● 朱 杰

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論“粗守形，上守神”※

● 朱 杰*

“粗守形，上守神”是《內經》核心理論之一。從三個方面探討其內涵與啟示。一、粗上之分——技進乎道的兩種境界：粗工常常拘于局部、形跡、技術、器具，上工猶能關注整體、神機、戰(zhàn)略、靈悟，超越守形之粗，則技可進乎道，藝可通乎神；二、形神之辨——形與神俱的整體恒動：形神同治、心身并調，形神理論為我們呈現(xiàn)出較為完備的醫(yī)學模式；三、尋回元神——堅守中醫(yī)的原創(chuàng)思維：中醫(yī)的傳承也需要“上守神”、不離宗，切忌盲人摸象、貌合神離。

形 神 氣 象思維 內經 中華文化

《內經》“先立針經”，以針道靈巧，樞機玄奧，得名《靈樞》。首卷首篇《九針十二原》開宗明義：“小針之要，易陳而難入。粗守形，上守神。神乎神，客在門，未睹其疾，惡知其原？”針之要道，精微難及。粗工重形質，只看到皮肉筋骨臟腑器官等形跡，局限于治療“人的病”；上工重氣化，注重尋察神機的異常，而能整體調和“病的人”。務必“守神”而刺，不可象粗工那樣止于“守形”。雖言用針之道，其實諸治皆然。啟發(fā)我們進一步繼承與發(fā)揚祖國醫(yī)學，真正領會中醫(yī)經典的精髓，更好地從事中醫(yī)藥臨床實踐，并拓展于養(yǎng)生治未病等領域。

1 粗上之分——技進乎道的兩種境界

“粗”者，粗淺，粗略，粗疏也。從看得著、摸得到的客觀存在等淺層次的認識上初步取得“形”的概念?！吧稀闭?，高也，形而上也。能透過千變萬化的現(xiàn)象，抽象概括出疾病發(fā)生發(fā)展的本質，在深層次的認識上達到高級水平。粗與上是相對而言。從“粗守形”到“上守神”，是由表探里、由淺入深、察近知遠、去粗取精、去偽存真的認識過程。

考楊上善《黃帝內經太素·九針要解》中“上守神”作“工守神”。粗與上，又是粗工與上工的對比。上工善于“隨變而調氣”。粗工往往昧于“同氣異形”，“不知浮沉離合之道”，且“不知機道，叩之不發(fā)，補瀉失時”?！按止磧矗詾榭晒?，故病未已，新病復起?！薄按止の?，以為可知，言熱未已，寒病復始”，不知抓住先機，認準時機，把握病機，而又自以為是，昂然自得，難免“迷診亂經”?！按峙c上”不僅反映了層次的淺深之分、技術的粗精之分，還包含了醫(yī)德的高低之分。

“粗守形，上守神”與下文中的“粗守關，上守機”宜作互文看。關者，弓弩，機關，關竅，機巧，喻經穴、針具。機者，弩牙，扳機，樞要，關鍵，喻針法，時機。粗工常常拘于局部、形跡、技術、器具，上工猶能關注整體、神機、戰(zhàn)略、靈悟，境界上下立判。

形是基礎的、外在的、表象的、具體的、直觀的，如《易·系辭上》：“見乃謂之象，形乃謂之器”，“在天成象，在地成形，變化見矣”?！吧瘛眲t是本質的、內在的、抽象的、隱含的。形是形而下的器，神是形而上的道。南朝·梁·劉勰《文心雕龍·夸飾》云：“神道難摹，精言不能追其極；形器易寫，壯辭可得喻其真”?！秲冉洝诽貏e強調神的作用，《素問·本病論篇》指出：“一切邪犯者，皆是神失守位故也，此謂得守者生，失守者死。得神者昌，失神者亡。”本來臟氣清靈，自當隨撥隨應。功不應、病不愈者，《素問·湯液醪醴論篇》指出：是因為嗜欲無窮，憂患不止，精神不進，志意不治，形弊血盡、精壞神去，即所謂“神不使也”。

