何明欣，唐 娟，陳貴華

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 400010)

呼吸道作為人體與外界氣體交換的通道，其分泌物的增加及在氣道內(nèi)的潴留影響肺的氣體交換過程，易致機(jī)體缺氧、CO2潴留及內(nèi)環(huán)境的紊亂;同時(shí)，氣道阻塞及黏液高分泌狀態(tài)又為氣道定植菌的繁殖提供了良好的環(huán)境，從而產(chǎn)生大量細(xì)菌毒素，進(jìn)一步誘導(dǎo)氣道黏液高分泌。這一惡性循環(huán)進(jìn)程將使人體低氧狀態(tài)持續(xù)加重，終致各重要器官功能障礙，故有效迅速地清除呼吸道潴留物具有重要的臨床意義[1]?，F(xiàn)就常見的呼吸道潴留物清除方法及進(jìn)展作一綜述。

1 藥物療法

1.1 祛痰藥物

目前市場上祛痰藥種類繁多，如鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、鹽酸溴己新、糜蛋白酶;新型祛痰藥如表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸酶抑制劑、磷酸二酯酶4抑制劑、司坦類藥物、表面活性物質(zhì)、黃酮類化合物、蛋白酶抑制劑、細(xì)胞因子拮抗劑、嘌呤能激動(dòng)劑、苦味劑。其祛痰機(jī)制可歸納為:降低痰液黏稠度;恢復(fù)氣道上皮黏液層正常結(jié)構(gòu)及纖毛清除功能;抑制黏蛋白的產(chǎn)生和分泌;促進(jìn)纖毛的擺動(dòng)，幫助排痰。

1.2 用藥途徑

臨床祛痰藥的使用方法包括靜脈、口服、霧化吸入，霧化吸入分為超聲霧化吸入和壓力噴射霧化吸入。祛痰藥均作用于呼吸道分泌細(xì)胞及纖毛起作用，藥物濃度在呼吸道局部達(dá)到最高是最佳用藥途徑的關(guān)鍵[2]。目前，氨溴索因其使用效果好、制劑種類多，在市場獨(dú)占鰲頭，可靜脈、口服給藥。

2 物理療法

2.1 傳統(tǒng)體位引流

一般體位引流法是讓患者處于頭低足高位，盡量使引流支氣管口向下，為充分排除患側(cè)呼吸道潴留物，患側(cè)肺部在上，健側(cè)在下，大致傾斜15～30°，抬高床尾，并輔助拍擊患側(cè)背部，五指并攏，手指彎曲呈弧形，叩擊頻率100次/分，每次拍背15～20min，沿支氣管走向拍擊，讓患者盡力咳嗽以輔助排出呼吸道分泌物[3]。

2.2 改良式體位引流

其是在傳統(tǒng)體位引流的基礎(chǔ)上，腰后墊軟枕，同時(shí)腿部彎曲及上腹部予以腹帶加壓。較傳統(tǒng)方法，腰后墊軟枕使人體處于自然彎曲狀態(tài)，更能延遲引流操作時(shí)間和提高治療效果，腿部彎曲及腹帶加壓便于患者用力咳嗽，促進(jìn)膈肌上抬，增加胸腔內(nèi)壓，能有效擠壓膿腔，促進(jìn)潴留物排出[4]。

2.3 電動(dòng)床體位引流

傳統(tǒng)的體位引流需要醫(yī)護(hù)人員通過靠墊、調(diào)整床的位置來改變體位，但某些特殊排痰體位無法以此來達(dá)到。而目前上市的電動(dòng)床能用遙控器調(diào)節(jié)床頭和床尾的高度，并且能任意調(diào)節(jié)床的角度，可有效改變患者體位，從而提高患者舒適度并減輕醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度，可精確調(diào)節(jié)體位排痰的角度，安全性高，排痰效果好[5]。

2.4 排痰拍

排痰拍是一種圓形或橢圓形的橡膠碗，橡膠碗口部設(shè)有平板式的橡膠囊，底部則有與橡膠囊平面平行且具有彈性的手柄，使用時(shí)叩擊頭沿支氣管走向，從下往上拍。使用方法仿傳統(tǒng)叩背排痰法，使用方便、簡單，作為一種排痰工具具有一定價(jià)值[6]。

