陳奇權(quán) 郝飛

·綜述·

感染與蕁麻疹

陳奇權(quán) 郝飛

急性或慢性蕁麻疹的發(fā)病與感染均有較為密切的關(guān)系。涉及到的病原體包括病毒、細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲等，感染的類型包括急性感染、慢性感染、局部感染和全身性感染等［1］。到目前為止，感染引發(fā)蕁麻疹缺乏大樣本多中心的臨床證據(jù)，其機制也不十分清晰。積極抗感染治療對緩解蕁麻疹的癥狀、縮短病程、減少復(fù)發(fā)的價值仍存在較大的爭議。本文就有關(guān)問題簡述如下。

一、參與蕁麻疹發(fā)生發(fā)展的病原體

蕁麻疹發(fā)病涉及到外源性因素和內(nèi)源性因素兩個方面，感染作為外源性因素在蕁麻疹發(fā)生中的作用通常較為隱匿，多數(shù)情況下臨床無法確定蕁麻疹發(fā)作與感染存在必然的關(guān)系，尤其是慢性蕁麻疹。有研究報道很多病原體參與蕁麻疹的發(fā)生或引起風(fēng)團樣損害，包括細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體、真菌、立克次體、螺旋體、放線菌、諾卡菌、寄生蟲，其中細(xì)菌感染較為常見［2-4］。在急性蕁麻疹發(fā)生中，金黃色葡萄球菌和鏈球菌感染是重要的致病因素。在慢性蕁麻疹發(fā)病中，幽門螺桿菌感染最受關(guān)注，特別是在治療抵抗的慢性蕁麻疹［5］。兒童蕁麻疹患者中，病毒感染較為常見，柯薩奇病毒、?？刹《炯捌渌c道病毒是重要的感染因子，呼吸道合胞病毒、肝炎病毒參與發(fā)病也時有報道［6］。在西方發(fā)達(dá)國家，腸道寄生蟲感染并非蕁麻疹發(fā)生的主要原因，但在某些特定的寄生蟲流行區(qū)，可能發(fā)揮較為重要的作用，如腸類圓線蟲病等。

二、感染的類型與蕁麻疹的發(fā)生

感染可以表現(xiàn)不同的類型。從感染的過程來看，有急性感染、慢性感染、潛伏性感染；從感染的性質(zhì)來看，有隱性感染、亞臨床感染、現(xiàn)癥感染、寄居感染等；從感染的部位看，有局限性感染和全身性感染，后者又包括菌血癥、毒血癥、敗血癥、膿毒血癥、病毒血癥等。不同的感染過程，引發(fā)機體反應(yīng)的機制不同，因而與蕁麻疹發(fā)生的關(guān)聯(lián)性有差別。

急性感染通常與急性蕁麻疹關(guān)系更為密切。如葡萄球菌、鏈球菌局部感染，表現(xiàn)為咽喉紅腫、疼痛，扁桃體腫大等，可以并發(fā)急性蕁麻疹過程［7］。一些呼吸道病毒感染或腸道病毒感染，也可引發(fā)急性蕁麻疹，這在兒童中十分常見［8］。有研究發(fā)現(xiàn)，在兒童發(fā)生的急性蕁麻疹中，感染占48.4%。在這些感染因子中，30%患兒是病毒感染［9］。也有研究發(fā)現(xiàn)，兒童急性蕁麻疹中溶血性鏈球菌占40.6%［10］。此外，肺炎支原體感染也是兒童急性蕁麻疹重要的感染因子［11］。慢性感染也可以引起急性蕁麻疹，如乙型肝炎病毒感染的急性期，有表面抗原血癥時，可引起一過性風(fēng)團形成，表現(xiàn)類似于急性蕁麻疹過程［12］。