什么是“守”？《玉篇》謂：“收也，視也，護也。”分述之，收者，聚也，守神即是凝神；護者，全也，守神即是養(yǎng)神；視者，除了澄神內視洞見體內臟腑之意而外，還指醫(yī)者通過移神之法，“必正其神，欲瞻病人目，制其神，令氣易行也”(《素問·針解篇》)，促使患者意守針感，“淺而留之，微而浮之，以移其神，氣至方休”(《靈樞·終始》)，守神即是和神。正如《靈樞·本臟論》所說：“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪也?！?/p>

守神要守患者之神：“是故用針者，察觀病人之態(tài)，以知精神魂魄之存亡得失之意”《靈樞·本神》。同時，還要守醫(yī)者之神?！鹅`樞·九針十二原》：“持針之道，堅者為寶，正指刺之，無針左右，神在秋毫，屬意病者?！薄端貑枴毭握撈罚骸敖洑庖阎?，慎守勿失，深淺在志，遠近若一”，醫(yī)之堅定信心聚于腕底，濟世療疾意念凝于指間，持針施治如有神力，針刺得氣直達病所。晚清周樹冬遺著、其孫周楣聲增損重訂的《金針梅花詩鈔》更明確指出：“能治神者可治針，治神之要在修身”，因為“醫(yī)者之精神治，則造化通，料事明，決斷果，使之臨危則不亂，卒遇大恐而不能驚。病者之精神治，則思慮蠲，氣血充，使之信針不移，信醫(yī)不惑，則取效必宏，事半而功倍也”。這就要求醫(yī)者有良好的醫(yī)德修為和醫(yī)患溝通技巧，做到唐代孫思邈所要求的：“凡大醫(yī)治病，必當安神定志”，否則就成了徐靈胎所描述的那樣：“隨手下針，漫不經意”、“志不凝而機不達”。醫(yī)患雙方心不相契，神不相印，南轅北轍，必然僨事。

九方皋相馬，妙在“得其精而忘其粗，在其內而忘其外”(《列子·說符》)。齊白石畫蝦，十年能得其形似，又十年能得其神似，幾十年始得其神。行醫(yī)莫不如此。超越了守形之粗，取法乎上，那么，技可進乎道，藝可通乎神，我們方能精益求精，止于至善。

2 形神之辨——形與神俱的整體恒動

《說文》：“形，象形也。從彡”，“彡”則是“毛飾畫文也”。可見，“形”的本義，當為容貌。如《廣雅·釋話四》：“形，容也?！蓖跄顚O疏證：“形為容貌之容?！币隇樾误w、形狀、聲音、表現(xiàn)等。《內經》中的形，一方面是指自然界中的一切有形實體，所謂“陽化氣，陰成形”(《素問·陰陽應象大論篇》)。一方面是指對人體而言的形體結構，視之可見、觸之可及的臟腑經絡、氣血津液、五官九竅、四肢百骸。

神，本作“申”，閃電的象形，天地間變化莫測的雷電現(xiàn)象。后加“示”作“神”，“示”與祭祀密切相關，“神”遂從“申”這一神秘自然現(xiàn)象延伸到神祗崇拜的社會意義。《說文》：“神，天神，引出萬物者也?！薄端貑枴ぬ煸o大論篇》云：“物生謂之化，物極謂之變，陰陽不測謂之神，神用無方謂之圣”。凡事物變化之狀難以形容、言不能盡意者，即為“神”。

《素問·八正神明論篇》對什么是形、什么是神，作了如下描述：“形乎形，目冥冥，問其所病，索之于經，慧然在前，按之不得，不知其情，故曰形?！蓖ㄟ^問病索經，雪泥鴻跡，依稀可辨(形)，隱約難覓(神)?！吧窈跎?，耳不聞，目明心開而志先，慧然獨悟；口弗能言，俱視獨見；適若昏，昭然獨明。若風吹云，故曰神?！贬t(yī)者，意也。中醫(yī)需要直覺，貴有悟性。神就是能在無聲無臭無象之中，獨悟獨見獨明的高級智慧。

