高 捷

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

臨床藥學(xué)的發(fā)展起源于美國(guó)，醫(yī)院藥師走出藥房直接參與治療，協(xié)同醫(yī)師鑒別、遴選適宜的藥物，提升藥物治療水平，保障用藥安全，并逐漸形成了完備的臨床藥學(xué)教育體系和成熟的臨床藥師制度[1]。我國(guó)開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)時(shí)間較晚，而且主要集中于內(nèi)科，側(cè)重于抗感染藥物方面，外科的臨床藥學(xué)實(shí)踐服務(wù)尚未普及，相關(guān)文獻(xiàn)較少。筆者經(jīng)過(guò)規(guī)范的臨床藥師培訓(xùn)，并在心胸外科從事臨床藥師工作多年，現(xiàn)將具體的心得體會(huì)歸納為以下幾方面，旨在為新進(jìn)入心胸外科的臨床藥師提供工作的切入點(diǎn)，減少盲目性。

1 關(guān)注抗菌藥物的合理使用

特別是圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的藥學(xué)干預(yù)非常重要。我院開(kāi)展的心胸外科手術(shù)主要包括肺部、食道、縱隔及心臟手術(shù)等，多數(shù)為Ⅱ類(lèi)和Ⅲ類(lèi)手術(shù)切口，術(shù)前抗菌藥物預(yù)防用藥必不可少，但目前仍沒(méi)有類(lèi)似“甲、乳、疝”等Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)那樣規(guī)范的預(yù)防用抗菌藥物管理?xiàng)l款，藥學(xué)干預(yù)難度較大。

例1:患者，女，27歲，因“左側(cè)肩部疼痛一周余”入院。查胸部CT示，兩肺未見(jiàn)異常密度影，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大;左側(cè)肩背部軟組織腫塊伴鈣化，考慮腫瘤或腫瘤樣病變?；颊邿o(wú)畏寒發(fā)熱，血常規(guī)正常。予美洛西林鈉舒巴坦鈉5 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，1 d 1次;加替沙星氯化鈉注射液 0.2 g，靜脈滴注，1 d1次，預(yù)防用藥5 d后行肩背部腫物切除術(shù)。術(shù)后予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉2.5 g加入5%葡萄糖注射液100 mL，靜脈滴注，1 d2次;頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉4.5g加入5%葡萄糖注射液100mL，靜脈滴注，1 d 2次，預(yù)防用藥8 d。醫(yī)師在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中勾選Ⅱ類(lèi)手術(shù)切口，筆者認(rèn)為嚴(yán)格認(rèn)定應(yīng)屬于Ⅰ類(lèi)切口，術(shù)后2 d的體溫波動(dòng)(最高體溫38.4℃)不能排除應(yīng)激性反應(yīng)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)等炎癥指標(biāo)均無(wú)明顯異常，無(wú)論是藥物品種選擇、給藥時(shí)機(jī)，還是給藥方式和頻次、術(shù)后持續(xù)時(shí)間等都值得商榷。

心胸外科手術(shù)多涉及人體重要器官，術(shù)后有創(chuàng)插管的留置，臨床醫(yī)師對(duì)感染后果嚴(yán)重地?fù)?dān)擾，對(duì)可能出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的無(wú)奈，客觀上造成預(yù)防用抗菌藥物追求“廣譜”(如氟喹諾酮類(lèi)的不當(dāng)使用)、“高起點(diǎn)”(如第3代、第4代頭孢菌素)，用藥持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題。藥學(xué)干預(yù)前，我院心胸外科常聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物或含酶抑制劑復(fù)方品種，而且多數(shù)患者在術(shù)后才開(kāi)始預(yù)防使用抗菌藥物，有部分患者則從入院(術(shù)前3～5 d)一直持續(xù)使用抗菌藥物到出院。依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào))等文件，臨床藥師經(jīng)過(guò)講座宣傳、聯(lián)合查房、統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、書(shū)寫(xiě)藥歷、會(huì)診協(xié)商等多種形式與臨床醫(yī)師溝通，對(duì)于臨床認(rèn)可的第1代、第2代頭孢菌素品種和頭孢曲松積極聯(lián)系藥庫(kù)采購(gòu)，針對(duì)“接臺(tái)”手術(shù)術(shù)前0.5～2 h給藥時(shí)機(jī)難把握的問(wèn)題，建議加強(qiáng)與手術(shù)室和其他手術(shù)組之間的溝通，推薦麻醉開(kāi)始時(shí)給藥。臨床藥師干預(yù)后上述問(wèn)題有所好轉(zhuǎn)，病程記錄也更加規(guī)范。

