張葉祥

·經(jīng)驗(yàn)交流·

周宜軒教授遵仲景“溫煦陽氣”診治慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)

張葉祥

全國名中醫(yī)周宜軒教授，依據(jù)張仲景重視陽氣的溫煦、氣化作用，認(rèn)為陽氣之盛衰是發(fā)生心力衰竭病發(fā)生發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸之病機(jī)關(guān)鍵。臨證治療善用扶陽之法，陽遏者助之使通，陽虛者扶之溫運(yùn)，其理論和經(jīng)方，每每獲效。治療慢性心力衰竭以溫通心腎、活血、利水法為主，療效顯著。

慢性心力衰竭；溫煦陽氣；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；周宜軒

周宜軒教授系全國名老中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼，南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)師承博士生導(dǎo)師，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師。第三、四、五批全國老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)心血管疾病防治近50年，對慢性心力衰竭的診治有獨(dú)到的見解，筆者有幸跟隨周宜軒教授臨床抄方學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)就周宜軒教授關(guān)于溫陽活血利水法診治慢性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對心力衰竭病因病機(jī)的認(rèn)識

心力衰竭屬中醫(yī)“心水”“支飲”“心脹”范疇，《靈樞·脹論》指出：“心脹者，煩心、短氣、臥不安”。心脹與心力衰竭的臨床表現(xiàn)極為相似；《金匱要略》提出支飲、心水的概念，形成了較為完備的關(guān)于心力衰竭理、法、方、藥治療體系。《金匱要略》記載：“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”，“水停心下，甚者則悸，微者短氣”，“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，“水在心，心下堅筑，短氣，惡心不欲飲”，“心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作”，較為全面地總結(jié)了心力衰竭的常見癥狀和體征。 周宜軒教授深入研究中醫(yī)經(jīng)典理論，依據(jù)仲景重視陽氣的溫煦、氣化作用，認(rèn)為陽氣之盛衰是心力衰竭發(fā)生發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸之病機(jī)關(guān)鍵。臨證治療善用扶陽之法，陽遏者助之使通，陽虛者扶之溫運(yùn)，其理論和經(jīng)方，每每獲效。治療慢性心力衰竭以溫通心腎、活血、利水法為主，療效顯著。

2 心力衰竭的發(fā)病機(jī)制

縱觀慢性心力衰竭主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。周宜軒教授認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為心臟功能減退及水液代謝障礙兩個方面。

2.1 心臟功能減退 心臟陽氣不足，心主血脈功能失常，鼓動血脈、溫養(yǎng)心神的功能減退，所引起的心悸、怔忡、胸悶、氣短、畏寒肢冷、心痛等癥狀，臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)。故《素問·生氣通天論》曰：“心者，生之本，神之變也……為陽中之太陽”。劉渡舟教授也認(rèn)為“心屬火，為陽中之陽臟，上居于胸，能行陽令而制陰于下。若心陽不足，坐鎮(zhèn)無權(quán)，不能降服下陰，則使寒水上泛”。凡各種原因戕伐心之陽氣，如發(fā)汗太過，過服寒涼，稟賦虛弱，年老陽虛等，均可導(dǎo)致心陽不足，陰霾叢生，或痰濕水飲，或寒凝血瘀，從而引發(fā)心力衰竭等病癥。為此，治療應(yīng)以溫運(yùn)心陽之氣，即“溫藥和之”的方法，可選用《金匱要略》的苓桂術(shù)甘湯合保元湯。

2.2 水液代謝障礙 體現(xiàn)液體潴留，表現(xiàn)肺淤血和外周水腫。首先明確機(jī)體內(nèi)水液的代謝、調(diào)節(jié)，主要依靠肺、脾、腎三臟功能的正常發(fā)揮，協(xié)調(diào)使水液經(jīng)氣化后變成津液營養(yǎng)全身；變成尿液、汗液排出體外。正如《素問·經(jīng)脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。

2.2.1 脾臟為水液代謝調(diào)節(jié)的關(guān)鍵 其主要生理功能主運(yùn)化，除運(yùn)化水谷，即將水谷化為精微，轉(zhuǎn)輸和散精于全身的功能，“脾為胃行其津液”，“脾為后天之本”之意外。運(yùn)化水濕的功能減退，在心力衰竭水液代謝調(diào)節(jié)上起著重要的作用。若脾陽不足，脾對水液的吸收，轉(zhuǎn)輸和布散作用失職。水液未能及時地轉(zhuǎn)輸至肺和腎，而排出體外，造成水液輸布障礙，停聚而成外周水腫。治以溫脾利水，方選《金匱要略》的苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯。

