● 公方雪 指導(dǎo)：劉喜明

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劉喜明臨床驗(yàn)案舉隅

● 公方雪 指導(dǎo)：劉喜明▲

結(jié)合劉喜明老師在嘔吐、慢性腎功能不全、腹痛、心肌病等方面的數(shù)則驗(yàn)案，介紹了劉師在臨床上圓機(jī)活法的辨治思路。

幽門梗阻 慢性腎功能不全 慢性胰腺炎 擴(kuò)張型心肌病 劉喜明 驗(yàn)案

劉喜明老師業(yè)醫(yī)30年，臨床喜用經(jīng)方，立法精當(dāng)，用藥省簡，療效卓著。筆者有幸跟診左右，現(xiàn)將老師臨床驗(yàn)案4則介紹如下。

1 痰阻氣逆幽門梗阻嘔吐案

韓某某，男，80歲，2014年5月8日初診。主訴：嘔吐半年余。自訴患十二指腸潰瘍54年，幽門梗阻7個(gè)月，伴有嘔吐。曾先后于北京兩家三甲醫(yī)院診治半年，服雷貝拉唑等藥效果不明顯，特來求診。輪椅推入門診，現(xiàn)食后嘔吐，2～3天1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物及粘液，時(shí)而胃疼，每天下午饑餓時(shí)明顯，噯氣，胃部無怕涼，無胃脹，納差，只能進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，面色蒼白，形體消瘦，精神倦怠，伴輕微畏寒，大便量少，小便常。舌質(zhì)嫩，苔黃白干，脈弦細(xì)而弱。辨證屬中虛痰阻，胃氣上逆。治當(dāng)和胃化痰，降逆止嘔。處方予旋覆代赭湯加減。藥用：旋覆花10g(包煎)，代赭石10g(先煎)，姜半夏9g，黨參6g，炙甘草3g，陳皮6g，當(dāng)歸12g，生姜3片。7劑，水煎服，日1劑。

二診(5月15日)：上方服3劑嘔吐即停止，進(jìn)食較前增多，可進(jìn)食少量食物，大便2～3天1次，質(zhì)偏干。舌質(zhì)嫩，苔薄偏少，脈弦細(xì)。證屬脾胃虛弱，痰濁中阻，胃氣上逆。嘔吐停止，又當(dāng)健脾。方選旋覆代赭湯合六君子湯。藥用：黨參10g，茯苓15g，生白術(shù)10g，旋覆花10g(包煎)，代赭石10g(先煎)，當(dāng)歸10g，陳皮6g，姜半夏9g，炙甘草3g，生姜3片。7劑，水煎服，日1劑。

三診(5月22日)：自訴服藥后未再嘔吐，面色轉(zhuǎn)紅，精神可，食欲增加，大便偏干，無口干口渴。舌質(zhì)嫩，苔薄少，脈弦細(xì)。辨證屬嘔吐日久，脾陰耗傷。治當(dāng)甘平益胃，佐以健脾。處方：北沙參15g，麥冬10g，炒扁豆15g，生山藥15g，生白術(shù)10g，生谷麥芽各15g，旋覆花10g(包煎)。14劑，水煎服，日1劑。

四診(6月5日)：自訴藥后食欲逐漸增加，胃部無不適，面色有華，精神好轉(zhuǎn)，體重增加3kg。舌質(zhì)嫩紅，苔薄偏少，脈弦細(xì)。上方去旋復(fù)花，生白術(shù)加至15g，加炒萊菔子10g，佛手9g。14劑，水煎服，日1劑。

按 初診時(shí)“胃疼饑餓時(shí)明顯”為中虛之征；“嘔吐物為胃內(nèi)容物及粘液”為痰濁中阻，胃氣上逆之象，故予以旋覆代赭湯加減，和胃化痰，降逆止嘔。3劑即嘔止，但脾虛痰濁未除，脾氣虛弱證漸顯，繼續(xù)以旋覆代赭湯合六君子湯健脾化痰。三診、四診時(shí)嘔吐雖止，但嘔吐日久，脾氣與胃陰受損，胃氣不和，以甘平益胃健脾善其后，脾氣漸生，胃陰得養(yǎng)而漸收全功。本案啟發(fā)，一是旋覆代赭湯原方中，代赭石、旋覆花、生姜?jiǎng)┝勘葹?：3：5，生姜當(dāng)重用，代赭石質(zhì)地重墜當(dāng)少用，過用則直驅(qū)下焦，反掣生姜、半夏之肘。二則嘔吐日久，當(dāng)宗葉氏“甘平或甘凉濡潤，以養(yǎng)胃陰”[1]，忌剛用柔，又不可滋膩礙脾，以北沙參、麥冬甘凉與炒扁豆、山藥甘平之品養(yǎng)陰益胃，白術(shù)、生谷麥芽健脾開胃，炒萊菔子、旋覆花、佛手化痰行氣和中而無燥烈之弊。