慢性感染是慢性蕁麻疹發(fā)病或反復(fù)發(fā)作的重要因素之一。幽門螺桿菌感染是胃部常見的定植性細(xì)菌，參與胃病特別是慢性胃炎、胃潰瘍、胃癌的發(fā)生。幽門螺桿菌被認(rèn)為是慢性細(xì)菌感染中與皮膚病密切相關(guān)的重要病原體，被認(rèn)為參與蕁麻疹、玫瑰痤瘡、壞疽性膿皮病、多形紅斑、白塞病、Sweet病、口周皮炎等多種炎癥性皮膚病，其中與蕁麻疹關(guān)系的研究受到更多關(guān)注［13］。慢性肝炎病毒感染也被認(rèn)為與蕁麻疹的發(fā)病相關(guān)，但缺乏可信的證據(jù)證明肝炎病毒感染誘發(fā)了慢性蕁麻疹。一些系列和對照研究證實，丙型肝炎病毒感染與慢性蕁麻疹無相關(guān)性［14］。我國的多中心大樣本臨床研究提示，慢性蕁麻疹人群乙型肝炎病毒感染率并不比普通人群高［15］。

局灶性感染被認(rèn)為在慢性蕁麻疹發(fā)病中起重要的作用。局灶性感染主要指發(fā)生在牙齒、鼻竇、扁桃體、胃腸道、膽囊、生殖道等的慢性感染，涉及到的病原體包括細(xì)菌、真菌、寄生蟲等多種病原生物［16-17］。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性蕁麻疹患者中，有32%患者存在鼻竇炎，有29%存在牙源性感染。部分局灶性感染可無癥狀，但血清中存在抗病原體抗體如抗鏈球菌抗體［7］。

三、感染引發(fā)蕁麻疹的發(fā)生機制

感染引發(fā)蕁麻疹的機制并不十分清楚，可能存在多種活化肥大細(xì)胞途徑，導(dǎo)致蕁麻疹的發(fā)生?？傮w上其發(fā)生機制分為免疫機制和非免疫機制［2］。

1.感染介導(dǎo)蕁麻疹的免疫機制：蕁麻疹免疫機制分為IgE依賴和非IgE依賴兩種［18］。感染通過免疫機制引發(fā)的蕁麻疹同樣存在上述兩大類機制。無論是細(xì)菌、病毒或其他病原生物，其組成成分可作為變應(yīng)原，誘導(dǎo)機體產(chǎn)生特異性IgE，通過I型變態(tài)反應(yīng)，誘發(fā)蕁麻疹，這可能是感染誘發(fā)急性蕁麻疹的機制之一。另外也可誘發(fā)機體產(chǎn)生特異性IgG或活化T細(xì)胞，通過Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，活化肥大細(xì)胞，這種情況可能與慢性蕁麻疹發(fā)生關(guān)系密切［19］。有研究發(fā)現(xiàn)，大約30%～40%慢性自發(fā)性蕁麻疹患者存在自體血清皮膚試驗（ASST）陽性，其中病毒或細(xì)菌感染被認(rèn)為是引發(fā)自體反應(yīng)的重要因素［15］。

2.感染介導(dǎo)蕁麻疹的非免疫機制：感染介導(dǎo)的非免疫機制在蕁麻疹發(fā)生中占主要作用，涉及到的機制有以下幾方面：①通過Toll樣受體（TLR）介導(dǎo)肥大細(xì)胞活化：肥大細(xì)胞表面存在多種類型的TLR，病原體表面成分可以直接結(jié)合TLR，活化肥大細(xì)胞［20］；②通過引發(fā)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，活化肥大細(xì)胞：無論全身感染，還是局灶性感染，均可以引發(fā)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，由于肥大細(xì)胞表面存在多種細(xì)胞因子或趨化因子受體，可以結(jié)合炎癥因子，使肥大細(xì)胞不穩(wěn)定或被活化，引發(fā)蕁麻疹發(fā)生［21］；③直接刺激肥大細(xì)胞脫顆粒：某些病毒成分或細(xì)菌毒素可以不通過機體免疫反應(yīng)過程，也不借助于肥大細(xì)胞表面受體，直接刺激肥大細(xì)胞脫顆粒，其機制類似于假變態(tài)反應(yīng)過程；④感染后刺激機體產(chǎn)生抗體，并結(jié)合后形成抗原抗體復(fù)合物，活化補體，由補體介導(dǎo)肥大細(xì)胞脫顆粒；⑤感染后協(xié)同其他致病因子促進肥大細(xì)胞活化，如有研究認(rèn)為，幽門螺桿菌感染后可以促進腸道黏膜通透性增加，有利于包括過敏原等物質(zhì)進入血液，加重蕁麻疹發(fā)?。?2］。

