石 林， 劉丙根， 龐清江

·綜述·

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染研究進(jìn)展

石 林1， 劉丙根1， 龐清江2

人工關(guān)節(jié)置換； 髖關(guān)節(jié)； 膝關(guān)節(jié)； 真菌感染

隨著社會(huì)發(fā)展和生活水平的提高，作為一種減輕病痛和提高生活質(zhì)量的有效術(shù)式，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)已經(jīng)越來越普及。2006年美國髖膝置換總量約80萬臺(tái)，英國約13萬臺(tái)［1-2］。但關(guān)節(jié)周圍假體感染是關(guān)節(jié)置換術(shù)后的災(zāi)難性并發(fā)癥。隨著手術(shù)技術(shù)和手術(shù)條件的改善，關(guān)節(jié)假體周圍感染發(fā)病率正在下降，現(xiàn)在初次髖關(guān)節(jié)置換中感染發(fā)生率為1.7%，在初次膝關(guān)節(jié)置換中為2.5%，在初次肘關(guān)節(jié)置換中為9%［3］，然而在置換術(shù)總量迅速增加的同時(shí)，關(guān)節(jié)置換術(shù)后周圍感染的數(shù)量也在迅速增長(zhǎng)。雖然關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染較少發(fā)生，僅占關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的比例不到1%［4］。但是，一但真菌感染，會(huì)給患者帶來災(zāi)難性的后果。

1 真菌感染的流行病學(xué)特征

1.1 真菌感染誘因

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染常出現(xiàn)在免疫力降低的人群，多數(shù)存在潛在的免疫抑制，如腎功能不全、低蛋白血癥、貧血、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、糖尿病等疾病。一般而言，患者易患關(guān)節(jié)周圍真菌感染的因素包括以下方面［5-6］；①既往有細(xì)菌或真菌感染病史，有抗細(xì)菌及抗真菌藥物使用史；②再次手術(shù)史；③年齡大于65歲；④免疫缺陷史；⑤糖尿病史；⑥長(zhǎng)期類固醇激素使用史。

1.2 真菌感染來源

真菌感染一般通過3種途徑引起假體周圍感染［7］；①手術(shù)期間經(jīng)黏附于人工假體進(jìn)入人體，進(jìn)而種植真菌引起感染；②患者患有真菌血癥，真菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)假體；③自鄰近的感染中心蔓延至假體。其中最常見的是在手術(shù)或關(guān)節(jié)穿刺中直接種植真菌而感染［8］。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染的病因?qū)W是假體周圍生物膜的形成，生物膜可以阻擋抗真菌藥物的滲入，降低局部免疫防御能力，為真菌生長(zhǎng)創(chuàng)造條件［5］。而白念珠菌可較其他種類真菌產(chǎn)生更大、更復(fù)雜的生物膜，宿主免疫力下降也在真菌感染中起主要的作用［9］。

1.3 感染的真菌種類

人工置換術(shù)后最重要真菌感染是念珠菌感染，尤其是白念珠菌，Ueng等［4］研究從2000—2010年中16例被確診真菌感染的患者中，全部是念珠菌感染，其中9例為白念珠菌，6例為近平滑念珠菌，1例熱帶念珠菌；其中7例并發(fā)細(xì)菌感染，包括5例甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（金葡菌）（MSSA），2例耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。而Azzam等［10］研究1999—2006年31例被確診為真菌感染患者中，有20例為白念珠菌感染，4例為近平滑念珠菌，3例為白念珠菌和近平滑念珠菌混合感染，1例光滑念珠菌感染；僅3例為非念珠菌感染，其中1例為曲霉，1例小紅酵母，1例為出芽短梗霉。5例合并細(xì)菌感染，包括3例凝固酶陰性葡萄球菌，1例耐萬古霉素腸球菌，1例金葡菌。殷慶豐等［11］報(bào)道1例光滑念珠菌感染在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后。因此，對(duì)念珠菌感染的治療顯得非常重要。

