張娜 付學(xué)鋒 陳筱筱 王美燕

·病例報告·

干燥綜合征合并噬血細胞綜合征一例

張娜 付學(xué)鋒 陳筱筱 王美燕

患者女，66歲，因口眼干5年伴發(fā)熱8d入院。入院前8d，患者因發(fā)熱、咳嗽于外院就診，診斷為呼吸道感染，予頭孢類藥物治療3 d后無好轉(zhuǎn)，遂來我院。患者既往膽囊切除術(shù)后2年。個人史及家族史無特殊。入院體檢：體溫41℃，脈搏62 次，呼吸 19 次，血壓 108/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），除雙側(cè)腋下觸及腫大淋巴結(jié)、脾臟肋下2 cm外，余各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況：全身皮膚干燥、粗糙，雙小腿可見糠秕樣鱗屑，全身可見少許抓痕，未見瘀點、瘀斑。

實驗室檢查陽性指標(biāo)：白細胞0.8×109/L，中性粒細胞0.90，紅細胞3.4×1012/L，血紅蛋白100 g/L，血小板26×109/L。尿蛋白+，潛血+；血細胞沉降率33 mm/1 h，C反應(yīng)蛋白38.6 mg/L。肝腎功能：AST 288 IU/L，ALT 59.0 IU/L，總蛋白58.6 g/L，白蛋白28.8 g/L，三酰甘油2.07 mmol/L，乳酸脫氫酶2 451 IU/L，肌酸激酶770 IU/L，肌酸激酶同工酶30 IU/L，肌酐 304 μmol/L，尿素氮 17.70 mmol/L，鉀 3.36 mmol/L，鈉126.8 mmol/L，鈣 2.05 IU/L。鐵蛋白 1 650 μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白1 170 mg/L，尿β2微球蛋白＞7.4 mg/L。自身抗體：抗核抗體陽性，顆粒型，滴度1∶1 000；SSA抗體、抗Ro52抗體、SSB抗體陽性，IgG 16.3 g/L，補體C3830 mg/L。凝血功能活化部分凝血激酶時間（APTT）44.7 s，凝血酶時間（TT）29.3 s。巨細胞病毒、風(fēng)疹病毒、EB病毒及柯薩奇病毒抗體（IgG）陽性。白血病免疫表型試驗排除白血病。骨髓象：骨髓增生不良，可見體積較大細胞，胞質(zhì)豐富，染色質(zhì)較粗糙，胞質(zhì)中可見被吞噬的紅細胞、血小板及有核紅細胞、淋巴細胞，此類細胞占骨髓有核細胞2.4%，未見巨核細胞，中性粒細胞堿性磷酸酶積分減低，考慮噬血細胞綜合征（HPS），可能為病毒相關(guān)。影像學(xué)檢查陽性指標(biāo)：淚液分泌試驗：左眼9 mm/5 min，右眼8 mm/5 min；唾液腺功能測定：雙側(cè)腮腺分泌、排泄功能均下降；肺部CT：兩側(cè)胸腔積液；兩下肺少許纖維灶；雙側(cè)腋窩多發(fā)增大淋巴結(jié)；肝、膽、胰、脾B超提示脾臟輕度腫大；心臟彩超：左心增大，主動脈瓣少量返流，二、三尖瓣少量返流，輕度肺動脈高壓。

診斷：干燥綜合征合并HPS。

治療：亞胺培南西司他丁（商品名泰能）500 mg每8 h 1次靜脈滴注，替考拉寧（商品名加立信）400 mg靜脈滴注每日1次，甲潑尼龍30 mg靜脈滴注每日1次，口服奧司他韋膠囊75 mg每日2次，白芍總苷膠囊0.6 g每日2次，鈣爾奇D每日1片，補鉀，異甘草酸鎂注射液（商品名天晴甘美）護肝，生血寧片、埃索美拉唑鎂片（商品名耐信）、藥用炭片（商品名愛西特）等對癥治療。治療3 d后，患者體溫逐漸恢復(fù)至正常。住院第21天，復(fù)查白細胞3.9×109/L，紅細胞3.7×1012/L，血紅蛋白105 g/L，血小板115×109/L；血細胞沉降率32 mm/1 h；肝腎功能、電解質(zhì)基本恢復(fù)正常?；颊卟∏榉€(wěn)定出院。

討論 本例患者因高熱8 d為首發(fā)癥狀入院，外院就診檢查時發(fā)現(xiàn)血液三系均降低，我院系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)患者口眼、皮膚干燥已有5年，結(jié)合老年女性患者，腮腺造影（+），抗核抗體陽性，抗SSA抗體及抗SSB抗體陽性，干燥綜合征診斷明確。患者此次除血三系降低外，脾腫大，三酰甘油升高，鐵蛋白增高，尿β2微球蛋白增高，白蛋白降低和血鈉降低，骨髓穿刺發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象，滿足HPS診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呷朐汉缶藜毎《?、風(fēng)疹病毒、EB病毒、柯薩奇病毒抗體（IgG）均陽性，且患者肺CT提示雙側(cè)腋窩多發(fā)增大淋巴結(jié)，考慮患者此次發(fā)病是由病毒感染誘發(fā)。

由于自身免疫性疾病并發(fā)HPS少見，目前尚無統(tǒng)一的治療策略。治療包括HPS治療和原發(fā)病治療。感染為主要誘發(fā)因素時，應(yīng)減少免疫抑制劑的使用，加強抗感染和支持治療。原發(fā)病活動者，應(yīng)積極予以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。本例患者對糖皮質(zhì)激素治療敏感，甲潑尼龍30 mg靜脈滴注每日1次，治療3 d后體溫逐漸恢復(fù)正常，血小板逐漸恢復(fù)，出院后甲潑尼龍（美卓樂）減量至24 mg/d口服，后規(guī)律減量，并輔以輔助用藥?？紤]本例患者干燥綜合征病史較長，此次入院后查有補體C3下降，囑患者遵醫(yī)囑門診隨診，及時評估患者病情，目前該患者仍在隨訪中。

2014-07-21）

（本文編輯：顏艷）

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.04.027

321000浙江金華，浙江大學(xué)金華醫(yī)院、金華市中心醫(yī)院皮膚科

張娜，Email：sallyzhang1986@163.com