2 華法林抗凝治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

人工瓣膜置換手術(shù)是目前治療終末期心臟瓣膜疾病的主要手段，大部分接受瓣膜置換手術(shù)患者需常規(guī)抗凝治療，尤其是機(jī)械瓣膜置換者需終身抗凝治療。對(duì)接受換瓣術(shù)對(duì)瓣膜疾病患者來(lái)說(shuō)并不代表疾病治療的結(jié)束，術(shù)后的抗凝治療和自我管理是疾病治療的新起點(diǎn)，用藥依從性也是影響永久性房顫患者病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素[2]。

例2:患者，女，42歲，因“活動(dòng)后胸悶不適兩年余，加重半月余”入院。行心臟彩超提示為“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣中度狹窄，左心房及右心房擴(kuò)大，右心室輕度增大，肺動(dòng)脈壓增高，彩色血流顯示主動(dòng)脈瓣少量反流，快速房顫(平均心室率141次/分)”。病程中有活動(dòng)后胸悶不適感，偶有心悸，心率72次/分，心律不齊，心尖區(qū)可聞及舒張期雜音。二尖瓣置換術(shù)后予華法林1片(2.5 mg)口服，1 d 1次抗凝治療，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2.0左右，聯(lián)合查房時(shí)發(fā)現(xiàn)血漿凝血酶原測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)43.3 s，INR 3.72，醫(yī)師即調(diào)低劑量，華法林半片(1.25 mg)口服，1 d 1 次，并咨詢(xún)臨床藥師可能原因。筆者通過(guò)與患者家屬交流，初步排除疾病、飲食、生活習(xí)慣等方面影響，認(rèn)為3 d前加用的鹽酸胺碘酮片(0.2 g口服，1 d 3次)很有可能增強(qiáng)了華法林的作用，提醒醫(yī)師對(duì)兩藥的醫(yī)囑進(jìn)行修改。

藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥代動(dòng)力學(xué)，臨床藥師指導(dǎo)患者自我管理，嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，盡量保持日常飲食的一致性，慎服其他藥物和補(bǔ)品，選擇適宜運(yùn)動(dòng)方式避免擦劃傷，刷牙選用軟毛刷，如有發(fā)燒、嘔吐、腹瀉等癥狀要加強(qiáng)INR監(jiān)測(cè)，并養(yǎng)成標(biāo)注記錄的好習(xí)慣。有條件的單位還可開(kāi)展遺傳因素方面研究，試驗(yàn)證明相關(guān)的藥物基因多態(tài)性、華法林的先天性抵抗、凝血因子的基因突變等與患者個(gè)體差異密切相關(guān)，相關(guān)研究和檢測(cè)可為患者擬訂華法林個(gè)體化給藥方案提供參考依據(jù)[3]。

3 加強(qiáng)地高辛治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

近年來(lái)國(guó)際多中心研究證實(shí)，地高辛是治療慢性心力衰竭和心房顫動(dòng)非常有效的藥物，但由于地高辛治療劑量和中毒劑量非常接近，血藥濃度監(jiān)測(cè)成為預(yù)防地高辛中毒的必要手段。臨床藥師應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，一旦發(fā)現(xiàn)地高辛血藥濃度超過(guò)高限(2 ng/mL)，及時(shí)向臨床醫(yī)護(hù)人員報(bào)危急值，提醒采取相應(yīng)措施避免藥害事件發(fā)生。

