎造瘺后出血重新插入F16氣囊導(dǎo)尿管, 氣囊注水6 ml, 壓迫止血并延長腎造瘺管留置時(shí)間至少1個(gè)月。

1.3.2 超選擇性腎動(dòng)脈栓塞（super-selective renal artery embolization, SRAE） 穿刺右股動(dòng)脈, Seldinger技術(shù)將Cobra經(jīng)右股動(dòng)脈插管至腎動(dòng)脈, 造影后觀察腎動(dòng)脈各分支造影劑溢出情況 , 明確出血部位, 超選出血?jiǎng)用}分支后注入明膠海綿顆粒、置入微彈簧圈。再次造影未見造影劑外溢后退出導(dǎo)管壓迫止血, 局部加壓包扎。

2 結(jié)果

本組9例, 分別采用SRAE治療6例, 其中1例失敗并腎切除,單純夾閉腎造瘺管后產(chǎn)生血塊自行止血2例, F16氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血1例, 9例腎出血均得到有效控制。6例行SRAE治療中, 成功5例, 5例介入治療成功者均在1～2 d內(nèi)尿液轉(zhuǎn)清, 其中1例栓塞第2天后再次出血, 行第2次SRAE治療后止血成功, 所有SRAE治療后復(fù)查肌酐（Cr）無升高。1例失敗病例為假性動(dòng)脈瘤形成, 在第1次SRAE治療1 h后再次出血, 出血量大, 并迅速休克, 切除出血腎臟挽救生命?？偨Y(jié)SRAE治療失敗原因可能為彈簧圈過小被沖開再次出血。

3 討論

PCNL憑著手術(shù)創(chuàng)傷小, 術(shù)后恢復(fù)快, 患者易于接受該術(shù)式, 且結(jié)石清除率與傳統(tǒng)開放手術(shù)接近, 已基本代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放手術(shù)成為治療上尿路結(jié)石的首選術(shù)式。雖然經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)創(chuàng)傷小, 但仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生, 如腎出血等［2］。且術(shù)中或術(shù)后的嚴(yán)重出血, 臨床處理較為棘手, 部分患者需行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞或開放手術(shù)甚至切除腎臟［3］。

3.1 PCNL腎出血原因分析 PCNL并發(fā)腎出血分為靜脈性腎出血或動(dòng)脈性腎出血［4］, 靜脈性腎出血表現(xiàn)為灌洗液沖洗時(shí)引出血性液, 停止沖洗時(shí)出血自行停止。動(dòng)脈性出血表現(xiàn)為術(shù)中出血迅猛, 視野模糊, 沖出液大部分為鮮紅色血性,術(shù)后腎造瘺引流液鮮紅, 進(jìn)行性加深, 夾閉腎造瘺管后出現(xiàn)腎絞痛, 或出血呈周期性, 每次出血量大, 甚至出現(xiàn)失血性休克。出血原因多為：①術(shù)中結(jié)石較硬, 結(jié)石與腎盞摩擦,或結(jié)石嵌入腎盞腎實(shí)質(zhì)內(nèi), 此類出血多為靜脈性腎出血, 情況最為輕微, 一般術(shù)后可自行止血。②術(shù)中操作手法粗暴,輸尿管硬鏡或腎鏡大角度擺動(dòng), 特別是試圖由一腎盞進(jìn)入另一角度較大腎盞時(shí)引起盞頸撕裂, 盞頸撕裂后出血相對(duì)較快,通常會(huì)影響手術(shù)視野而被迫中止手術(shù)。③穿刺通道選擇不當(dāng), 在擴(kuò)張通道時(shí)直接撕裂腎動(dòng)脈。由于腎段動(dòng)脈常圍繞漏斗部, 如穿刺通道接近漏斗部或通道貫穿漏斗部再進(jìn)入腎盂腎盞, 就較易導(dǎo)致腎段動(dòng)脈損傷。文獻(xiàn)報(bào)告動(dòng)脈性出血的發(fā)生率相差甚遠(yuǎn), 劉永達(dá)等［5］報(bào)告PCNL 3857例出血例數(shù)為14（0.4%）, 本科PCNL并發(fā)嚴(yán)重出血比例為2.12%（9/425）。還有部分不能忽視的原因就是巨大腎積水的減壓性出血及合并感染時(shí)術(shù)中也易于出血。目前多認(rèn)為腎出血與穿刺擴(kuò)張的大小無關(guān), 而與穿刺點(diǎn)選擇有關(guān)。Atallah等［6］一組481例比較研究, 認(rèn)為腎中盞穿刺路徑最為安全有效。④更大的穿刺通道出血幾率亦更多, 吳開俊等［7］將傳統(tǒng)的F24～30經(jīng)皮腎通道改良為F14～18, 8/9.8輸尿管鏡代替腎鏡, 明顯減少出血量及手術(shù)時(shí)間, 本組425例均采用F18通道, 輸尿管鏡碎石取石。⑤遲發(fā)性大出血成因多為假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺形成［8］,出血可能更為嚴(yán)重, 往往出現(xiàn)休克, 甚至死亡。本組1例為術(shù)后31 d遲發(fā)出血, 由于經(jīng)驗(yàn)不足, SRAE治療失敗最后切除出血腎臟。

