李志強(qiáng)，薛嵐平，閆衛(wèi)紅，李新毅

30例頸動(dòng)脈支架置入血管成形術(shù)分析

李志強(qiáng)，薛嵐平，閆衛(wèi)紅，李新毅

目的 探討頸動(dòng)脈支架置入血管成形術(shù)的臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析30例頸動(dòng)脈支架置入血管成形術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 30例患者術(shù)中給予球囊預(yù)擴(kuò)、放置支架過(guò)程中共有7例患者出現(xiàn)頸動(dòng)脈竇迷走發(fā)射，狹窄部位均位于頸動(dòng)脈竇部，術(shù)前練習(xí)咳嗽動(dòng)作、預(yù)防性使用阿托品及給予咳嗽等刺激6例均緩解，1例出現(xiàn)重度低血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；1例出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，與操作血管有關(guān)，考慮與操作過(guò)程中遠(yuǎn)端保護(hù)裝置移動(dòng)致血管痙攣，回收保護(hù)裝置后癥狀消失；術(shù)后24 h、3個(gè)月、6個(gè)月分別行頸動(dòng)脈超聲及經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)復(fù)查，均未出現(xiàn)與手術(shù)操作相關(guān)的TIA、新發(fā)癥狀性腦梗死、腦出血及癇性發(fā)作等。結(jié)論 加強(qiáng)頸動(dòng)脈支架置入血管成形術(shù)的觀察及處理是手術(shù)成功的保證。

顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄；頸動(dòng)脈支架置入血管成形術(shù)；頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；短暫性腦缺血發(fā)作

顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是致殘性卒中或死亡的主要原因，給人類帶來(lái)了巨大的醫(yī)療、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題[1]。20世紀(jì)90年代以來(lái)，與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)相比，頸動(dòng)脈支架置入血管成形術(shù)(carotid artery stenting， CAS)由于其安全有效并且操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越普遍用于治療頸動(dòng)脈起始段狹窄，并逐漸成為治療顱外頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的有效方法[2，3]。本研究擬對(duì)30例癥狀性中度以上狹窄或無(wú)癥狀重度狹窄的頸動(dòng)脈顱外段動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者行CAS手術(shù)治療，對(duì)其安全性、有效性進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2012年11月—2014年6月于山西大醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科住院行CAS治療的患者30例，其中男21例，女9例，年齡57歲～85歲(67.8歲±12.5歲)。按照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[4]計(jì)算頸動(dòng)脈狹窄率，30例患者中頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄24例，其中20例為癥狀性狹窄，4例為無(wú)癥狀性狹窄；6例為中度狹窄，均為癥狀性狹窄。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥50%，無(wú)癥狀性狹窄≥70%，均經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)；同側(cè)頸動(dòng)脈顱內(nèi)段或同側(cè)大腦中動(dòng)脈無(wú)中度以上狹窄的串聯(lián)病變；頸內(nèi)動(dòng)脈起始段血管走形無(wú)過(guò)度迂曲，可以選擇合適的支架，適合行支架置入血管成形術(shù)且手術(shù)通路通暢者；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≤6分；如存在其他嚴(yán)重疾患，預(yù)期壽命≥3年；患者及家屬知情同意；手術(shù)時(shí)機(jī)：新發(fā)梗死后2周～3周。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 狹窄程度<50%，不論有無(wú)癥狀；同側(cè)頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端存在中度以上狹窄或閉塞或存在血管畸形或動(dòng)脈瘤不能提前或同期處理者；頸內(nèi)動(dòng)脈起始段走形過(guò)度迂曲，不適合支架置入或手術(shù)通路難以建立者；過(guò)度偏心或鈣化明顯斑塊，預(yù)期血管成形欠佳；近3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血(不包括微出血)；近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死；有嚴(yán)重的出血傾向或不能耐受或不適合雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療(阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d)；NIHSS評(píng)分≥7分。