2 真菌感染的臨床表現(xiàn)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染的患者缺乏特異的臨床表現(xiàn)，多數(shù)真菌感染患者起病隱匿，缺乏紅腫熱痛等典型的感染表現(xiàn)，疾病發(fā)展也較普通細(xì)菌感染緩慢，較少伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)等全身癥狀。少數(shù)患者可以表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、腫脹等，并無明顯全身癥狀［11］。在Kuiper等［12］報(bào)道164例真菌感染患者，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，還有一些其他的癥狀如傷口引流及竇道形成、局部溫度升高等。在Artiaco等［13］報(bào)道的病例中，除存在關(guān)節(jié)外的腫脹表現(xiàn)外，也無明顯全身癥狀。這或許是真菌感染不同于普通細(xì)菌感染的特點(diǎn)之一 。有研究者報(bào)道真菌好發(fā)的部位主要為股骨遠(yuǎn)端［10，14］。

3 真菌感染的診斷

3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染的血沉和C-反應(yīng)蛋白水平及白細(xì)胞數(shù)僅輕度升高，診斷意義不大，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染患者血沉為54 mm/h （12～104 mm/h），C-反應(yīng)蛋白（CRP）平均為17.5 mg/L（0.6～73.9 mg/L）［5］。在Azzam等［10］報(bào)道11例患者關(guān)節(jié)液白細(xì)胞平均計(jì)數(shù)為8 761/μL（440 ～26 700/μL），其中中性粒細(xì)胞比率平均為0.76 （0.19～0.94）。因此，這3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)診斷真菌感染并無價(jià)值。

3.2 組織培養(yǎng)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染，可以通過手術(shù)中獲取標(biāo)本或人工關(guān)節(jié)引流液中培養(yǎng)出真菌，但真菌培養(yǎng)要在沙保弱培養(yǎng)基中，在25℃的條件下培養(yǎng)4周以上；經(jīng)過多次引流液和多次取標(biāo)本培養(yǎng)真菌才有意義。因此，在臨床上很難有陽性發(fā)現(xiàn)，陽性率較低。有報(bào)道可以通過獲取手術(shù)分泌物直接染色、顯微鏡下找病原菌及組織快速冷凍涂片來發(fā)現(xiàn)真菌。在Lerch等［15］，Bland等［16］，以及Garcia-Oltra等［14］研究骨標(biāo)本中，通過這些方法可直接證實(shí)念珠菌感染。如果能在手術(shù)中證實(shí)真菌，對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染的治療有很大幫助。

3.3 超聲降解法

目前超聲降解人工假體表面的生物膜，再進(jìn)行真菌培養(yǎng)的技術(shù)已在臨床上得到證實(shí)。Trampuz等［17］研究中有14例關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周圍感染患者，組織病理檢查和細(xì)胞培養(yǎng)陰性。而經(jīng)超聲降解人工假體表面的生物膜進(jìn)行培養(yǎng)，全部為陽性。有2例為假體周圍真菌感染，12例為細(xì)菌感染。假體周圍組織培養(yǎng)陰性而超聲降解生物膜培養(yǎng)真菌陽性。超聲降解有更高的靈敏度和特異度。Trampuz等［17］研究用超聲降解人工假體表面的生物膜再進(jìn)行真菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)1例為白念珠菌感染。因此，也可以用超聲降解人工假體表面的生物膜進(jìn)行真菌培養(yǎng)。

3.4 PCR技術(shù)

目前人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的真菌感染，都是以標(biāo)本直接襯墊培養(yǎng)和組織病理檢查等傳統(tǒng)方法分析為主。這些方法檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)、靈敏度較低，且受主觀因素影響較大。而快速檢測(cè)病原菌是治療和改善預(yù)后的關(guān)鍵。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)具有快速簡(jiǎn)便、靈敏度和特異度高等優(yōu)點(diǎn)，在一定程度上可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)方法的不足［18］。然而，PCR技術(shù)在診斷關(guān)節(jié)周圍真菌感染時(shí)，可以用患者的關(guān)節(jié)灌洗液進(jìn)行檢測(cè)。有研究者用 PCR技術(shù)來檢測(cè)真菌感染，如Morance等［19］分別用PCR和血培養(yǎng)法檢測(cè)血液中的念珠菌，結(jié)果顯示PCR技術(shù)具有更高的靈敏度。用PCR技術(shù)的兩種探針診斷的靈敏度均為100%，特異度分別為97%和72%［20］。PCR擴(kuò)增可以針對(duì)真菌rRNA基因操縱子，有助于鑒別臨床相關(guān)真菌病原體。如Khot等［21］研究中用PCR擴(kuò)增技術(shù)成功鑒定了多種真菌，包括念珠菌、隱球菌、孢霉和曲霉等，如果以培養(yǎng)和組織病理學(xué)方法作為對(duì)比，其結(jié)果準(zhǔn)確率分別為93.6%和64.3%，對(duì)臨床適用。但需要進(jìn)一步改善樣本的收集和處理以及DNA提取方法，加強(qiáng)PCR檢測(cè)技術(shù)的質(zhì)量控制。