3.2 PCNL腎出血臨床處理及預(yù)防 ①對(duì)于結(jié)石摩擦或盞頸輕度撕裂所致靜脈性出血, 通常夾閉腎造瘺管2～4 h, 待腎內(nèi)自行形成血塊壓迫止血, 如出血量更大者, 可使用合適的氣囊導(dǎo)尿管作腎造瘺, 氣囊壓迫止血效果更佳［9］。②對(duì)于術(shù)后反復(fù)的動(dòng)脈性出血, 首選SRAE是創(chuàng)傷最小、最安全有效的辦法［10,11］。至于栓塞治療時(shí)機(jī)的掌握, 熊六林等［12］將此類腎出血?dú)w納為急促型、間歇型和緩慢持續(xù)型等, 認(rèn)為急促型需盡早SRAE治療, 而間歇型在2次活動(dòng)出血后再行SRAE,緩慢持續(xù)型則觀察血紅蛋白持續(xù)下降可考慮行SRAE。但有患者因損傷的血管分支小及出血速度慢, 行腎動(dòng)脈造影有可能“撲空”, 建議觀察時(shí)間不超過3 d。對(duì)于損傷較大血管或假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺形成等, 選擇微彈簧圈等永久性栓塞劑效果確切, 治療后無腎性高血壓, 達(dá)到局部“內(nèi)科腎切除”［13］。動(dòng)脈性出血迅猛, 容易在治療方案及時(shí)機(jī)難以抉擇時(shí)錯(cuò)過搶救機(jī)會(huì)或繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）, 最終導(dǎo)致患者死亡。企圖開放手術(shù)止血保留腎臟極為困難, 出血的腎臟腫脹,出血點(diǎn)不清楚,通常難以作局部縫扎止血保留腎臟而最終行腎切除。所以, 及時(shí)決擇超選擇腎動(dòng)脈栓塞治療對(duì)PCNL術(shù)后腎臟出血至關(guān)重要, 可避免腎缺失或更嚴(yán)重?fù)p害。③預(yù)防重于治療。出血比例與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)關(guān)系較大。PCNL致腎出血并發(fā)癥無法完全避免, 但謹(jǐn)慎選擇合理的穿刺通道, 盡可能在腎盞穹窿部穿刺, 避免盲穿及術(shù)中熟練的操作技巧等可大大減少出血幾率。術(shù)前書面告知術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的大出血, 嚴(yán)重時(shí)須中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或腎切除極為重要, 部分患者可能會(huì)因?yàn)檫@方面的重大風(fēng)險(xiǎn)而放棄該術(shù)式［14］。

綜上所述, PCNL術(shù)后腎臟嚴(yán)重出血原因多為穿刺通道的動(dòng)脈性出血, 超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)因其創(chuàng)傷小、安全有效, 已成為目前治療PCNL術(shù)后腎臟出血的首選治療方案,對(duì)于術(shù)后反復(fù)活動(dòng)性腎出血應(yīng)盡早應(yīng)用超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療已達(dá)到止血目的。

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Causes analysis and clinical treatment for severe renal hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy

SU Yan-feng, LI Song-rong, SHI Xiang-min, et al.
Department of Urology Surgery, Dongguan City the Third People’s Hospital, Dongguan 523000, China

Objective To investigate the causes and clinical methods for treatment and prevention of severe renal hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy （PCNL）.Methods There were 9 upper urinary tract calculi patients with hemorrhage during and after PCNL, and they respectively received super-selective renal artery embolization （SRAE） and occlusion nephrostomy tube.Their clinical effects were observed.Results There were 6 cases undergoing SRAE, 2 cases with blood clot after occlusion nephrostomy tube, 1 case undergoing compression hemostasis by F16 aerocyst urethral catheter.All cases with postoperative secondary hemorrhagereceived effective control.Conclusion Hemorrhage complications of PCNL cannot be completed refrained, while rational choice of puncture channel and skilled operation can remarkably reduce hemorrhage rate.Super choice arterial embolization provides precise effect in treating hemorrhage after PCNL.

Percutaneous nephrolithotomy; Hemorrhage; Super-selective renal artery embolization

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.004

2015-01-23］

523000 東莞市第三人民醫(yī)院泌尿外科