幽門螺桿菌感染是否誘發(fā)或加重慢性蕁麻疹有很大的爭論。有研究認(rèn)為，在幽門螺桿菌感染情況下，胃腸黏膜屏障通透性增加或受到破壞［23］，致進入腸道抗原或其他促炎癥因子更易吸收，并暴露于免疫系統(tǒng)而誘發(fā)或加重慢性蕁麻疹。另外幽門螺桿菌毒素或成分作為超抗原，或在體內(nèi)形成抗原抗體復(fù)合物或幽門螺桿菌模擬抗原包括Lewis抗原、唾液酸糖基結(jié)合物和層黏素及其殘基，誘發(fā)或加重蕁麻疹的炎癥過程［24］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性蕁麻疹患者幽門螺桿菌感染率并不比正常人群高，體內(nèi)外研究缺乏幽門螺桿菌引發(fā)慢性蕁麻疹的直接證據(jù)，故目前尚難以肯定幽門螺桿菌感染與慢性蕁麻疹存在必然的聯(lián)系，可能僅在某些患者發(fā)病中起促進作用［13］。

四、感染引發(fā)蕁麻疹的臨床處理

臨床上判斷感染與蕁麻疹關(guān)系主要從以下幾個方面考慮：①年齡：感染在不同年齡蕁麻疹發(fā)病中的作用有顯著的差別，兒童或青壯年蕁麻疹與感染的關(guān)系更為密切，尤其是兒童中病毒、細(xì)菌和寄生蟲感染可能成為重要的因素［8］；②蕁麻疹類型：通常急性蕁麻疹與急性病毒或細(xì)菌感染的關(guān)系更為密切，而局灶性感染或其他慢性感染與慢性蕁麻疹有一定的關(guān)系；誘導(dǎo)性蕁麻疹包括膽堿能性蕁麻疹、水源性蕁麻疹和大部分物理性蕁麻疹與感染無關(guān)，僅寒冷性蕁麻疹被認(rèn)為與感染有一定的相關(guān)性［2］，最新 EAACI/GA LEN/EDF/WAO指南也建議對寒冷性蕁麻疹患者要注意排除感染的可能［1］；③發(fā)現(xiàn)各種感染疾病的存在：如通過詢問病史，或進行必要的檢查可以發(fā)現(xiàn)一些局部或全身感染，特別是慢性隱匿性感染，要特別關(guān)注某些局灶性感染如鼻竇炎、牙周炎、咽炎、胃炎、膽囊炎、附件炎等［14］；④外周血細(xì)胞檢查：急性蕁麻疹原因不明的外周血白細(xì)胞升高，需要考慮與感染有關(guān)，但系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可使外周白細(xì)胞數(shù)升高，不要誤認(rèn)為存在感染；白細(xì)胞不升高甚至降低可能與病毒感染有關(guān)；慢性感染，包括慢性局灶性感染，通常外周血白細(xì)胞無明顯升高；血中嗜酸性粒細(xì)胞升高可能提示寄生蟲感染，特別是蠕蟲感染，但原蟲感染如阿米巴原蟲感染可不升高；此外嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)升高同樣發(fā)生在各種過敏癥患者，需注意鑒別；⑤開展一些必要的檢查，特別是抗組胺治療抵抗的患者，包括幽門螺桿菌感染血清學(xué)檢查，抗鏈球菌抗體、各種病毒抗原或抗體檢測，糞便蟲卵檢查以及尿常規(guī)等，及時發(fā)現(xiàn)可能的病原體。此外血清C反應(yīng)蛋白和降鈣素原也是篩查慢性蕁麻疹與感染的指標(biāo)［25］。特別指出，如果風(fēng)團是感染性疾病的一部分，而并非是單純用蕁麻疹解釋時，屬于蕁麻疹性綜合征，非實際上的蕁麻疹，應(yīng)該診斷為感染性疾病，而且需要按感染性疾病治療，以免延誤病情，造成不良后果，特別是表現(xiàn)為急性蕁麻疹時尤其需要注意鑒別［26］。

