● 章浩軍 范文東 羅秀清 闕茂棋 劉啟華

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《傷寒論》嘔吐病證治規(guī)律研究與應(yīng)用※

● 章浩軍*范文東 羅秀清 闕茂棋 劉啟華

對《傷寒論》中有關(guān)嘔吐病證治條文進行分析歸納，初步整理出仲景嘔吐病證治規(guī)律——六經(jīng)皆有嘔吐之證，而又以少陽較為常見，治嘔倚重少陽可謂仲景論嘔吐之真諦，并用諸指導(dǎo)臨證。

《傷寒論》 嘔吐 證治規(guī)律

《傷寒論》雖以論外感熱病為主，但其六經(jīng)辨證體系對內(nèi)傷雜病亦有指導(dǎo)作用，筆者通過認真分析、歸納《傷寒論》中有關(guān)嘔吐病證治條文，探尋其證治規(guī)律，以期發(fā)掘出仲景論治嘔吐病的理論體系，并用諸指導(dǎo)臨床實踐。

1 六經(jīng)嘔吐之證

在《傷寒論》中論及嘔吐有“嘔”、“嘔吐”、“干嘔”、“欲嘔吐”、“嘔逆”、“吐逆”、“胃反”及“噦”、“噫”等名稱[1]，涉及條文79條，遍及所有六經(jīng)之病篇。

1.1 太陽病嘔吐 太陽病之嘔吐，作為次要癥狀而見于太陽病“傷寒”、“中風(fēng)”，如第3條：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”以及第12條：“太陽中風(fēng)，……鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”，此二者皆均系邪中太陽之表，太陽經(jīng)氣不利，若影響胃氣之和順，使其氣上逆則可見嘔。

太陽之病未解向里發(fā)展，若同見陽明之證則成太陽陽明合病，其見嘔者，如第33條：“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根湯主之”，是因里氣為表病所傷，胃氣上逆而致嘔。若太陽與少陽證同見則為太陽與少陽合病，亦可見之嘔，如第177條：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之”，其為太陽之表邪并入少陽，邪犯腸則下利，而邪在上胃氣上逆則嘔。

故太陽之嘔，因太陽屬表，表證初起可見之嘔，為表邪內(nèi)干于胃，胃氣上逆所致，而非主癥；進而，太陽表邪向內(nèi)侵犯陽明則成太陽陽明合病，傷及少陽則為太陽少陽合病，此時，二者之嘔已升至主癥，然其胃氣上逆則更加顯現(xiàn)。

1.2 陽明病嘔吐 陽明之嘔吐，一者可見于由太陽轉(zhuǎn)屬陽明之嘔，如第185條：“……傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也”，其為太陽表證未罷，而里熱阻于胃則嘔不能食。二者為陽明病邪郁少陽致胃氣不和者，如第230條：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯”。三者陽明本病致嘔者多屬虛寒之證，如第194條：“陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也；以其人本虛，攻其熱必噦”及第226條：“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦”，胃陽虛寒邪竊據(jù)則胃中虛冷，胃氣不降則上逆而噦作，噦者，噯氣是也。再如第243條：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”，亦屬陽明中寒，胃氣虛寒，寒飲內(nèi)蓄，水飲上犯，衛(wèi)失和降而嘔吐[2]。

故陽明之嘔，因陽明屬里，其病性一般認為多為熱證、實證，然陽明之嘔，除從太陽轉(zhuǎn)屬或邪郁少陽外，仲景卻以陽明中寒所致為常，以胃中虛冷為其病機，凸顯仲景“保胃氣”之思想，當值臨證者深思。

1.3 少陽病嘔吐 少陽之嘔，一者以嘔與不嘔為有無少陽證標志，嘔吐之病位在于胃，為胃氣上逆而致，《傷寒論》本應(yīng)以陽明病多見，但卻將少陽之嘔列為常見，且仲景還特將“頗欲吐”、“不嘔”分別作為太陽表證傳與不傳以及是否屬少陽證之標志，如第4條：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”以及第61條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”其見“不嘔”者知病不在少陽。再如第270條：“傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”，能食不嘔可知胃氣尚和，故邪不內(nèi)傳而三陰不受邪。