2.5 振動(dòng)排痰儀

目前市場上有G5振動(dòng)儀、旋轉(zhuǎn)振動(dòng)儀、多頻振動(dòng)儀、YS800振動(dòng)儀、PTJ－767A振動(dòng)儀等。臨床常用的是G5振動(dòng)排痰儀，其工作原理是根據(jù)物理定向叩擊原理設(shè)計(jì)，對于清除和移動(dòng)肺內(nèi)支氣管等小氣道分泌物和代謝廢物有明顯作用?？赏瑫r(shí)提供兩種力:垂直于身體表面的垂直力和平行于身體表面的水平力。垂直力能夠?qū)χ夤莛つけ砻骛ひ杭按x起松弛作用，水平力可幫助支氣管內(nèi)液化的潴留物按選擇的方向排出體外，兩者都能加速潴留物的清除。振動(dòng)排痰還有很好的深穿透性，其使用頻率接近人體組織的自然頻率，可傳導(dǎo)到肺的深部組織，廣泛作用于中小氣道，排除痰液，改善肺通氣，與傳統(tǒng)叩背排痰相比效果更好[7]。由于振動(dòng)排痰儀具有良好的深部穿透性，不適用于皮膚及皮下感染、出血、氣胸、肺部膿腫、胸部腫瘤、肺結(jié)核、肺部血栓、肺出血、咯血、心內(nèi)附壁血栓、房顫、室顫、急性心肌梗死、凝血機(jī)制異常、不能耐受振動(dòng)的患者。

2.6 咳嗽輔助儀

咳嗽輔助儀也稱咳痰機(jī)，是模仿人體正常情況下的咳嗽動(dòng)作，先向氣道提供1次正壓通氣后快速轉(zhuǎn)變?yōu)?次負(fù)壓吸氣，使氣道內(nèi)的分泌物從肺部深部咳出氣道，促進(jìn)分泌物引流。在咳嗽的過程中還可增加患者的肺容量，促進(jìn)肺擴(kuò)張[8－9]?？人暂o助儀適用于氣道分泌物多或無咳痰能力的患者，無創(chuàng)氣道及人工氣道的患者可廣泛應(yīng)用，輔助排痰效果優(yōu)于振動(dòng)排痰儀。

3 介入療法

3.1 經(jīng)皮穿刺引流法

麻醉情況下，根據(jù)患者胸部CT檢查結(jié)果準(zhǔn)確定位膿腔位置，并用穿刺工具穿刺進(jìn)入肺膿腫腔內(nèi)，抽吸腔內(nèi)潴留物，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入引流管，然后抽出導(dǎo)絲，固定引流管一端，另一端連接負(fù)壓裝置，通過負(fù)壓吸出潴留物。經(jīng)皮穿刺引流主要適用于肺膿腫患者，雖體位引流也可輔助膿腔潴留物的排出，但其療效有限。穿刺后腔內(nèi)注射抗菌藥物及改善膿液性狀并減少纖維分隔的尿激酶等均有助于膿腫的快速愈合[10]。

3.2 經(jīng)氣道吸引術(shù)

氣道吸引術(shù)有多種方法，目前有經(jīng)口咽部吸引術(shù)、經(jīng)口鼻部吸引術(shù)、經(jīng)氣管切開通道吸引術(shù)、經(jīng)皮微創(chuàng)氣管穿刺細(xì)導(dǎo)管吸引術(shù)。氣道吸引術(shù)可迅速顯著緩解氣道分泌物引起的缺氧癥狀，但仍存在以下并發(fā)癥:增加胸腔內(nèi)壓，影響肺的功能;刺激內(nèi)臟迷走神經(jīng)導(dǎo)致低血壓;吸出肺泡內(nèi)氧而導(dǎo)致動(dòng)脈氧分壓降低;誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)改變致氧輸送和消耗的改變;氣道黏膜上皮的損壞。吸痰管最深可及氣管隆突，對大氣道痰液阻塞效果顯著。氣道吸引術(shù)的安全吸痰深度為吸痰管插入至氣管插管或氣管切開套管長度再延伸1 cm，捻發(fā)式吸痰的手法能減少對氣道的損害，不同潴留物應(yīng)選擇不同的吸引負(fù)壓，目前臨床工作中得到共識的吸痰壓力為150～200mmHg，但國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的壓力波動(dòng)性大，缺少實(shí)證性，吸引氣道血液給予的壓力應(yīng)較大，避免血液離體后的快速凝固堵塞吸痰管而使吸引無效。