關(guān)于蕁麻疹治療中抗感染治療的價值，通常急性蕁麻疹患者，如果考慮病毒感染時，因無論是病毒感染本身，還是蕁麻疹過程，都是一過性且自限性，可以不考慮抗病毒治療；如果明確是細(xì)菌感染誘發(fā)的急性蕁麻疹，特別是發(fā)現(xiàn)有明確的感染灶，或病原體分離陽性，可考慮選擇針對細(xì)菌敏感的抗生素，以防止感染加重或擴散，特別是合并使用糖皮質(zhì)激素時更需要抗生素治療；對于慢性蕁麻疹，如果抗組胺藥物有效，即使發(fā)現(xiàn)有明確的慢性感染存在，也可以先不考慮抗感染治療。慢性蕁麻疹明確合并慢性感染時，出現(xiàn)以下情況可考慮抗生素治療：①抗組胺藥有效，停藥后很快反復(fù)；②抗組胺藥治療抵抗，需要結(jié)合非抗組胺藥治療，甚至聯(lián)合治療無效；③ASST陽性，伴有幽門螺桿菌感染證據(jù)；④不明原因的持續(xù)反應(yīng)蛋白升高，或伴降鈣素原升高；⑤局灶性感染加重與慢性蕁麻疹發(fā)作關(guān)聯(lián)密切。不同感染需要選擇不同抗菌藥物，對于鼻竇、牙齒、腹腔、盆腔等局灶性感染患者，需要兼顧厭氧菌感染的治療。應(yīng)該指出，規(guī)范的抗感染治療后對控制蕁麻疹發(fā)作無明確的作用時，應(yīng)放棄抗感染治療，避免無原則濫用或長療程使用抗生素。

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毛發(fā)疾病與毛發(fā)移植新進展學(xué)習(xí)班通知

由杭州市第一人民醫(yī)院主辦的國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目“毛發(fā)疾病與毛發(fā)移植新進展學(xué)習(xí)班”定于2015年5月21-23日在杭州舉行。本次學(xué)習(xí)班邀請了毛發(fā)移植專家，來自泰國的Damkerng Pathomvanich教授及國內(nèi)知名專家張菊芳、吳文育、胡志奇、夏煒、趙啟明等教授授課。誠邀全國各地從事或有志于從事毛發(fā)疾病與毛發(fā)移植的醫(yī)護人員參加。本次學(xué)習(xí)班采用多媒體演講、分組討論，真人及模型手術(shù)設(shè)計，新鮮頭皮標(biāo)本實踐操作演練，現(xiàn)場手術(shù)演示等多種形式，使學(xué)員深入掌握毛發(fā)疾病與毛發(fā)移植的診治和手術(shù)操作，參加本次學(xué)習(xí)班經(jīng)考核合格者，頒發(fā)中國醫(yī)師協(xié)會毛發(fā)移植培訓(xùn)合格證書并獲國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育Ⅰ類學(xué)分6分，同時有機會被推薦加入亞洲毛發(fā)移植協(xié)會，會議同期將舉辦種類齊全的毛發(fā)移植設(shè)備器械展。