二者少陽之嘔可從太陽轉(zhuǎn)屬，如第266條：“本太陽病，不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食……與小柴胡湯”。此言表邪向內(nèi)傳途中，處半在表半在里之少陽，其嘔因少陽樞機不利，升降失司所致。

三者少陽之嘔特征為嘔劇次頻，從將第96條：“傷寒五六日……心煩喜嘔……小柴胡湯主之”之“喜嘔”列為治少陽病主方小柴胡湯之主證之一以及第103條：“……嘔不止，心下急……與大柴胡湯下之則愈”之“嘔不止”為少陽兼里實之大柴胡湯主證之一，即可見端倪，邪熱郁阻胸中，氣機不宣，影響于胃，胃逆則嘔，膽病及胃是為其病機，此等正點出仲景良苦用心——嘔吐較頻或不止者常屬少陽病。

故少陽之嘔，從“不嘔”、“喜嘔”到“藏府相連”、“邪高痛下”等字眼不僅點出嘔為少陽病的標志，嘔之劇、之頻當屬少陽，而且還詳析了膽胃相關(guān)連之病理機理，雖六經(jīng)皆有嘔，然從因從癥到論到治俱全者，獨見于少陽，故可看出仲景論嘔倚重少陽之真諦矣。

1.4 太陰病嘔吐 太陰病嘔吐屬其常見之證，故仲景在太陰病提綱即提及嘔吐，如第273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必心下結(jié)硬”，太陰之病多為脾虛濕盛之證，寒犯中焦，胃氣上逆則吐。

故太陰之嘔，以脾虛不運為特征，常與腹?jié)M、食不下等癥并見，其陽虛程度較淺，而有別于少陰嘔吐。

1.5 少陰病嘔吐 少陰病嘔吐有寒熱之分，其屬寒居多，一者陽虛陰寒之邪上逆所致，如第282條：“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也……”此少陰病陰盛于下，陽擾于上，正虛邪僭，水火不濟而致心煩欲吐不吐。又如第300條：“少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐……”此為陽氣外亡而陰邪上逆所致欲吐而非有物真吐。

二者少陰病之嘔多“干嘔”，如第315條：“少陰病……干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之”及第317：“少陰病……或干嘔……通脈四逆湯主之”，前者，干嘔為陽無所附，欲上脫；后者，干嘔屬陰盛格陽之證寒氣上逆而致，二者之嘔，多為有聲無物。

三者少陰病嘔吐常與下利并見，如第292條：“少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死”，為少陰陽復(fù)可治之證；而第296條：“少陰病，吐利，躁煩四逆者，死”，卻為少陰陰寒獨盛虛陽欲脫之極危候，此一“不死”、一“死”可資鑒別。再者第309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”，其與上第296條文字相似但病情卻有天壤之別，但是證之嘔為寒邪犯胃，胃氣上逆所致，而非真陽欲絕可比。

少陰病之嘔屬熱者，可見于陰虛水熱互結(jié)，如第319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”，為水熱互結(jié)在里，犯胃則嘔。

少陰病嘔吐因水而嘔，有陽虛水停與陰虛水熱互結(jié)之不同，如第316條：“少陰病……或嘔者，真武湯主之”，其嘔為陽虛不能化氣，水飲變動不居上犯于胃所致，其與上第319條相比，二者之嘔同為因水所犯，卻有寒熱之不同，故少陰屬水火兩極之性已顯。

故少陰之嘔，屬寒者多見，常為陽虛重，甚則陽虛欲脫，陰寒內(nèi)盛之證，其嘔常為“干嘔”或“欲嘔不嘔”之有聲無物。屬熱者為陰虛水熱互結(jié)之證。

1.6 厥陰病嘔吐 厥陰病嘔吐，一見厥陰病屬寒熱錯雜之吐蛔證，如提綱第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞胸，胸中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止”，其食則吐蛔，因于下寒，胃腸虛寒，得食則蛔聞食臭而上出。

二見寒格之嘔，如第358條：“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”，為陰寒格陽拒食不納而吐。