經(jīng)口鼻吸引術(shù):常適用于危重癥、昏迷、腦梗死后遺癥會厭功能不全、咳嗽反射減弱或消失、麻醉未醒、咳嗽能力差、痰液多且黏稠，無法自行清除而影響呼吸功能者及氣道液性異物。經(jīng)口鼻吸引患者常不愿自主配合而出現(xiàn)插入困難，吸引過程中也常出現(xiàn)憋氣、惡心、嘔吐、心率增快、喉頭水腫等情況[11]。

經(jīng)氣管切開通道吸引術(shù):常規(guī)氣管切開一般采用仰臥位，肩下墊軟枕，頭部后仰，始終保持氣管開放并在正中位，在胸骨上窩與環(huán)狀軟骨間局部麻醉后縱行或橫行切口，逐層剝離皮下及頸前肌群各層次，顯露氣管前壁，直視下切1～2個(gè)氣管軟骨環(huán)，撐開氣管前壁后將氣管導(dǎo)管放入切口，逐層縫合。常規(guī)氣管切開適用于上呼吸道梗阻、氣管支氣管分泌物的清除、長期機(jī)械通氣患者的呼吸支持和頭頸部手術(shù)口腔插管影響手術(shù)操作者，下頜短小、聲門暴露困難、牙關(guān)緊閉、下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者，氣管插管或多次插管損傷氣管導(dǎo)致氣管水腫而加重氣道的梗阻者[12]。

經(jīng)皮微創(chuàng)氣管穿刺細(xì)導(dǎo)管吸引術(shù):切開體位、手術(shù)定位及術(shù)前準(zhǔn)備同傳統(tǒng)氣管切開。于第2，3氣管軟骨間隙局部醉麻后橫行切開皮膚1.0～2.0 cm，穿刺注射器吸取2mL 0.9%氯化鈉注射液，在穿刺點(diǎn)處，穿刺套管針與皮膚呈45～60°進(jìn)針。進(jìn)針過程中始終保持負(fù)壓，當(dāng)氣泡涌入注射器后，立即將套管送入氣管內(nèi)，拔出穿刺針。再次用注射器抽吸導(dǎo)管，氣泡涌出確認(rèn)套管在氣管內(nèi)后將導(dǎo)絲送入氣管內(nèi)，撤出套管。擴(kuò)張皮膚，保證氣管切開導(dǎo)管可入插入口，使用皮膚擴(kuò)張管將皮膚、皮下組織和氣管前壁擴(kuò)張，使用擴(kuò)張鉗柔和鈍性擴(kuò)張氣管前壁，關(guān)閉擴(kuò)張鉗并撤出氣管。重復(fù)操作至氣管切開導(dǎo)管可入氣管前壁開口，撤出擴(kuò)張鉗，置入氣管導(dǎo)管并固定氣管導(dǎo)管，氣囊充氣。經(jīng)皮微創(chuàng)氣管穿刺的適應(yīng)證同氣管切開，但既往氣管切開的禁忌證或相對禁忌證成為經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺的適應(yīng)證，如未被控制的凝血機(jī)制障礙、甲狀腺擴(kuò)大或血管異常、緊急氣道梗阻、15歲以下兒童、頸前部感染、既往有頸部燒傷史或外傷史等，較傳統(tǒng)氣管切開，經(jīng)皮微創(chuàng)氣管穿刺更安全、快速、方便[13]。

經(jīng)纖維支氣管鏡吸引術(shù):經(jīng)纖維支氣管鏡吸引術(shù)適用于咳痰無力，痰液黏稠不易咳出患者;重癥感染患者;痰液阻滯引起的肺不張、呼吸衰竭、窒息等。經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰是在患者全身鎮(zhèn)靜和局部麻醉情況下通過可視設(shè)備精確地進(jìn)行操作，可減少患者吸痰過程中的緊張、反抗所致?lián)p壞，降低吸痰對氣道黏膜上皮的損傷，纖維支氣管鏡可深達(dá)段支氣管，對于下呼吸道的痰液也能清除。經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰輔以肺泡灌洗是目前有適應(yīng)證患者常用的治療手段。

4 結(jié)語

目前，臨床可供選擇的清除呼吸道潴留物的方法較多，祛痰藥物的療效也得到不斷提升，輔助排痰儀器的功能也更智能化、高效化，氣道吸引術(shù)操作更精細(xì)化，但各有利弊，適應(yīng)人群不同。多項(xiàng)研究表明，合適地選擇聯(lián)合治療方法對呼吸道潴留物的清除效果更佳。因此，呼吸道潴留物清除方法的研究及其在臨床上的規(guī)范化應(yīng)用都將成為今后的關(guān)注熱點(diǎn)。

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