例3:患者，男，66歲，因“反復(fù)胸悶伴活動(dòng)后氣急兩月余”入院?；颊? d前出現(xiàn)咳嗽加重，痰多，不易咳出，伴有昏睡，呼之反應(yīng)差，血?dú)夥治鍪?pH 7.32，二氧化碳分壓 94.0 mmHg，氧分壓62.0 mmHg，血氧飽和度88%?；颊叻磸?fù)發(fā)熱，尿量少，肌鈣蛋白和肌酐較前升高。既往有高血壓冠心病史20余年，血壓最高180/100 mmHg，有腦梗死史10余年，左側(cè)肢體肌力減退，2006年因陣發(fā)性心房纖顫伴長(zhǎng)間歇安裝永久起搏器?；颊哳伱娌克[，全身輕度凹陷性水腫。診斷為慢性支氣管急性發(fā)作、阻塞性肺氣腫、急性呼吸衰竭、肺性腦病、急性腎損傷、心肌損害、冠心病、陣發(fā)性房顫、高血壓病3級(jí)(極高危)、永久起搏器安裝術(shù)后、心功能Ⅳ級(jí)、腦梗塞后遺癥。從2012年4月25日入院開(kāi)始就給予地高辛0.125 mg口服，1 d 1次，改善心功能，多次監(jiān)測(cè)血藥濃度維持在1.30～1.80 ng/mL安全區(qū)間，2012年7月17日測(cè)得血藥濃度3.55 ng/mL，臨床藥師報(bào)危急值給管床醫(yī)師，及時(shí)予以停藥。聯(lián)合查房時(shí)筆者翻閱近期醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)3 d前予去乙酰毛花苷注射液0.2 mg靜脈注射，1 d 1次。去乙酰毛花苷可經(jīng)水解失去葡萄糖和乙酸而成地高辛，后者原形經(jīng)腎臟排泄。該患者病情危重，存在肝腎損傷導(dǎo)致排泄延遲，加之與口服地高辛的疊加效應(yīng)，可能是地高辛蓄積的原因。臨床治療組同意筆者上述分析，決定停用上述2種強(qiáng)心藥一段時(shí)間，再依據(jù)病情謹(jǐn)慎選擇用藥品種和劑量。

為了安全用藥，臨床藥師應(yīng)一方面做好患者的地高辛用藥教育，提醒患者不得隨意自行調(diào)整藥物劑量;一方面發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，配合醫(yī)師發(fā)現(xiàn)藥物相互作用，并定期監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度;同時(shí)，還應(yīng)提醒醫(yī)護(hù)人員采血時(shí)間、標(biāo)本保存、及時(shí)送樣等都能直接影響地高辛血藥濃度監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確度，各環(huán)節(jié)齊心協(xié)力才能保障用藥安全。

4 化學(xué)治療藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

心胸外科在肺癌、食管癌、賁門(mén)癌等惡性腫瘤患者施行手術(shù)后多建議進(jìn)一步的化學(xué)治療，常用藥物為順鉑、紫杉醇、吉西他濱、氟尿嘧啶等。臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)重點(diǎn)在于規(guī)范合理用藥，減少藥物不良反應(yīng)及不良反應(yīng)發(fā)生后適宜處置。從藥品的保存到配置過(guò)程提醒護(hù)理人員各個(gè)注意事項(xiàng)，保證全程的藥品質(zhì)量，也避免毒性藥品對(duì)護(hù)理人員自身健康的危害。例如，順鉑使用劑量不同水化處理要求也有差異[4]，紫杉醇使用前的系列預(yù)防過(guò)敏措施亦應(yīng)規(guī)范，與醫(yī)護(hù)人員密切合作減少不良反應(yīng)發(fā)生。對(duì)于發(fā)生不良反應(yīng)的患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)癥治療能提高患者對(duì)治療的耐受和效果，減輕患者痛苦。

