王剛

·專家論壇·

銀屑病免疫學研究新進展

王剛

銀屑病免疫學是近年研究活躍的領(lǐng)域，進展迅速，不僅加深了對銀屑病發(fā)病機制的認識，還有力地推動了銀屑病靶向治療的快速發(fā)展。在固有免疫方面，角質(zhì)形成細胞（KC）和樹突細胞（DC）是主要的細胞成分，介導銀屑病發(fā)病的起始環(huán)節(jié)；而T細胞則仍然代表著適應(yīng)性免疫反應(yīng)中的主要角色，在銀屑病發(fā)病的多個方面發(fā)揮關(guān)鍵作用［1］。各種細胞成分通過一系列細胞因子等炎癥介質(zhì)，介導免疫通路，形成級聯(lián)放大和惡性循環(huán)，最終導致銀屑病病理改變的發(fā)生。

一、銀屑病發(fā)病的細胞機制

1.角質(zhì)形成細胞：KC受到多種危險信號的刺激可以產(chǎn)生抗菌肽LL-37、防御素、S100蛋白等固有免疫效應(yīng)分子，啟動免疫應(yīng)答；而KC分泌多種趨化因子則可促進中性粒細胞、T細胞等向皮膚遷移，是銀屑病發(fā)病機制中的重要環(huán)節(jié)［1-2］。

皮膚損傷可能是激活KC啟動免疫反應(yīng)的重要因素。受到損傷刺激的KC會產(chǎn)生高水平的趨化因子CCL20，趨化招募髓樣樹突細胞（mDC）和Th17細胞到皮損局部［1，3］。皮膚感染也會活化免疫通路，促進局部的KC合成腫瘤壞死因子α（TNF-α）及干擾素α（IFN-α）。不同的細胞因子作用于KC可能造成不同的下游反應(yīng)：TNF誘導KC表達CCL20和CXCL8等趨化因子，趨化招募中性粒細胞；IFN-γ誘導KC表達CXCL10和CXCL11，趨化Th1細胞，同時還促進KC表達Mx-1和胸腺基質(zhì)淋巴生成素（TSLP），促進 Th2 細胞免疫反應(yīng)［4-5］；IL-17 主要誘導KC合成抗微生物肽；而IL-22是導致KC過度增殖的主要因素［2，4，6］。

近年發(fā)現(xiàn)，角蛋白具有重要的免疫學活性。在銀屑病皮損部位高表達的角蛋白17（K17）分子一方面可以促進KC產(chǎn)生趨化因子等免疫活性分子，另一方面，K17分子還擁有多個T細胞表位，能夠特異性地刺激銀屑病患者的T細胞活化，形成相互促進的環(huán)路，在銀屑病病變的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用［7］。

2.T細胞：T細胞可以通過表達淋巴細胞抗原（CLA）與真皮微靜脈內(nèi)皮細胞的E選擇素相互作用向皮膚歸巢。成人外周循環(huán)中約10%的T細胞表達CLA，可分化成為皮膚歸巢T細胞。此外，皮膚局部也存在CLA+皮膚定植的記憶性T細胞，這群細胞在皮膚局部發(fā)揮免疫監(jiān)視作用［1，8-9］。

銀屑病皮損可見大量T細胞浸潤，其主要表型是CD3+CD2+CD45RO+CLA+，這群細胞還高表達CD25（細胞活化標志物）、HLA-DR 和 CD27［10］。這些T細胞依其分泌的主要細胞因子不同（IFN-γ、IL-17或 IL-22），分別被定義為 Th1、Th17 和 Th22 細胞［1］。銀屑病皮損也存在CD8+T細胞，其分泌細胞因子的格局與Th細胞相似，因此相應(yīng)地被分別命名為Tc1、Tc17和Tc22。近期研究發(fā)現(xiàn)，γδT細胞和固有淋巴樣細胞（ILC）也會通過產(chǎn)生IL-17參與銀屑病發(fā)?。?1-12］。鑒于多種分泌IL-17的T細胞亞群在銀屑病發(fā)病中都發(fā)揮重要作用，因此有學者將這些細胞統(tǒng)一稱為 T17 細胞［13］。