概括《內經》中的神的內涵，一是指自然界運動變化的內在動力，“陰陽者，天地之道也……神明之府也”；二是對人體而言，又有廣義狹義之分。廣義的神指生命機能活動。臟腑經絡氣血陰陽的盛衰均反映了神的變化?！鹅`樞·小針解》曰：“神者，正氣也?！薄端貑枴ぐ苏衩髡撈吩唬骸把獨庹撸酥?。”狹義的神指精神、思維、意識、情感、心理。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉”，“主明則下安”。五臟皆藏神。《靈樞·本神》：“肝藏血，血舍魂；脾藏營，營舍意；心藏脈，脈舍神；肺藏氣，氣舍魄；腎藏精，精舍志。”臟氣法時、四氣調神，將人體之神融入到了天地之道的時空生化之中。

《內經》將腧穴稱作“節(jié)”、“會”、“氣穴”、“氣府”、“空(孔)”、“骨空”、“原”、“絡”、“俞”、“溪”、“谷”等，形象地闡明了腧穴的特征，人體之神氣正是由此輸注、聚集、留止、游行、出入。例如“節(jié)”，《靈樞·九針十二原》解釋道：“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也?！辈荒軐㈦蜓▋H僅看作皮肉筋骨局部的形質。守神即是守機、守氣。《靈樞·小針解》曰：“上守機者，知守氣也?！樢缘脷?，密意守氣勿失也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈芬笪覀儯骸爸斒夭C，各司其屬，有者求之，無者求之。”守神才能掌握主動，抓住先機，才能治未病，真正做到守形?！鹅`樞·官能》云：“上工之取氣，乃救其萌芽；下工守其已成，因敗其形?！敝恢匦?，易處于被動，“病已成而后藥之，亂已成而后治之”(《素問·四氣調神大論篇》)，終將致形體衰敗。

錢鍾書《談藝錄》認為神有二義，一是養(yǎng)神之神，精神內守，神舍于形，以形為物質基礎；二是《莊子·天下篇》“天地并，神明往”之神，《孟子·盡心》所謂大而圣，圣而神，超越覺觸之覺，直達覺悟之覺、覺照之覺，別證妙境而契勝諦。這里所說的神有二義，或抱神以靜，或出神入化，似可與廣義、狹義的人體之神相參。錢鍾書接著又說，神分三境。援引《文子·道德篇》：“上學以神聽之，中學以心聽之，下學以耳聽之。”以及十四世紀德國神祕宗師Meister Eckhart之說：“下學以身，中學以心知，上學以神”。[1]筆者以為，文子之說當與莊子的心齋略同：“若一志，無聽之以耳而聽之以心；無聽之以心而聽之以氣。聽止于耳，心止于符。氣也者，虛而待物者也。唯道集虛。虛者，心齋也?！?《莊子·人間世》)而下學以身、上學以神之論，亦與“粗守形，上守神”相契合?！熬\八極，心游萬仞”(陸機《文賦》)、“寂然凝慮，思接千載”(劉勰《文心雕龍》)，出神、入神、神來、神往者，無非氣之升降出入而已，正如《素問·六微旨大論篇》所謂：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸叭擞形迮K化五氣，以生喜怒悲憂恐。”可見形、氣、神是次遞相生的關系。《淮南子·原道訓》明確將氣引入形神：“形者生之舍也，氣者生之充也，神者生之制也?！毙紊褓嚉獾闹芰鬟\轉得以統(tǒng)一，共同參與生命活動。劉河間《素問病機氣宜保命集》從生理與病理兩方面闡明氣對形神的影響：“形以氣充，氣耗形病，神依氣住，氣納神存。”