2.2.2 肺臟是水液代謝調(diào)節(jié)的主要條件 肺為水之上源，肺居上焦，有通調(diào)水道，下輸膀胱的功能。通調(diào)水道，主要體現(xiàn)在肺的肅降作用。同時肺主氣、行氣，調(diào)節(jié)全身的氣機(jī)運(yùn)動。水液的運(yùn)化全賴氣化的推動、激發(fā)。若肺氣失調(diào)，則肺主氣、行氣、通調(diào)水道，下輸膀胱的功能失職，正如陳修園云：“氣滯水亦滯，氣行水亦行”，則氣機(jī)失調(diào)，水液代謝調(diào)節(jié)紊亂，水液不能下納于腎，成為尿液的生成乏源，故水液四溢，停滯于肺，表現(xiàn)為肺淤血、胸悶滿脹、咳嗽、咯泡沫痰?！秱摗罚骸靶南掠兴畾狻蛐”悴焕俑?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！币孕翜刂辄S溫軒肺氣，發(fā)汗利水；桂枝溫陽化飲；干姜溫里化水，降逆和胃；芍藥合桂枝調(diào)和營衛(wèi)，合五味子斂肺護(hù)正，甘草調(diào)和，共奏溫宣肺氣，化飲利水之功?；蚝陷闼灤髼棡a肺湯以宣瀉肺氣、活血利水。

2.2.3 腎臟是水液代謝調(diào)節(jié)之本 自古認(rèn)為：“腎為水火之臟”。腎中精氣是機(jī)體生命之本，其中對機(jī)體臟腑組織器官起著滋養(yǎng)，潤滑作用的稱為腎陰；對機(jī)體臟腑組織器官起著推動、溫煦作用的稱為腎陽，又稱元陽、真陽。腎陽的盛衰臨床以腎中命門之火作代表，脾的陽氣和腎中真陽密切相關(guān)，命門之火具有蒸騰、溫煦、氣化作用，將水液中精微部分重新吸入體內(nèi)，布散至全身各處以提供營養(yǎng)。水液中的渾濁之液，即糟粕部分變成尿液，排出體外，從而完成水液代謝的全過程。腎主火臟，還體現(xiàn)在“心陽根于腎陽”。當(dāng)腎陽不足，命門火衰，其一腎臟蒸騰、溫煦、氣化作用減弱，水液代謝失調(diào)，致液體潴留，表現(xiàn)外周水腫。為此可選用《金匱要略》的真武湯溫腎陽，利水氣。炮附子大辛大熱、補(bǔ)命門之火而溫腎助陽，茯苓、白術(shù)淡滲利濕、培土制水，生姜溫里化飲，芍藥利小便去水氣。若腎氣不足者，可予腎氣丸溫腎化氣，使氣化水行。其二腎陽無力溫煦心脾之陽、陰霾叢生，亦致心脾陽氣不足，表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)等癥狀。也需“溫藥和之”，選用《金匱要略》的苓桂術(shù)甘湯合保元湯。

3 心力衰竭的治療

周宜軒教授認(rèn)為久病必虛，久病入絡(luò)。慢性心力衰竭系多種心臟疾病和其他臟器疾病久治不愈發(fā)展而來。心臟疾病久治不愈則心氣耗損、心功能減退。蓋心主血脈，氣能行血，血能載氣，心氣耗損則血脈鼓動無力，運(yùn)行不暢，留滯心脈，從而心臟擴(kuò)大，心功能減退。津血相關(guān)，血不利則津液停而為水，水飲阻肺，溢犯肌膚，故臨床常見氣短、肌膚腫脹。心力衰竭的心臟猶如一匹虛弱且疲憊的馬，若能給予足夠的營養(yǎng)，便可恢復(fù)其精力并長時間工作，因此益氣養(yǎng)心如同代謝療法，是給心臟提供心肌能量代謝的底物，以提供能量來源，是治療心力衰竭的一種有效的、有前景的方法。在益氣養(yǎng)心的基礎(chǔ)上加用溫補(bǔ)心腎之陽，采用“陰中求陽”更加有利于心肌能量代謝，發(fā)揮心臟功能?；钛畡t減輕心臟負(fù)擔(dān)，活血使血管擴(kuò)張，改善血液流變學(xué)，改善血液微循環(huán)，以減輕心臟后負(fù)荷；利水則減少血容量，以減輕心臟前負(fù)荷。從而有利于心臟功能的恢復(fù)。依張仲景理論，結(jié)合病證分析，將慢性心力衰竭的治療，當(dāng)以益氣溫陽、活血利水為原則。參照《金匱要略》《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯、五苓散、真武湯、腎氣丸、葶藶大棗瀉肺湯等方藥化裁。自擬心力衰竭方：紅參10 g，炙黃芪20 g，山萸肉15 g，山藥15 g，川芎12 g，白術(shù)15 g，附片8 g，桂枝10 g，澤瀉12 g，豬苓15 g，茯苓15 g，葶藶子10 g。臨床取得滿意療效。