三見厥陰病濁陰上逆作嘔，如第377條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”，其嘔吐為肝胃寒邪挾濁陰之氣上逆所致。

四見厥陰轉(zhuǎn)少陽之嘔，如第379條：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”為臟邪還腑，自陰出陽，厥陰轉(zhuǎn)少陽之證。三見四見，二者一陰一陽，一寒一熱，相比之意，明矣。

故厥陰之嘔，多屬寒熱錯雜之性，其上熱下寒、陰寒格陽、肝寒挾陰上逆、厥陰轉(zhuǎn)少陽而吐，是為特點。

1.7 水飲嘔吐 六經(jīng)病中因水而嘔者較為多見，特單列之。

一者表邪不解心下有水氣，如第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳……小青龍湯主之”，以心下為胃所居，其有水氣，則胃氣因而上逆而致干嘔。而心下水氣偏里之嘔者，如第316條：“少陰病……或嘔者，真武湯主之”，其嘔為陽虛不能化氣，水飲變動不居，上犯于胃所致。若水飲較甚者則為水逆，如第74條：“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名日水逆，五苓散主之”，此為飲水過多，不能下行，飲入則格拒而致，水入則吐而為水逆之證。

二者水飲停聚胸脅而嘔者，如第152條：“太陽中風(fēng)，下利嘔逆……干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”，此水停于胸脅，陽氣升降之道受阻，胃氣上逆則嘔。

三者痰飲內(nèi)聚而嘔者，如第161條：“傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”，此傷寒汗下吐后表雖解而中陽氣已虛，痰飲內(nèi)聚而致胃氣上逆，則噫氣不除。

故六經(jīng)病中水飲嘔吐，皆因水而嘔，其水均居處于胸脅、心下之所，水阻氣機不利，升降失司是其發(fā)病共同機制。

2 嘔吐之治

六經(jīng)病皆有嘔吐，觀其脈證各有不同，故能知犯何逆，隨證治之。

2.1 太陽嘔吐解表和胃以止嘔 太陽之嘔初期：外邪初犯太陽影響胃氣順行，胃氣上逆而致，其屬太陽中風(fēng)表虛證者，治以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，方中除桂、芍調(diào)營衛(wèi)外，還有生姜溫胃止嘔，故能表解里自和，而嘔逆得止。傷寒表實之嘔則可用麻黃湯治之，發(fā)汗解表，表解里氣自和而嘔止。

太陽合病嘔吐：表邪再進一層，若與陽明合病而嘔者，以葛根加半夏湯治之，方中以葛根湯以解其表，加半夏降逆而止嘔。若與少陽合病而嘔則用黃芩加半夏生姜湯治之，方中黃芩湯清在里之熱，再加夏姜以和胃止嘔。

故治太陽在表之嘔，宜分表虛、表實，重在解表，表解里自和而嘔止，非專治其嘔；太陽合病嘔吐之治，則需分清所合之病不同而以表里同治。

2.2 陽明嘔吐寒者溫中和胃，熱者從少陽論治 陽明之嘔屬陽明中寒所致者，治用吳苵萸湯，方中吳苵萸溫中散寒、降逆下氣，生姜散寒止嘔，參、棗補虛和中，故能溫中降逆而止嘔。

陽明嘔吐屬熱者為熱結(jié)于胸脅，尚未成結(jié)于腹，只能從少陽論治，方選小柴胡湯，卻不可輕率攻之，正如第204條：“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之”是之謂。

故陽明嘔吐之治，中寒者宜溫中降逆而止嘔；屬熱者常因其熱結(jié)在胸脅，而不在腹，仍需從少陽而治，不可輕率攻之。

2.3 少陽嘔吐清膽和胃以止嘔 少陽之病因“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”而致，其嘔為“藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”，方選小柴胡湯和解少陽，方中柴胡氣質(zhì)輕清味苦微寒，疏解少陽郁滯，黃芩苦寒，氣味較重，清瀉少陽膽熱，生姜、半夏調(diào)理胃氣以止嘔，人參、大棗、炙甘草益氣和中，是方寒熱并用，攻補兼施，能疏三焦氣機，調(diào)達上下升降，宣通內(nèi)外，運行氣血之功，為和法之代表方劑[3]。若少陽兼陽明之嘔不止者，為邪氣留積于里不去，胃氣不降反升所致，方選大柴胡湯和解少陽兼清里熱，方中用小柴胡湯和解少陽，去參草恐其緩中留邪，加枳實、大黃、芍藥滌除熱滯，熱清滯除而嘔止，為少陽兼陽明雙解之劑。