以往的研究認為，銀屑病皮損局部IL-17的主要來源是αβT細胞，然而，近期研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者和小鼠模型的皮損均存在產(chǎn)生IL-17的γδT細胞［11］。與正常皮膚相比，銀屑病皮損中 CD3+γδTCR+T細胞數(shù)量明顯增多［14］。此外，外周血中的CLA+CCR6+γδT細胞也可以產(chǎn)生IL-17A，同時分泌TNF和 IFN-γ 刺激 KC 活化［15］。因此，αβT 細胞和 γδT細胞都會作為T17效應(yīng)細胞參與銀屑病發(fā)病。

調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）是具有免疫調(diào)節(jié)作用的T細胞亞群，在誘導免疫耐受、維持免疫穩(wěn)態(tài)方面發(fā)揮重要作用［1］。銀屑病患者Treg免疫抑制功能低下，推測可能是導致銀屑病免疫炎癥反應(yīng)持續(xù)存在的關(guān)鍵因素［16-17］。

3.樹突細胞：在皮膚的DC主要包括表皮Langerhans細胞（LC）和真皮的DC，后者包括mDC和漿細胞樣DC（pDC）。DC可以分泌產(chǎn)生多種炎癥因子及趨化因子，趨化、活化T細胞等炎細胞，促進銀屑病的發(fā)生發(fā)展［18］。近期研究發(fā)現(xiàn)，和正常皮膚及非皮損相比，銀屑病皮損區(qū)的CD11c+髓樣DC數(shù)量增加30倍，主要是以炎癥性的BDCA-1-DC亞群為主，而非皮膚定植的BDCA-1+DC［19］。銀屑病經(jīng)過有效治療后，皮損區(qū)的炎癥性BDCA-1-DC數(shù)量則明顯減少。

LC是定植在表皮的DC亞群，其特征是胞質(zhì)內(nèi)含有大量的Birbeck顆粒，具有較強的吞噬功能。LC的特異性標記物是 CD1a+Langerin（CD207）+，其主要功能是吞噬攝取抗原，并遷移到局部引流淋巴結(jié)將抗原提呈給T細胞［1］。LC在銀屑病發(fā)病中的作用尚不清楚，有些研究結(jié)果甚至相互矛盾。銀屑病早期皮損LC的遷移率降低［20-21］，而TNF-α阻斷劑（阿達木單抗或依那西普）和抗p40抗體（優(yōu)特克單抗）治療后能夠明顯促進非皮損區(qū)LC的遷移［22］。盡管LC遷移率降低在銀屑病發(fā)病中的意義尚不清楚，但推測可能會影響皮膚局部免疫微環(huán)境中抗原的敏感性，進而影響皮膚免疫應(yīng)答。

4.中性粒細胞：中性粒細胞是參與機體早期防御反應(yīng)的主要免疫細胞，其胞內(nèi)含有大量的抗微生物肽［1］。中性粒細胞可以分泌產(chǎn)生胞外誘捕網(wǎng)（NET）促進炎癥反應(yīng)，其主要成分包括DNA和大量的抗微生物肽。研究證明，NET參與多種疾病自身免疫性損傷［23］。在銀屑病皮損表皮組織可見中性粒細胞浸潤，并可檢測到中性粒細胞趨化因子表達，例如，CXCL1、CXCL2和 CXCL8/IL-8。銀屑病皮損局部存在核酸物質(zhì)及彈力蛋白酶，提示中性粒細胞NET可能參與發(fā)病。此外，中性粒細胞還可能通過表達IL-17參與銀屑病的發(fā)病過程［24］。