道教《黃帝陰符經》、《真詮》、《金寶內煉丹訣》等古籍論及“元神”(不神)、“識神”(思慮神)和“欲神”，而形成了“三神學說”，中醫(yī)之“神”也體現(xiàn)出這三個不同的層次[2]?！霸瘛毕捣A受于天、自然虛靈，猶錢鍾書所謂“超越思慮見聞”[1]；“識神”為后天移染、汩沒情識之中；“欲神”為食、色、性之類的欲念。后二者均可干擾、掩蓋、屏蔽“元神”。佛學所謂“眼、耳、鼻、舌、身、意”六識當近于“識神”、“欲神”，而第七識“末那識”、第八識“阿賴耶識”則近于“元神”?！端貑枴っ}要精微論篇》曰：“頭者，精明之府。”李時珍《本草綱目·二十四卷》“辛夷”條下提出：“腦為元神之府”，將元神引入中醫(yī)理論。近人張錫純進一步闡明：“宜用腦中之元神，不宜用心中之識神。蓋用識神則工夫落于后天，不能返虛入渾，實有著跡象之弊?！?《醫(yī)學衷中參西錄·論醫(yī)士當用靜坐之功以悟哲學》)

小兒本以元神為主，識神為次，欲神極少。隨著環(huán)境之變，心理行為疾病呈增多趨勢。試舉案例：馮某，男，10歲，2015年4月20日初診。反復咳嗽半年，外院診為咳嗽變異型哮喘，予西藥抗菌素、激素、抗過敏、支氣管擴張劑均告罔效，噴吸、打針、掛水均無濟于事，迭進中藥宣肺、肅肺、瀉肺、清肺、潤肺、斂肺之劑，一無所獲。聞其咳聲，略顯夸張，“吭吭”、“啊啊”、“喔喔”幾乎不停。切脈，弦數。察舌，質紅。凝神，靜思。忽見偶有眨眼，細詢，時有情緒不寧，喜嘆氣、握拳，家長以為調皮，不以為意。又問得睡眠中不咳，每逢考試咳劇?；腥淮笪颍憾喟l(fā)性抽動癥?？人允羌傧螅閯硬攀菍嵸|。錢鍾書說：“能察事象之微，識尋常所忽，斯所以為‘神’?！?《管錐編·周易正義》)仲景謂“但見一證便是，不必悉具”(《傷寒論》第101條)。捕捉特征性的四診資料，是得以正確診斷的關鍵?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T風掉眩，皆屬于肝”，《素問·陰陽應象大論篇》曰：“風勝則動”，肝“在聲為呼，在變動為握，在竅為目”，肝風內動恰是其病機，施以平肝潛陽之劑，方選天麻鉤藤飲加減。藥用：天麻10g，鉤藤10g，生石決明10g，菊花10g，半夏10g，茯苓15，陳皮6g，僵蠶10g，射干10g，生白芍15g，甘草6g。囑家長避免過度關注，不要一聽咳嗽就厭惡、訓斥，注意心理疏導，轉移注意力，讓孩子放松心情，消除恐懼。治療一周，即奏顯效。守方月余，諸癥悉除。粗守形，見咳治咳，寸功未建；上守機，不治咳而咳自止。此病昔為罕見，今為常見。久治不愈甚至癥狀愈演愈烈的原因，除了誤診誤治外，還當責之忽視了形神同治、心身并調，忽視了治其識神、復其元神，忽視了家庭、教育、心理因素在其發(fā)病機制中的作用。