授課內(nèi)容：國內(nèi)外毛發(fā)移植現(xiàn)狀及未來發(fā)展趨勢；Planning for Ultra-Refined Follicular Unit Transplantation and the Hairline Design。Asymmetric Dermal-Subdermal Suture in Trichophytic Closure for Wide Hair Transplantation Donor Wound；透明質(zhì)酸酶在FUT大量毛發(fā)移植提取中的應(yīng)用；A型肉毒毒素在毛發(fā)移植中的應(yīng)用；PRP在毛發(fā)疾病與毛發(fā)移植中的應(yīng)用；毛發(fā)疾病的非手術(shù)治療及進展；毛發(fā)移植項目開展的基本配制、專業(yè)人員培訓(xùn)課程和市場發(fā)展遠(yuǎn)景探討；毛發(fā)移植術(shù)中麻醉方法及技術(shù)要點；如何提高植發(fā)患者的舒適度和毛發(fā)移植的成活率；精密毛發(fā)移植在男性雄激素性禿發(fā)中的應(yīng)用；各種類型的眉毛缺損或者眉毛稀少的超精密移植；毛發(fā)移植在瘢痕性禿發(fā)中的應(yīng)用；毛發(fā)移植修復(fù)陰毛缺損；挑戰(zhàn)睫毛移植的方法、要點及并發(fā)癥防治；FUE技術(shù)在特殊部位的應(yīng)用及要點；FUE技術(shù)和FUT技術(shù)的優(yōu)缺點比較。學(xué)習(xí)安排：2015年5月21日9：00~18：00杭州友好飯店（杭州市上城區(qū)平海路53號，總機0571-86455153）注冊，5月22日新鮮頭皮分離與毛發(fā)提取的實踐操作；5月23日安排毛發(fā)移植手術(shù)演示（費用另計）。咨詢與聯(lián)系方式：浙江省杭州市上城區(qū)浣紗路261號，杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)療美容科祝飛，電話：13867451220，0571-56006533；Email：13867451220@163.com。

第十一期全國皮膚組織病理學(xué)習(xí)班通知

第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院定于2015年10月16-25日舉辦第十一期皮膚組織病理學(xué)習(xí)班。本次學(xué)習(xí)班主要講述常見炎癥性和腫瘤性皮膚病的臨床和病理診斷，以病理讀片為主。授課對象：皮膚科醫(yī)師和病理科醫(yī)師。授課教師：高天文、廖文俊、王剛、李春英、馬翠玲、王雷、劉玲。授課地點：陜西西安第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院。注冊費：2000元/人。食宿統(tǒng)一安排，費用回單位報銷。聯(lián)系人：楊海燕（15009254710；xjhaiyany@fmmu.edu.cn），請參加者提前和楊海燕秘書聯(lián)系，以便安排食宿。

全國銀屑病規(guī)范治療及研究進展學(xué)習(xí)班通知

上海同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院定于2015年5月21-24日舉辦“全國銀屑病規(guī)范治療及研究進展學(xué)習(xí)班”。由知名銀屑病專家進行授課。學(xué)習(xí)期滿授予國家繼續(xù)教育Ⅰ類學(xué)分10分，項目負(fù)責(zé)人：史玉玲。學(xué)費：800元/人（包括資料費），住宿統(tǒng)一安排（費用自理）。擬參加報名者，請發(fā)郵件、來電或來信報名，請注明姓名、性別、職稱、單位、地址、郵編、電話等。報名地址：上海市延長中路301號，郵編200072，同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院皮膚科龔瑜醫(yī)生；電話：13816980201，021-66313647；Email：76464241@qq.com。

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.04.026

400038重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科

郝飛，Email:haofei62@medmail.com.cn

2014-07-30）

（本文編輯：顏艷）