3.5 其他技術(shù)

在真菌的細(xì)胞壁中普遍存在（1，3）-β-D-葡聚糖，當(dāng)其進(jìn)入血液或深部組織，吞噬細(xì)胞吞噬真菌后，能持續(xù)釋放該物質(zhì)，使血液及體液中含量增高（淺部真菌感染無類似現(xiàn)象）。因此，G試驗(yàn)可以為假體真菌感染提供一定的幫助。真菌的細(xì)胞壁還有另外一種物質(zhì)即半乳甘露聚糖。有學(xué)者報(bào)道檢測(cè)真菌感染患者的半乳甘露聚糖，它的靈敏度和特異度分別為92.1%、97.5%［22］。有學(xué)者成功的通過檢測(cè)抗甘露聚糖抗體，來確定真菌的種型［23］，因此，檢測(cè)血清半乳甘露聚糖和（1，3）-β-D-葡聚糖抗體也能為假體真菌感染提供一定的幫助。有研究者通過檢測(cè)真菌釋放的（1，3）-β-D-葡聚糖代謝產(chǎn)物和細(xì)胞壁上的特異性抗原檢測(cè)出假體周圍真菌感染［24-27］。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，假體周圍真菌感染的影像學(xué)表現(xiàn)與假體周圍細(xì)菌感染的表現(xiàn)一樣，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)假體周圍出現(xiàn)松動(dòng)、透明、骨質(zhì)溶解的變化，而真菌感染在放射性核素骨顯像中的變化主要表現(xiàn)為假體松動(dòng)等［12，28］。

4 治療方法

在關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周圍真菌感染，過去認(rèn)為關(guān)節(jié)假體去除清創(chuàng)術(shù)和長(zhǎng)時(shí)間抗真菌藥物治療關(guān)節(jié)周圍真菌感染是最常用的方案，而現(xiàn)在根據(jù)美國感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA）“2009年版念珠菌診療指南”及我國“念珠菌病診斷與治療專家共識(shí)”，念珠菌引起關(guān)節(jié)周圍真菌感染推薦兩性霉素B或氟康唑的療程6～12個(gè)月［29］，曲霉的感染首選氟康唑，療程為6～12個(gè)月。關(guān)節(jié)二期修復(fù)術(shù)和長(zhǎng)時(shí)間抗真菌藥物是治療關(guān)節(jié)周圍真菌感染最佳的方案，且治愈率較高。

4.1 關(guān)節(jié)假體取出術(shù)

關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周圍真菌感染，主要是由于患者免疫力降低，真菌易于聚集在關(guān)節(jié)周圍假體的表面，在假體表面形成生物膜，這些條件使得抗真菌藥物很難到達(dá)殺滅真菌。而關(guān)節(jié)取出術(shù)包括關(guān)節(jié)假體全部取出和徹底的清創(chuàng)及手術(shù)后長(zhǎng)期抗真菌藥物治療。Ueng等［4］用關(guān)節(jié)假體取出術(shù)和長(zhǎng)期抗真菌藥物治療7例真菌感染，4例成功去除真菌感染，3例患者最終死于真菌感染，但這3例患者患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。而治療成功的患者都長(zhǎng)期使用抗真菌藥物，但假體取出術(shù)后，都是按照IDSA建議使用抗真菌藥物。而關(guān)節(jié)取出術(shù)有一些并發(fā)癥，引起明顯的搖擺步態(tài)，外展無力，大腿明顯縮短，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)部位痛疼，還會(huì)造成對(duì)脊椎和其他關(guān)節(jié)不同的壓力，所有這些并發(fā)癥，說明關(guān)節(jié)假體取出術(shù)不是治療真菌感染最好的措施。