2 下竅不利慢性腎功能不全案

王某某，男，76歲，2014年6月12日初診。主訴：二便排出不利2年余。自訴小便排出費(fèi)力，分叉，尿等待，每夜起夜兩次，大便質(zhì)干，1～2天1次，排出費(fèi)力，每次需25分鐘，近20天腰疼，活動(dòng)后減輕，下肢無明顯浮腫，面色暗紅。舌質(zhì)暗，舌邊紅，苔薄黃，脈弦沉。既往史：高血壓病14～15年，慢性腎功能不全12年?？诜交撬岚甭鹊仄?mg bid，阿司匹林100mg qd，硝酸異山梨酯15mg tid，氯吡格雷 75mg qd，呋塞米等西藥治療，血壓控制在130～140/60mmHg。2014年5月20日外院生化提示：CREA 385μmol/L，UA 518.0μmol/L，UREA 16.87mmol/L。證屬腎陰不足，膀胱氣化不利，兼有血瘀。方用滋腎通關(guān)丸加味。藥用：鹽黃柏9g，知母10g，肉桂3g，桃仁10g，丹參30g，川牛膝30g，橘核10g，路路通10g。14劑，水煎服，日1劑。

二診(6月26日)：自訴小便排出較前通暢，尿等待好轉(zhuǎn)，仍大便干，排出困難，需20余分鐘方解，腰疼較前減輕，仍未徹底，腰疼時(shí)連及下肢，體力正常。舌質(zhì)暗紅，苔黃偏厚微滑，脈弦滑。2014年6月25日外院復(fù)查生化：CREA 286μmol/L，UA 363.0μmol/L，UREA 9.2 mmol/L。效不更方，守上方將桃仁加至15g，加生白術(shù)30g，炒枳實(shí)15g。14劑，水煎服，日1劑。

按 初診時(shí)患者血肌酐高達(dá)385μmol/L，主訴為大小便排出不利，故劉師云“下竅一通，肌酐自降?！苯Y(jié)合舌脈，“舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦沉”，辨證屬腎陰不足，膀胱氣化不利，兼有血瘀，予滋腎通關(guān)丸加味，以滋陰清熱，溫陽化氣，兼以化瘀行氣散結(jié)。此方出自《蘭室秘藏·小便淋閉門》篇，“熱閉于下焦者，腎也，膀胱也……陰受熱邪，閉塞其流”[2]，東垣以之“治不渴而小便閉，熱在下焦血分。”方中鹽黃柏、知母滋陰泄熱；肉桂助膀胱氣化；桃仁、丹參、川牛膝活血化瘀、兼以潤腸通便；橘核、路路通通絡(luò)散結(jié)。14劑后，果如劉師所言，藥后小便較前通利，肌酐下降至286μmol/L。續(xù)以原方加枳術(shù)丸，以健脾行氣通腑。由本案可知，“治病必求于本”，當(dāng)有是證用是藥，不可抱有成見，見肌酐高而套用降肌酐的成方或金櫻子、五倍子等收澀之藥。

3 肝陰不足慢性胰腺炎腹痛案

任某某，男，51歲,2014年6月17日初診。主訴：腹痛伴右脅痛8～9年。8～9年前患者于當(dāng)?shù)刈≡涸\斷為：慢性胰腺炎，于石家莊、北京各大醫(yī)院輾轉(zhuǎn)治療半年之久而始終腹痛。家人扶入門診，自訴現(xiàn)腹部怕涼，腹痛，伴右側(cè)脅痛，納可，周身乏力，輕微口干口苦，大便日1次，小便黃，面色黃灰而暗，形體瘦弱，伴有耳鳴，舌體麻木，舌質(zhì)暗紅，苔少，脈弦細(xì)。2014年4月22日外院CT提示：慢性胰腺炎，脾大。辨證屬肝陰不足，中陽虧虛。治法：滋陰柔肝，佐以辛甘通陽。處方：一貫煎合小建中湯加減。藥用：北沙參15g，麥冬10g，當(dāng)歸10g，生地10g，枸杞10g，炒白芍12g，桂枝6g，炒雞內(nèi)金10g，炙鱉甲10g(先煎)。14劑，水煎服，日1劑。

二診(07月01日)：服藥后精神及面色明顯好轉(zhuǎn)，腹痛大為好轉(zhuǎn)，已能自行由石家莊坐火車來門診就診，現(xiàn)時(shí)而腹痛，畏寒減輕，久行時(shí)下肢沉重，仍進(jìn)食偏少，時(shí)而心悸，輕微耳鳴，舌體麻木。舌質(zhì)暗紅，舌體胖嫩，苔薄白偏少，脈弦。處方：守上方，去生地，加木瓜10g，炒酸棗仁10g。14劑，水煎服，日1劑。