形神既對立又統(tǒng)一，神主形從，形質神用，離則為死，偕則為生。《素問·上古天真論篇》曰：“其知道者，法于陰陽，和于術數……形與神俱，而盡終其天年?！毙闻c神在生理上相互依存，“神即形也，形即神也”(南朝梁·范縝《神滅論》)，無形神不附，無神形不生。養(yǎng)生當心身并重，形神共養(yǎng)，不可偏廢。神能馭形，形恃神以立，神旺則形壯；積精全神，神須形而存，形壯則神旺。形與神在病理上互為影響，形神失和則是疾病狀態(tài)。“調陰與陽，精氣乃光，合形于氣，使神內藏”，通過調形可以治神，通過調神亦可以治形。《西升經·身心章》說：“常以虛為身，亦以無為心，此兩者同謂之無身之身、無心之心，可謂守神。守神玄通，是謂道同?！薄妒酚洝ぬ饭孕颉吩唬骸吧裾呱疽?，形者生之具也?！币浴吧庇枴吧怼?，“生”“身”相通，人不再是靜止的物象，而是形神合一、生生不息的生命活動。已故國醫(yī)大師陸廣莘在第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目第一期培訓班上，用大量生動的例證，告訴了我們什么是中醫(yī)藥學的靈魂，那就是：“循生生之道，助生生之氣，用生生之具，謀生生之效。”品味其深意，頗能給人啟迪。

老子曰：“人法地，地法天，天法道，道法自然?！蓖醣唬骸吧裰疄橛?，觸遇玄通，契物化成，無不應也?！比伺c自然、人與社會通過天地之道即神的作用，成為了有機的整休。這就是天人合一思想。形神理論，把結構與功能、微觀與宏觀、局部與整體、個體與系統(tǒng)、機體與環(huán)境統(tǒng)一起來，形成了中醫(yī)學的整體恒動觀，也為我們呈現(xiàn)了較為完備的醫(yī)學模式。

3 尋回元神——堅守中醫(yī)的原創(chuàng)思維

中西醫(yī)學分別從不同角度，運用不同思維方式，對健康及疾病形成了不同的理論和技術體系。西學東漸，中西方文化觀念在人們的思想中激烈碰撞。隨著現(xiàn)代化的進程和西醫(yī)的迅速傳播與昌明，傳統(tǒng)中醫(yī)失去了適宜的文化土壤，接受了現(xiàn)代科學教育而難以理解中醫(yī)思維的特質，日新月異的西醫(yī)診斷設備與治療技術，讓中醫(yī)臨床人員迷失了自身的原創(chuàng)思維。機械的辨證分型，刻板的標準規(guī)范，使中醫(yī)學術發(fā)生了異化、西化，中醫(yī)臨床發(fā)生了弱化、邊緣化。國醫(yī)大師干祖望指出：千百年來，中醫(yī)從重心的變、分工的變、診斷的變、用藥的變、方劑的變、治療手段增加與療效提高，一步步在“變”的運動中走來?！白儯前l(fā)展、提高、繁榮的手段，不變則永遠停留固定于老位置上，終有一朝受到淘汰。”但是，千變萬變，中醫(yī)經典的精神不能變，因為離宗即刻消亡[3]。

國醫(yī)大師王琦通過研究提出：中醫(yī)原創(chuàng)思維是“取象運數，形神一體，氣為一元”的整體思維模式，即中醫(yī)學的“象數觀-形神觀-一元觀”[4]。臟象學說是中醫(yī)核心理論之一。象者，形象、表象、想象、取類比象，泛指一切可見的或可感知的現(xiàn)象與征象。臟象即臟腑生理功能、病理變化的外在表現(xiàn)?！独献印吩唬骸暗揽傻?，非常道；名可名，非常名?！薄暗馈睙o形無象，無法用語言和概念表達?！吨芤住氛f：因為“書不盡言，言不盡意”，所以“立象以盡意”，“以通神明之德”，“鼓而舞之以盡神”。象的表層是“形”，尋象以觀意；象的深層是“神”，得意而忘象。如《素問·六節(jié)藏象論篇》載：“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣……”言及心之象，略去具體部位和解剖形態(tài)。明·李梴《醫(yī)學入門》補充說明：“心者，身之主，君主之官。有血肉之心，形如未開蓮花，居肺下肝上是也；有神明之心，神者氣血所化生之本也，萬物由此之盛長，不著色象，謂有何有，謂無復存，主宰萬事萬物，虛靈不昧者是也?！蓖街赜行沃镏闻K，而不知藏無形之氣之神臟，每致對中醫(yī)學的誤讀。