故少陽嘔之治，因其病位在胸脅心下，為膽熱犯胃所致，治其嘔不可用汗吐下法，僅宜用和法治之，清膽和胃而嘔自止。

2.4 太陰嘔吐健脾和胃以止嘔 太陰之嘔因脾虛寒濕中阻而胃氣上逆而致，即如第277條：“……以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”，故治用理中、四逆輩溫補脾胃而嘔止。

故太陰之嘔治，重在溫補中焦脾胃之氣，脾健則運化如常，而胃氣自順，嘔吐自愈。

2.5 少陰嘔吐陽脫者回陽，陰虛熱結(jié)者清熱滋陰 少陰陽虛寒嘔者：若陽脫之干嘔，方以白通加豬膽汁湯或通脈四逆湯救陽回陽固脫而止嘔。陽虛水泛或見嘔者用真武湯溫陽行水而止嘔。

少陰陰虛熱嘔者：少陰陰虛水熱互結(jié)之嘔，用豬苓湯滋陰清熱利水而止嘔。

故治少陰之嘔，其屬寒嘔者，若下焦陽虛較重甚者陽脫，治以回陽固脫為急，陽回脫固，不治嘔而嘔自止；若陽虛水泛者重在溫陽化氣，氣化水亦行而嘔吐止；其屬熱嘔者，為陰虛水熱互結(jié)之嘔，則當清熱與滋陰并用，熱清水結(jié)除而嘔自止。

2.6 厥陰嘔吐溫清和胃以止嘔 厥陰嘔吐，屬寒熱格拒而致者，方選干姜黃芩黃連人參湯，方中芩、連泄熱于上而除吐逆，干姜溫中助陽則利止，參以補胃氣，而使陰陽升降之機復(fù)常，而寒熱格拒自愈、嘔自止；若屬上熱下寒之吐蛔證，治以溫下清上、寒熱并用、攻補兼施之烏梅丸；若為肝胃寒邪挾濁陰之氣上逆而嘔者，方選吳茱萸湯溫中降逆止嘔；若厥陰轉(zhuǎn)少陽而嘔者從少陽論治方用小柴胡湯和解少解而止嘔。

故厥陰嘔吐之治，因其性多屬寒熱錯雜，常以溫清并用、攻補兼施治之。

2.7 水飲嘔吐因勢利導(dǎo)、邪去嘔止 水飲嘔吐，若表不解心下有水氣之干嘔者，治以小青龍湯解表化飲而嘔止；若陽虛水泛或見嘔者，治以溫陽化氣行水，方選真武湯加生姜治之；若水入則吐者之水逆者，方以五苓散淡滲利水而止嘔；若水飲停聚胸脅之嘔，方用十棗湯峻逐水飲，飲除氣機得暢而嘔自止；若痰飲內(nèi)聚噫氣不除之嘔，用旋覆代赭湯滌飲降逆而止嘔。

故水飲嘔吐，皆因水阻氣機不利，升降失司而致，治之關(guān)鍵當據(jù)“水”居之位不同，而以因勢利導(dǎo)之法，其偏在上者，吐之；其偏在下者，滲之；其偏在外者，汗之。如此，則水飲除而嘔吐止。

以上所論，將《傷寒論》有關(guān)嘔吐病證治條文，進行分析歸納，初步整理所得仲景嘔吐病證治規(guī)律——六經(jīng)皆有嘔吐之證，應(yīng)隨證治之，其中又以少陽之嘔較為常見，治嘔倚重少陽，可謂仲景治嘔之真諦。