5.其他細胞成分：巨噬細胞的主要功能是吞噬清除凋亡細胞及細胞碎片，在組織重塑中發(fā)揮重要作用。在正常皮膚，CD163作為血紅蛋白/珠蛋白清道夫受體，在組織中多數(shù)成熟的巨噬細胞表面表達，是巨噬細胞最重要的標志物［25］。和非皮損區(qū)相比，銀屑病皮損區(qū)的巨噬細胞數(shù)量增加3倍［26］。目前研究認為，巨噬細胞可能通過分泌炎癥因子參與銀屑病發(fā)病，但是其在銀屑病中具體功能尚不清楚。

NK細胞是CD56+CD16+天然殺傷細胞，其主要功能是以非MHC限制性的方式殺傷腫瘤細胞及病毒感染細胞。研究表明，NK細胞可以通過分泌炎癥因子如 IFN-γ、TNF 和 IL-22 等參與銀屑病發(fā)?。?］。NKT細胞是一群異質(zhì)性的固有免疫細胞，其同時表達NK細胞和T細胞的標志物。NKT細胞可能通過分泌IFN-γ等炎癥因子參與銀屑病發(fā)病。CD1d作為NKT細胞刺激配體，在銀屑病皮損表皮大量表達，提示其與銀屑病的相關(guān)性［27］。

肥大細胞可能通過釋放細胞因子等方式參與銀屑病的發(fā)??；成纖維細胞的作用近年也受到一定的關(guān)注，有研究發(fā)現(xiàn)，成纖維細胞與γδT細胞的相互作用是后者產(chǎn)生IL-17等細胞因子的重要環(huán)節(jié)，可能影響著銀屑病發(fā)生發(fā)展的整個過程［28］。

二、銀屑病發(fā)病的免疫介導機制

1.銀屑病發(fā)病啟動階段的免疫通路：銀屑病發(fā)病存在很多誘因，例如創(chuàng)傷、感染和藥物等。因此很難明確銀屑病患者個體發(fā)病的啟動因素。米奎莫特（Toll樣受體7激動劑）主要通過激活DC，進而激活I(lǐng)L-23/T17軸誘導銀屑病模型。因此，Toll樣受體激活可能是啟動銀屑病免疫炎癥通路相關(guān)基因表達的關(guān)鍵因素。

Gilliet和Lande研究表明，銀屑病發(fā)病的啟動與Toll樣受體密切相關(guān)。當外界誘因?qū)е缕つw損傷時，KC可以防御性產(chǎn)生LL-37，與DNA形成復合物，通過Toll樣受體9激活pDC，同時LL-37/RNA復合物還可與Toll樣受體7結(jié)合，激活pDC［29］?；罨腄C分泌I型IFN，例如IFN-α和IFN-β，進一步激活mDC。此外，LL-37/RNA復合物還可以與Toll樣受體8結(jié)合，直接激活mDC。銀屑病皮損的中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)提供的DNA可能在銀屑病啟動階段發(fā)揮重要作用。

2.銀屑病免疫機制中的惡性環(huán)路：mDC通過分泌IL-23和IL-12刺激T細胞活化，而免疫反應(yīng)被啟動后，銀屑病發(fā)病機制的中心環(huán)節(jié)就是IL-23刺激T17細胞增殖、分化、存活，并分泌產(chǎn)生IL-17。IL-23由兩條鏈組成，包括p19和p40，其中p40也是組成IL-12的重要單位。在銀屑病皮損IL-23主要來源于BDCA-1-炎癥性DC、BDCA-1+皮膚定植DC 和巨噬細胞［30］。

KC和mDC參與免疫環(huán)路的放大。T細胞活化后產(chǎn)生多種炎癥因子，刺激KC表達炎癥相關(guān)分子，刺激T細胞進一步活化，最終形成惡性免疫環(huán)路，導致T細胞持續(xù)活化，銀屑病遷延不愈。已有證據(jù)顯示，Th1細胞活化后產(chǎn)生IFN-γ等炎癥因子，刺激KC和mDC表達分泌CXCL9、CXCL10和 CXCL11等T細胞趨化因子［1］，進一步招募趨化Th1細胞到皮損局部，通過這樣的循環(huán)不斷放大免疫炎癥反應(yīng)。