1.4 方法

1.4.1 圍術(shù)期管理 所有患者術(shù)前3 d～5 d常規(guī)給予雙聯(lián)抗血小板聚集治療，口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d；CAS術(shù)前8 h禁食不禁藥；術(shù)前30 min給予苯巴比妥鈉0.1 g肌肉注射；術(shù)前給予留置尿管持續(xù)開放引流；術(shù)中常規(guī)給予監(jiān)護(hù)血壓、心率、呼吸及血氧飽和度；在局部麻醉下采用改良Seldinger法穿刺股動(dòng)脈成功后，置入8F股動(dòng)脈鞘，并接密閉生理鹽水管路持續(xù)加壓沖洗；靜脈注入適合劑量肝素以維持肝素化，必要時(shí)給予追加肝素；將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于患側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端再次造影證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段中重度狹窄，并觀察顱內(nèi)血管狀況；在路圖下將合適的遠(yuǎn)端抗血栓保護(hù)裝置置于頸內(nèi)動(dòng)脈巖段較平直處并釋放，沿保護(hù)裝置微導(dǎo)絲將已按照頸動(dòng)脈狹窄段管徑所選擇的球囊置于狹窄段并快速預(yù)擴(kuò)，預(yù)擴(kuò)前如心率小于70次/min，給予阿托品0.5 mg靜脈注射，球囊擴(kuò)張后心率持續(xù)小于50次/min，靜脈注射阿托品或選用異丙腎上腺素0.5 μg/min～2 μg/min持續(xù)泵入，血壓過(guò)高選用烏拉地爾(亞寧定)25 mg～50 mg靜脈注射降壓。按照頸總動(dòng)脈-頸內(nèi)動(dòng)脈起始段血管走形、斑塊性質(zhì)、狹窄段預(yù)擴(kuò)后形態(tài)等選擇合適的頸動(dòng)脈自膨支架置于狹窄段病完全覆蓋斑塊，對(duì)位準(zhǔn)確后釋放，造影觀察支架位置、狹窄改善狀況及殘余狹窄、顱內(nèi)供血狀況；回收保護(hù)裝置。術(shù)后常規(guī)24 h心電、血壓、血氧飽和度及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征監(jiān)測(cè)，控制血壓于合適范圍，24 h內(nèi)行頸部血管超聲及經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查以評(píng)估腦血流改善狀況。

1.4.2 觀察指標(biāo)

1.4.2.1 術(shù)中、術(shù)后重度低血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) CAS術(shù)中支架或球囊擴(kuò)張時(shí)壓迫頸動(dòng)脈竇會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮性下降，副交感神經(jīng)興奮性增高從而出現(xiàn)血壓和心率下降。CAS術(shù)后的血壓下降很常見，輕度下降對(duì)患者幾乎沒(méi)有明顯影響；重度下降(血壓≤90/60 mmHg，心率<50次/min)可導(dǎo)致圍術(shù)期短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、腦梗死或急性冠脈綜合征[5，6]。故在本組患者中觀察術(shù)中、術(shù)后重度低血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)并分析原因。

1.4.2.2 圍術(shù)期缺血/出血事件 包括72 h內(nèi)發(fā)生的TIA、癥狀性腦梗死、腦出血的發(fā)生狀況。

1.4.2.3 術(shù)后半年內(nèi)治療相關(guān)性不良事件 包括TIA、新發(fā)癥狀性腦梗死、出血、癇性發(fā)作等。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中、術(shù)后患者頸動(dòng)脈竇迷走發(fā)射 30例患者術(shù)中給予球囊預(yù)擴(kuò)、放置支架過(guò)程中共有7例患者出現(xiàn)頸動(dòng)脈竇迷走發(fā)射，約占23.3%；7例患者造影見狹窄部位均位于頸動(dòng)脈竇部，術(shù)前練習(xí)咳嗽動(dòng)作、預(yù)防性使用阿托品及給予咳嗽等刺激6例均緩解；1例出現(xiàn)重度低血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，占3.3%，該患者狹窄程度較重，術(shù)中使用開環(huán)支架，術(shù)后經(jīng)對(duì)癥支持治療后無(wú)不良事件出現(xiàn)。

2.2 圍術(shù)期缺血/出血事件 30例患者中有1例出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，與操作血管有關(guān)；考慮與操作過(guò)程中遠(yuǎn)端保護(hù)裝置移動(dòng)致血管痙攣，回收保護(hù)裝置后癥狀消失。

2.3 術(shù)后半年內(nèi)不良事件發(fā)生 30例患者中術(shù)后24 h、3個(gè)月、6個(gè)月分別行頸動(dòng)脈超聲及TCD復(fù)查，將期間的TIA、新發(fā)癥狀性腦梗死、出血、癇性發(fā)作等與操作血管的關(guān)系進(jìn)行聯(lián)系比較，所有病例均未出現(xiàn)與手術(shù)操作相關(guān)的TIA、新發(fā)癥狀性腦梗死、腦出血及癇性發(fā)作等。

3 討 論

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[7-9]。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)及醫(yī)學(xué)材料工程學(xué)的發(fā)展，神經(jīng)介入使用材料日趨成熟，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)已被頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈疾病治療指南推薦為CEA的替代治療方案[10]。受我國(guó)國(guó)情、制度、傳統(tǒng)觀念以及手術(shù)難易程度、術(shù)者培訓(xùn)周期、手術(shù)學(xué)習(xí)曲線等綜合因素的影響，CAS手術(shù)例數(shù)遠(yuǎn)較CEA手術(shù)例數(shù)要多。

