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金黃色葡萄球菌菌血癥診治策略

Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia：a review

美國(guó)每年金黃色葡萄球菌（金葡菌）菌血癥發(fā)生率約為4.3/10萬(wàn)～38.2/10萬(wàn)。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，此類感染者30 d全因病死率高達(dá)20%，其中甲氧西林耐藥是金葡菌菌血癥致死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。金葡菌菌血癥患者易并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，治療不充分常可危及生命。因此，如何早期診斷感染性心內(nèi)膜炎，確診后治療方案（藥物、療程）的優(yōu)化成為金葡菌菌血癥診治的關(guān)鍵。

目前，感染性心內(nèi)膜炎診斷仍按原始或修訂的Duke標(biāo)準(zhǔn)，其中超聲心動(dòng)圖篩查具有較高的早期診斷價(jià)值，分為經(jīng)胸及經(jīng)食管兩種。作者以“金葡菌或MRSA”、“超聲心動(dòng)圖”和“菌血癥”為檢索詞，檢索2014年5月前有關(guān)成年患者的相關(guān)文獻(xiàn)，共有9項(xiàng)研究涉及患者共4 050例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖較經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)感染性心內(nèi)膜炎具有更高的檢出率（14%～28%對(duì)2%～15%）。但受檢者大多具有感染性心內(nèi)膜炎的高危因素。其中4項(xiàng)研究認(rèn)為，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖相比經(jīng)食管路徑存在更高的漏診率。另有5項(xiàng)研究的患者符合低危感染性心內(nèi)膜炎標(biāo)準(zhǔn)，即；①醫(yī)院獲得性菌血癥；②初始血培養(yǎng)陽(yáng)性后4 d內(nèi)隨訪血培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性；③無(wú)永久性心內(nèi)植入裝置；④不依賴血液透析；⑤無(wú)感染性心內(nèi)膜炎的臨床癥狀體征及繼發(fā)感染灶。此類患者僅需經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖篩查即可，不必選擇經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖這類有創(chuàng)檢查。

為評(píng)估金葡菌菌血癥的最佳抗感染治療方案，作者以“金葡菌或MRSA”、“菌血癥或血流感染”、“抗生素或抗菌藥物”、“萬(wàn)古霉素”、“達(dá)托霉素”、“替考拉寧”、“利奈唑胺”、“甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑”和“達(dá)巴萬(wàn)星”等檢索詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索（病例僅限成年患者）。結(jié)果顯示萬(wàn)古霉素是治療MRSA菌血癥的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。達(dá)托霉素在治療MRSA菌血癥合并右心感染性心內(nèi)膜炎的非劣效臨床試驗(yàn)中療效與萬(wàn)古霉素相仿（兩者均同時(shí)聯(lián)合小劑量短療程慶大霉素），美國(guó)FDA據(jù)此批準(zhǔn)達(dá)托霉素可用于金葡菌（包括甲氧西林敏感及耐藥株）血流感染以及伴發(fā)右心感染性心內(nèi)膜炎患者的治療。多項(xiàng)研究顯示，較大劑量達(dá)托霉素（每日≥6 mg/kg）治療萬(wàn)古霉素最低抑菌濃度（MIC）較高的MRSA菌血癥時(shí)具有一定療效。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究采用高劑量達(dá)托霉素（中位劑量9.2 mg·kg-1·d-1）與標(biāo)準(zhǔn)治療方案相比，院內(nèi)病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有研究接受高劑量達(dá)托霉素（中位劑量8.9 mg·kg-1·d-1）治療的患者，不良反應(yīng)（如肌炎、周圍神經(jīng)性疾病、間質(zhì)性肺炎）發(fā)生率低。但上述結(jié)果仍需更多隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)。

多項(xiàng)開(kāi)放性隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，替考拉寧、甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑、利奈唑胺和達(dá)巴萬(wàn)星治療金葡菌菌血癥的療效均不優(yōu)于萬(wàn)古霉素。FDA并設(shè)有黑框警示；利奈唑胺不宜用于已知或疑似革蘭陰性菌所致導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的經(jīng)驗(yàn)治療。此外，多項(xiàng)研究證實(shí)替加環(huán)素會(huì)增加治療 MRSA菌血癥的死亡風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致FDA的黑框警示。多藥聯(lián)合治療MRSA菌血癥目前無(wú)循證學(xué)依據(jù)支持，更有研究認(rèn)為萬(wàn)古霉素聯(lián)合慶大霉素和（或）利福平有弊無(wú)利。此外，多項(xiàng)研究表明β內(nèi)酰胺酶類抗生素治療MSSA菌血癥具有良好療效。

治療金葡菌菌血癥傳統(tǒng)療程為靜脈給藥4～6周，非復(fù)雜性金葡菌菌血癥（包括；①排除感染性心內(nèi)膜炎；②無(wú)假體植入；③初始血培養(yǎng)陽(yáng)性后2～4 d隨訪血培養(yǎng)陰性；④有效的抗感染治療后72 h內(nèi)體溫下降；⑤檢查未發(fā)現(xiàn)遷徙感染灶）可適當(dāng)縮短療程。通常至少在血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)靜脈給藥14 d，對(duì)于復(fù)雜性菌血癥，仍需用藥4～6周。

結(jié)論；金葡菌菌血癥并發(fā)心內(nèi)膜炎是影響臨床治療的重要因素，成年患者均應(yīng)接受超聲心動(dòng)圖篩查以排除心內(nèi)膜炎可能。盡管經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢出率優(yōu)于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，但經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖為有創(chuàng)操作，因此非復(fù)雜性感染性心內(nèi)膜炎低危人群僅需經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖篩查。萬(wàn)古霉素和達(dá)托霉素是治療MRSA菌血癥的一線用藥，兩者療效無(wú)顯著差異。非復(fù)雜性菌血癥患者經(jīng)治療后第1次血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后至少繼續(xù)治療14 d；復(fù)雜性菌血癥患者至少需治療4～6周。同時(shí)，完整的病史和體格檢查、藥物開(kāi)始治療后隨訪血培養(yǎng)是否轉(zhuǎn)陰、及時(shí)引流膿腫、去除感染的假體等也是治療金葡菌菌血癥的重要措施。

Holland TL，Arnold C，F(xiàn)owler VG Jr.Clinical management ofStaphylococcus aureusbacteremia；a review.JAMA，2014，312 （13）；1330-1341.

傅祝英杰摘譯 汪 復(fù)審校

2014-12-25