4 典型病案

患者，男，75歲，2013年8月16日初診。既往有慢性心力衰竭病史，病情時有反復(fù)。10 d前患者氣喘、心慌、胸悶再發(fā)加重，夜間不能平臥，顏面及下肢浮腫。刻下癥：胸悶，氣喘，不能活動，夜間有陣發(fā)性呼吸困難，夜間不能平臥，納差，腹脹，四肢發(fā)涼，小便量少，大便正常，顏面及下肢浮腫，舌質(zhì)淡暗，有瘀點(diǎn)，苔薄膩，脈沉。查體：呼吸 28次/min，神清，口唇紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率90次/min、心音強(qiáng)弱不等、心律絕對不齊，胸骨左緣 3～4肋間可聞及3/6級舒張期雜音。腹軟，肝右肋下1.0 cm，雙下肢浮腫。心電圖示：異位心律，心房顫動，V3～V6ST-T變化。心臟彩超示：左房內(nèi)徑(48 mm)、左室內(nèi)徑(60 mm)、右房內(nèi)徑(33 mm)增大，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)46%，二尖瓣、三尖瓣中等量反流。中醫(yī)診斷為陽虛水泛，治當(dāng)益氣溫陽、活血利水法。處方：紅參10 g，炙黃芪20 g，山萸肉15 g，山藥15 g，丹參15 g，川芎12 g，白術(shù)15 g，附片8 g，桂枝10 g，澤瀉12 g，豬苓15 g，茯苓15 g，葶藶子10 g。7劑，每日1劑，水煎服。

二診：藥后患者氣短、胸悶減輕，可以高枕臥位入睡，夜間無陣發(fā)性呼吸困難，仍訴乏力，納差，小便量較前增加，浮腫減輕，舌質(zhì)淡暗，苔薄，脈沉。上方加雞內(nèi)金12 g、炒麥芽15 g。再服7劑。隨訪2個月患者胸悶、氣短明顯減輕，可以參加日常生活。

按：患者系慢性心力衰竭多年，符合中醫(yī)辨證：陽虛水泛型。慢性心力衰竭早期表現(xiàn)心氣虧虛，氣虛血瘀，氣陰兩虛，晚期由心及腎，出現(xiàn)腎陽虧虛，腎陽為全身元陽之根本，導(dǎo)致心腎陽虛，水飲內(nèi)停，心血瘀阻而致諸癥。依據(jù)張仲景重視陽氣的溫煦、氣化作用，臨證治療采用扶陽之法，陽虛者扶之溫運(yùn)，以溫通心腎、活血、利水法為主。故選用紅參“大補(bǔ)元?dú)狻保桓阶庸δ苎a(bǔ)火助陽，為溫補(bǔ)命門之火之要藥，《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》一言“補(bǔ)后天之氣無如人參，補(bǔ)先天之氣無如附子”；黃芪益氣固表，且能行水消腫；葶藶子宣肅肺氣，更好的起到了通調(diào)水道的作用；茯苓、豬苓、澤瀉利水消腫；丹參、川芎活血化瘀。隨訪治療至今，病情穩(wěn)定。

(本文編輯 郭懷印)

南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京 210023)；安徽省中醫(yī)院(合肥230031)，E-mail：zhangyx1234@126.com

R541.6 R256.2

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．035

1672-1349(2015)10-1236-02

2015-01-25)