本研究中，共有30例患者接受了CAS手術(shù)。術(shù)前將CAS與CEA手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)、替代治療方案等給患者做詳盡交流，同意接受CAS手術(shù)。30例患者共放置頸動(dòng)脈支架30枚，手術(shù)成功率100%。在該組病例手術(shù)操作過(guò)程中，最常見的并發(fā)癥為頸動(dòng)脈竇反射，發(fā)生率為23.3%；1例患者出現(xiàn)術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的重度低血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，持續(xù)約48 h，經(jīng)適量補(bǔ)液，下床活動(dòng)后消失；其余患者均經(jīng)球囊擴(kuò)張前使用阿托品或給予咳嗽刺激等緩解。進(jìn)一步分析出現(xiàn)重度低血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)患者使用了開環(huán)支架，考慮與開環(huán)支架貼壁性好，對(duì)頸動(dòng)脈竇刺激作用強(qiáng)有關(guān)[11]。CAS術(shù)中需要反復(fù)多次經(jīng)抗栓塞保護(hù)裝置導(dǎo)絲進(jìn)行對(duì)狹窄部位球囊擴(kuò)張及支架釋放，難免會(huì)出現(xiàn)血管痙攣。但大多數(shù)血管痙攣不會(huì)出現(xiàn)癥狀，且隨著操作的結(jié)束，血管痙攣亦消失。本組患者中有1例發(fā)生血管痙攣致短暫性腦缺血發(fā)作，占3.3%；與其Ⅲ型主動(dòng)脈弓、頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈走行迂曲有關(guān)，術(shù)中可見動(dòng)脈痙攣、血流速度減慢，快速釋放支架并回收保護(hù)裝置后血管痙攣消失，患者缺血癥狀緩解。血管痙攣的發(fā)生除與血管走形迂曲有關(guān)外，亦與操作過(guò)程粗暴、行球囊擴(kuò)張、支架釋放過(guò)程中保護(hù)裝置不穩(wěn)定有關(guān)。術(shù)前全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中精細(xì)操作可盡可能減少該類事件的發(fā)生。

圍術(shù)期缺血事件包括短暫性腦缺血發(fā)作、新發(fā)梗死以及急性支架內(nèi)血栓形成。CAS手術(shù)因不阻斷血流，且需要反復(fù)多次通過(guò)狹窄段血管，雖有保護(hù)裝置的使用，但仍會(huì)發(fā)生栓子逃逸出現(xiàn)腦栓塞。有文獻(xiàn)報(bào)道，CAS術(shù)后新發(fā)梗死病灶的發(fā)生率為37%[12]，但絕大多數(shù)均為無(wú)癥狀性。本組患者術(shù)后未給予常規(guī)頭顱核磁彌散成像未能捕捉到新發(fā)栓塞病灶。術(shù)前常規(guī)給予雙聯(lián)抗血小板聚集治療3 d以上，術(shù)中充分肝素化、保持導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)正壓滴注等操作保證了支架置入的安全性，防止了急性支架內(nèi)血栓形成。本組患者中正是在此嚴(yán)格的技術(shù)操作規(guī)范保障下，無(wú)一例發(fā)生急性支架內(nèi)血栓形成。本組患者術(shù)后未發(fā)生過(guò)度灌注綜合征。術(shù)前給予良好的血壓控制，術(shù)后24 h內(nèi)給予頸部血管超聲及TCD復(fù)查并與術(shù)前比較，發(fā)現(xiàn)血流速度過(guò)快時(shí)給予積極合理的降壓及適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療，防止過(guò)度灌注的出現(xiàn)。單就CAS手術(shù)技術(shù)而言，眾多科室都可完成該操作；但完善的術(shù)前評(píng)估、圍術(shù)期精細(xì)化管理及術(shù)后并發(fā)癥的防治等灌注或許只能在神經(jīng)科(包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科)或具有很好的神經(jīng)科?？浦R(shí)的團(tuán)隊(duì)中進(jìn)行才能力保手術(shù)成功。在強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合的過(guò)程中，更應(yīng)強(qiáng)化科室管理、規(guī)范科室的治療范圍以及手術(shù)醫(yī)師的培訓(xùn)、專業(yè)資質(zhì)認(rèn)證等。

國(guó)內(nèi)頸動(dòng)脈狹窄病患較多，為CAS手術(shù)提供了很大空間。在CAS與CEA之間進(jìn)行合理選擇，選擇對(duì)患者最有利的治療方案，以及尊重學(xué)習(xí)曲線、CAS規(guī)范化培訓(xùn)及嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)控將是以后頸動(dòng)脈狹窄工作的重心。

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(本文編輯 郭懷印)

山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院、山西大醫(yī)院(太原 030032)，E-mail：li_zhiqiang118@163.com

2015-04-13)

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．033

1672-1349(2015)10-1231-03