3．參與銀屑病發(fā)病的關(guān)鍵細胞因子：IL-17是導致銀屑病發(fā)生的重要炎癥因子之一。研究發(fā)現(xiàn)，利用抗CD3/CD28抗體或者PMA/離子霉素可刺激銀屑病皮損T細胞產(chǎn)生大量IL-17，但是健康人皮膚的T細胞受到相同刺激后則不產(chǎn)生IL-17?；虮磉_譜芯片分析結(jié)果也表明，IL-17的下游基因在銀屑病KC明顯高表達［31］。利用藥物阻斷或中和IL-17A或者IL-17受體亞單位能夠使80%銀屑病患者的病情及病理表型得到明顯緩解。這項研究提示，Th17/IL-17可能是導致銀屑病發(fā)病最重要的T細胞亞群［1-2］。

Chiricozzi等［32］利用三維皮膚培養(yǎng)模型發(fā)現(xiàn)，IL-17可以刺激表皮上調(diào)表達419個基因和下調(diào)表達216個基因。IL-17可以穩(wěn)定趨化因子mRNA，例如CXCL1；IL-17與TNF在一系列免疫炎癥反應(yīng)中具有協(xié)同作用。IL-17還可誘導銀屑病皮損IL-19和IL-36γ的表達，進而導致角質(zhì)形成細胞過度增殖［1］。

TNF-α在銀屑病發(fā)病中的作用是多方面的。多種細胞都可以產(chǎn)生TNF-α，包括KC、T細胞和BDCA-1-炎性 DC［2，18］。研究發(fā)現(xiàn)，接受依那西普（TNF-α拮抗劑）治療的銀屑病患者，皮損處的DC表達共刺激分子水平降低。體外實驗也證明，依那西普可以下調(diào)DC表達成熟相關(guān)分子及共刺激分子，包括CD86、HLA-DR和 CD11c，進而導致其刺激活化T細胞能力降低。因此，TNF-α的關(guān)鍵作用是促進抗原提呈細胞功能，而阻斷TNF-α能夠明顯抑制DC和T細胞相互作用［13］。此外，TNF-α還可以促進DC合成IL-23，而阻斷TNF-α能夠明顯抑制IL-23/T17 細胞軸［1，26］。

IFN-γ在銀屑病皮損及外周血中均可見大量表達，而治療后則明顯下降。研究發(fā)現(xiàn)，IFN-γ可能調(diào)控銀屑病皮損近400個基因的表達。然而，IFN-γ參與銀屑病發(fā)病的具體機制尚不清楚。利用中和抗體直接阻斷IFN-γ并不能明顯改善銀屑病患者病情，表明IFN-γ可能不能直接影響銀屑病慢性皮損形成。最新的觀點認為，IFN-γ的主要功能可能是在銀屑病皮損發(fā)生的早期活化抗原提呈細胞［2］。

銀屑病的免疫學研究非?；钴S，也越來越深入?；谝呀?jīng)發(fā)現(xiàn)的重要細胞或分子機制，產(chǎn)生了一系列靶向治療策略，在臨床實踐中取得了很大的成功。今后一個時期，免疫學研究仍將是探索銀屑病的熱點領(lǐng)域。免疫紊亂是如何啟動的？是否存在致病相關(guān)的自身抗原？不同免疫細胞或細胞亞群各自扮演什么角色？免疫炎癥反應(yīng)為何持續(xù)存在？對這些問題的回答將把我們對銀屑病的認識推上新的高度。

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710032西安，第四軍醫(yī)大學西京皮膚醫(yī)院

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2015-02-02）

（本文編輯：顏艷）