5 加強(qiáng)日常用藥教育及其家屬的溝通

由于年齡、知識(shí)層次的不同，患者的依從性差異很大，對(duì)于有些患者，臨床藥師需反復(fù)講解藥物使用時(shí)間、具體用法及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。讓患者初步了解各種劑型特點(diǎn)是合理用藥的基礎(chǔ)，緩、控釋制劑應(yīng)整片吞服，掰開(kāi)或嚼碎會(huì)破壞藥物包衣、骨架結(jié)構(gòu)，失去緩、控釋能力，甚至因?yàn)橥会尪a(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn);栓劑、腔道給藥等品種的使用方法、注意事項(xiàng)也要向患者交待清楚;混懸劑用前需搖勻、噴劑有最佳給藥距離等，需耐心地向患者示范。臨床藥師應(yīng)依據(jù)時(shí)辰藥理學(xué)知識(shí)指導(dǎo)患者用藥，解答患者密切關(guān)心的疑惑，如他汀類(lèi)調(diào)血脂藥在睡前服用效果較好，阿司匹林腸溶片晚飯前服用可減少胃腸道的不良反應(yīng)，酚酞片臨睡前服用不影響夜間休息等。

6 審核醫(yī)囑，及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，保障患者用藥安全

心胸外科醫(yī)護(hù)人員普遍學(xué)歷較高，并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和多年的臨床實(shí)踐，對(duì)本科室常用的幾十種藥物的作用特點(diǎn)、使用方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等應(yīng)相當(dāng)熟悉，作為治療團(tuán)隊(duì)的一員，臨床藥師應(yīng)注意溝通交流，增加對(duì)這些藥物的認(rèn)識(shí)。對(duì)于使用頻率較低的藥物，要注重醫(yī)囑審核，善于發(fā)現(xiàn)安全隱患。如筆者在聯(lián)合查房時(shí)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)春西汀注射液30 mg加溶劑250 mL輸注，但藥品說(shuō)明書(shū)明確強(qiáng)調(diào)，體外溶血試驗(yàn)結(jié)果提示，長(zhǎng)春西汀濃度超過(guò)0.06 g/L出現(xiàn)溶血，要求長(zhǎng)春西汀注射液30 mg至少加溶劑500 mL緩慢滴注才安全，應(yīng)及時(shí)給予糾正。還有1例主動(dòng)脈夾層老年男性患者，急性期首先進(jìn)行了相應(yīng)的保守治療，應(yīng)用硝普鈉控制血壓，嗎啡控制疼痛等。針對(duì)患者出現(xiàn)的便秘癥狀，住院醫(yī)師給予比沙可啶腸溶片(便塞停)2片，1日1次整片吞服。聯(lián)合用藥存在不良相互作用，使用阿片類(lèi)止痛劑的患者，對(duì)比沙可啶耐受性差，易造成腹痛、腹瀉和大便失禁，建議醫(yī)師換用其他藥物。由于專(zhuān)業(yè)教育、工作模式的差異，臨床藥師與醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥物知識(shí)的關(guān)注點(diǎn)不盡相同，只有保持良好的溝通和合作，這種互補(bǔ)效應(yīng)才能為患者治療的安全、有效、經(jīng)濟(jì)適宜提供保障。

[1]吳永佩，顏 青.國(guó)外醫(yī)院藥學(xué)的地位與藥師的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)院，2013，17(10):55 －56

[2]趙 杰.為出院患者提供用藥指導(dǎo)的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010，30(14):1 236 －1 238.

[3]Lima MV，Ribeiro GS，Mesquita ET，et al.CYP2C9 genotypes and the quality of anticoagulation control with warfarin therapy among Brazilian patients[J].European Journal of Clinical Pharmacology，2008，64(1):9 －15.

[4]徐志英.臨床藥師對(duì)培美曲塞聯(lián)合順鉑治療非小細(xì)胞肺癌的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].世界臨床藥物，2012，33(12):763 －766.