比如，“肝生于左”，就貌似犯下了易為世人詬病的“低級錯誤”?！端貑枴ご探撈吩疲骸案紊谧?，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾之為使，胃為之市?！蓖跚迦巍夺t(yī)林改錯》曾痛加責難。肝明明在右，難道古人對人體解剖完全無知？非也！《難經·四十二難》：“肝重四斤四兩，左三葉，右四葉，凡七葉，主藏魂?！被省妒慕洶l(fā)揮》厘清“其治”與“其藏”之別：“肝之為藏，其治在左，其藏在右脅右腎之前?！惫湃艘呀浻谐醪降?、簡單的解剖學知識：“夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而視之”。但是中醫(yī)學超脫了以解剖學為基礎的研究方式，不僅注意到空間性(形)，還注意到了時間性(神)。張介賓一語道破玄機：“肝木旺于東方，而重發(fā)生，故其氣生于左”。當我們面向南方，日出東方在左。王冰曰：“肝象木，生于春，春陽發(fā)生，故生于左也?！迸c春氣相通應的肝，自是自左而升?！案紊谧蟆保浴吧辈谎浴霸凇?，并非拘泥肝所在的方位，同理“肺藏于右”，指的是肺之“象”在右。肝氣從左升，肺氣從右降。中醫(yī)是從哲學思辨的更高層次上認識臟腑、把握規(guī)律。

現(xiàn)代研究中，形的精細已經從組織、器官到細胞、分子、基因組，卻仍然會陷入有形而無神、貌合而神離的尷尬境地。視技術進步為奇技淫巧固然不對，廢醫(yī)存藥、重器輕道，更是本末倒置。一沙一世界，一葉一菩提。哪怕再微小，仍然是一個宇宙。以微觀來替代宏觀，難免重蹈盲人摸象的覆輒?！痘茨献印ふf山訓》云：“畫西施之面，美而不可說；規(guī)孟賁之目，大而不可畏：君形者亡焉?！敝嗅t(yī)學的“君形者”是什么？是易、道、象、數、時、和……，是中醫(yī)經典和歷代醫(yī)籍，包括與中醫(yī)學有關的中國傳統(tǒng)文化名著?！爸嗅t(yī)的‘元神’在哪？在中華文化中！在中醫(yī)人應有的思維方式中！”[5]

[1]錢鍾書.談藝錄[M].北京：商務印書館，2011：112-114.

[2]汪衛(wèi)東，孫澤先.中國傳統(tǒng)文化中的“三神學說”初探[J].中醫(yī)雜志，2012，53(13)：1157-1159.

[3]干祖望.干祖望醫(yī)話(15)——中醫(yī)在“變”中發(fā)展[J].遼寧中醫(yī)雜志，2000，27(3)：132-133.

[4]王 琦.中醫(yī)原創(chuàng)思維模式的提出與論證[J].中醫(yī)雜志，2012，53(6)：458-460.

[5]潘 毅.尋回中醫(yī)失落的元神1：易之篇·道之篇[M].廣州：廣東科技出版社，2013：1.

國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目(No.國中醫(yī)藥人教函〔2012〕148號)

朱杰，男，主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學兼職教授，國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目培養(yǎng)對象，江蘇省第四期“333高層次人才培養(yǎng)工程”培養(yǎng)對象，泰州市第一期“百名醫(yī)學專家”培養(yǎng)工程培養(yǎng)對象。世界中醫(yī)藥聯(lián)合會兒科專業(yè)委員會常務理事，泰州市中醫(yī)藥學會兒科專業(yè)委員會主任委員， “江蘇省五一勞動獎章”、興化市首屆 “興化杰出人才獎”、南京中醫(yī)藥大學優(yōu)秀教師首屆“勵耘獎”獲得者。研究方向：中醫(yī)臨床、中醫(yī)藥文化。

江蘇省興化市中醫(yī)院(225700)