4.2 抗真菌骨水泥

過去認(rèn)為抗生素骨水泥是治療關(guān)節(jié)周圍假體感染的金標(biāo)準(zhǔn)，然而，抗真菌骨水泥治療關(guān)節(jié)周圍真菌感染卻存在爭(zhēng)議［30］。普遍使用抗真菌骨水泥的藥物是兩性霉素B和氟康唑，由于兩性霉素B具有熱穩(wěn)定性、廣譜及可以無菌的粉末形式存在，所以其可以作為理想的骨水泥混合劑，但其釋藥能力有限，早期研究表明兩性霉素B在體內(nèi)1周后，未觀察到骨水泥洗脫的現(xiàn)象［31］。Bruce等［32］成功應(yīng)用氟康唑骨水泥治療2例真菌髖關(guān)節(jié)感染，2例患者的氟康唑在深淺引流管引流液中總釋放濃度分別是21 mg和13.9 mg。但氟康唑在體外的洗脫性能很不理想［33］。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染常出現(xiàn)在細(xì)胞免疫降低的人群，多數(shù)存在潛在的免疫抑制。因此，關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染一般合并細(xì)菌感染，在抗真菌藥物植入骨水泥一般加入抗生素來治療合并的細(xì)菌感染。如在骨水泥植入的抗生素大部分是治療耐藥的金葡菌和敏感的金葡菌，包括是氨基糖苷類抗生素（慶大霉素等）和糖肽類抗生素（萬古霉素等）。

4.3 二期修復(fù)術(shù)

對(duì)于在初次關(guān)節(jié)置換術(shù)后到被診斷關(guān)節(jié)假體周圍真菌感染，用二期關(guān)節(jié)置換術(shù)治療真菌感染是最好的方法。二期修復(fù)術(shù)包括行假體取出，徹底清創(chuàng)，后間置器放置，給予敏感抗真菌藥物治療，待癥狀體征消失，多次關(guān)節(jié)液培養(yǎng)陰性，血沉、CRP正常，行二期關(guān)節(jié)假體植入。而一些研究發(fā)現(xiàn)二期置換術(shù)治療關(guān)節(jié)細(xì)菌感染有效率可達(dá)80%～100%［30，34］有效，而對(duì)二期置換術(shù)治療真菌感染的成功率卻很不相同。在Ueng等［4］報(bào)道14例關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染的病例行二期置換術(shù)有9例，8例成功治療真菌感染，1例最后死于真菌血癥。在Kuiper等［12］報(bào)道164例真菌感染患者中，二期置換術(shù)成功率為85%，復(fù)發(fā)率為2.5%。而有一些報(bào)道二期置換術(shù)后真菌感染復(fù)發(fā)率比較高，達(dá)11%～53%。Azzam等［10］報(bào)道19例二期置換術(shù)10例沒有控制感染，復(fù)發(fā)率為53%。Phelan等［35］報(bào)道二期置換術(shù)治療念珠菌假體周圍感染，復(fù)發(fā)率為25%。而復(fù)發(fā)感染的治療更復(fù)雜，處理不妥患者可能最后死于感染。而二期置換術(shù)的前提是要長(zhǎng)時(shí)間使用抗真菌藥物，需根據(jù)IDSA及國內(nèi)念珠菌病診治策略［29］發(fā)布的指南，使 用 抗真 菌 藥 物的 療 程 是 6至 12個(gè)月（GradeBIII級(jí)建議）。而有些學(xué)者認(rèn)為抗真菌用藥的時(shí)間為用到癥狀體征消失，微生物培養(yǎng)陰性4周［13］。如果長(zhǎng)時(shí)間使用抗真菌藥物治療真菌感染，可能會(huì)使得患者的免疫力下降，導(dǎo)致真菌很難被清除。但要保證二期置換術(shù)成功清除真菌感染，就必須在手術(shù)前后都使用抗真菌藥物，并且在手術(shù)后須使用的時(shí)間至少6周，如果一期置換術(shù)要成功去除真菌感染，至少要12周［4］。

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Periprosthetic fungal infection after artificial joint replacement；a review of recent research

SHI Lin，LIU Binggen，PANGQingjiang.（Ningbo University School of Medicine，Ningbo Zhejiang 315010，China）

R379

A

1009-7708（2015）02-0184-04

2014-05-06

2014-12-02

寧波市社會(huì)發(fā)展科研項(xiàng)目（2012C50003）。

1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江寧波 315010；2.寧波市第二醫(yī)院。

石林（1985—），男，研究生在讀，主要從事關(guān)節(jié)置換研究。

龐清江，E-mail；Pqjey?sina.com。