三診(07月15日)：自訴偶爾輕微腹疼，時(shí)而右脅疼，偶舌麻，兩側(cè)耳鳴，體重變化不明顯，膝關(guān)節(jié)以下怕冷，大便日1次，質(zhì)偏干，小便常。舌質(zhì)暗，體偏胖，舌苔已生，苔根部偏厚，脈弦較前有力。辨證屬中陽不足兼有濕瘀，方選小建中湯加味。藥用：桂枝9g，炒白芍15g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，瓜蔞皮15g，藿香梗10g(后下)，炒雞內(nèi)金10g，炙鱉甲10(先煎)生姜3片，大棗10g。14劑，水煎服，日1劑。

按 本案初診時(shí)既有“腹痛，右側(cè)脅痛，形體消瘦，舌質(zhì)暗紅，苔少，脈弦細(xì)”等肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)之征，又有“腹部怕涼”中陽不足之象，故為不榮則痛，辨證屬肝陰不足為主，兼有中陽虧虛。以一貫煎去苦寒之川楝子，合小建中湯和緩里急，加炙鱉甲堅(jiān)陰入絡(luò)，炒雞內(nèi)金健脾消食。藥后腹痛大為好轉(zhuǎn)，繼加木瓜、棗仁甘酸養(yǎng)陰。三診時(shí)腹痛已輕微，續(xù)用小建中湯溫陽健脾，和絡(luò)止痛，加藿香梗、雞內(nèi)金醒脾等善其后。由此可見，臨床可見虛證腹痛，不可止于辛香理氣之法，正如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础费裕骸胺蛲ㄕ卟煌?，理也。但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也……虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣?！盵3]

4 心氣大虛擴(kuò)張型心肌病案

左某某，男，50歲，2014年04月04日初診。主訴：胸悶、氣短3～5個(gè)月。兩人扶入門診，自訴發(fā)病前曾反復(fù)感冒，現(xiàn)胸悶、氣短，夜間胸悶甚至憋醒，不耐勞作，勞作稍重則氣喘，面色青黑，畏寒，大便常，伴夜間少量汗出，雙下肢無浮腫。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈沉細(xì)重按無力。輔助檢查：心臟超聲：擴(kuò)張性心肌病，雙心室受累；全心擴(kuò)大；全心功能減退；二尖瓣返流(少量)；三尖瓣返流(少中量)。心電圖：P波異常，異常Q波，室性逸搏，II度房室傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變，QRS肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。辨證屬心氣大虛，鼓動(dòng)無力，兼有血瘀。處方：生黃芪90g，制附片6g(先煎)，丹參30g，麥冬10g，三七粉3g(沖服)，銀杏葉6g。14劑，水煎服，日1劑，少量頻服。

二診(04月25日)：自訴服藥后胸悶憋氣消失，行走氣短不明顯，仍四肢發(fā)涼，睡眠時(shí)已可左側(cè)臥位，食欲正常，面色較前好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈沉緩重按無力。處方：效不更方，守上方，加桂枝6g，五味子3g。14劑，水煎服，日1劑，少量頻服。

三診(07月04日)：自訴氣喘消失，無胸悶，可從事輕微體力活動(dòng)，下肢無浮腫，面色暗紅，心電圖示：左心室肥大，多發(fā)室早。舌質(zhì)嫩紅，苔薄白，脈沉細(xì)重按無力。辨證屬心氣陰兩虛，兼有血瘀。處方：生黃芪120g，丹參30g，桂枝6g，當(dāng)歸12g，瓜蔞皮15g，麥冬10g，五味子6g。14劑，水煎服，日1劑，少量頻服。

按 心為“五臟六腑之大主”，具氣血陰陽，而心氣主鼓動(dòng)血液運(yùn)行之功。初診所見均為心氣大虛，鼓動(dòng)無力，兼有血瘀之象。病重藥亦重，非大劑生黃芪不能峻補(bǔ)其心氣之大虧，麥冬養(yǎng)心陰，小劑制附片鼓動(dòng)心陽，佐丹參、三七粉、銀杏葉活血化瘀。后續(xù)以此方加味，并加重黃芪劑量為120g，前后服用3個(gè)月，諸癥若失。值得注意的是本方服法當(dāng)“重劑緩服”，以使藥力相繼，緩慢振奮陽氣，如春臨大地，萬物日漸復(fù)蘇；若一劑頓服，恐壅塞氣機(jī)，反生內(nèi)熱，若春日應(yīng)溫而反大熱，烈日以曝，反生草木自燃之害。

[1]葉天士.葉天士醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：87，154.

[2]朱丹溪等.金元四大家醫(yī)學(xué)全書[M].山西太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012：494.

[3]高世軾.醫(yī)學(xué)真?zhèn)鱗M].江蘇科學(xué)技術(shù)出版，1983：54.

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院(100053)

▲通訊作者 劉喜明，男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，國醫(yī)大師路志正傳承博士后、學(xué)術(shù)繼承人。參與完成國家級(jí)課題4項(xiàng)，主持在研國家級(jí)及局級(jí)課題5項(xiàng)，發(fā)表論文30余篇，出版專著3部。主要從事內(nèi)分泌及代謝疾病的臨床研究。E-mail：lxmhos@aliyun.com