3 嘔吐病治驗舉隅

3.1 葛根加半夏湯治太陽陽明合病之嘔吐案 王某(門診號：0234651)，女，53歲，農(nóng)民，住福建省長汀縣和田鎮(zhèn)。

初診(2012年7月21日)：昨日下午汗出受涼，今晨進食后約一時許，嘔吐胃物3次，且見胃脘稍痛，大便略溏，惡寒，不熱，身痛，無汗，口干，喜熱飲，尿淡黃，舌淡紅，苔膩微白，脈浮緊。是證寒邪襲表，內(nèi)犯陽明，胃氣上逆而見嘔，為太陽陽明合病，病機重心在表，宜發(fā)汗解表，寒解陽明之氣則和，而嘔可止。擬用葛根加半夏湯加減治之。藥用：葛根20g，麻黃15g，生姜10g，桂枝10g，炙甘草10g，生白芍10g，紅棗10g，半夏20g。日進2劑，每劑以水600mL煎至300mL，每3小時溫服1次。

二診(7月22日)：患者藥后，身遍微汗出，嘔吐止，今晨身痛亦除，大便成形，舌淡紅，苔薄白，脈細。藥已中病，方以桂枝人參湯加減，善其后。藥用：桂枝10g，黨參15g，白術(shù)10g，炙甘草10g，干姜10g，茯苓15g，再進3劑。

按 本案患者病發(fā)于汗出受涼，系風(fēng)寒之邪犯太陽肌表，衛(wèi)陽被遏，則惡寒、身痛、無汗；表寒不解內(nèi)干于胃，則胃氣上逆而見嘔，是證當屬太陽陽明合病之嘔吐。正如《傷寒論》第33條：“太陽陽明合病者，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之?！狈竭x葛根加半夏湯加減，以葛根湯解表散寒，而加半夏降逆止嘔，故藥后微汗遍及全身，太陽衛(wèi)表之邪得解，在里之胃氣因和，不專治嘔，而嘔自止。再以桂枝人參湯益氣健脾，固其本。

3.2 小柴胡湯治少陽嘔吐案 劉某(門診號：0244611)，男性，38歲，個體戶，住福建省連城縣廟前鎮(zhèn)。

初診(2012年8月25日)：患者近周來因家庭瑣事不順，常感胸悶不適，昨日又外出淋雨，今晨起發(fā)熱，惡寒，嘔吐次數(shù)頻多，半日許，已吐十余次，脘腹連及胸脅悶痛，二便尚調(diào)，舌質(zhì)偏紅，苔白膩，脈弦細。當屬少陽之嘔，膽熱犯胃，胃失和降，方選小柴胡湯加減治之。藥用：柴胡30g，黃芩10g，半夏20g，桂枝10g，生姜50g，炙甘草6g，紅棗10g。每劑水煎去滓后，將二道汁合再煎10分鐘，藥汁約500mL為2次劑量，每3小時服1次，晝夜連進2劑。

二診(2012年8月26日)：服藥后，身微汗出，熱退，寒除，嘔吐得止，守上方，再進3劑。

按 是案患者情志不暢為內(nèi)所因，加之雨淋為外所感，外邪直犯少陽，少陽樞機不利，而胸脅心下正為少陽之所，邪結(jié)于此，不僅可見寒熱往來交替，脘腹痛連胸脅，而且嘔吐頻繁。嘔與發(fā)熱同見，正與《傷寒論》第379條：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”相符，故選用小柴胡湯加減清利少陽，和暢氣機，藥后，能寒熱外解，氣機得順，里氣因和而嘔吐得止。

[1]李佳殷.淺析《傷寒論》嘔吐證治[J].光明中醫(yī)，2009，6(24)：1010-1011.

[2]官庶敏，蔣小敏.淺述《傷寒論》六經(jīng)之嘔吐[J].江西中醫(yī)藥，2011，4(42)：19-20.

[3]王慶國.傷寒論選讀[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：148-149.

國家中醫(yī)藥管理局第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目(No.國中醫(yī)藥發(fā)〔2008〕21號)

章浩軍，男，主任醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。主要從事中醫(yī)脾胃病、風(fēng)濕病臨床研究。

福建省龍巖市中醫(yī)院(364000)