耿振平，王守富

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

陳陽春治療腦梗死經(jīng)驗(yàn)*

耿振平，王守富

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

主要介紹陳陽春老師運(yùn)用中醫(yī)藥治療腦梗死的經(jīng)驗(yàn)，陳老師認(rèn)為腦梗死的病機(jī)關(guān)鍵在于氣血逆亂，腦竅閉阻，屬本虛標(biāo)實(shí)。根據(jù)腦梗死不同階段的病機(jī)，靈活運(yùn)用醒腦開竅、利水破結(jié)、活血通絡(luò)及補(bǔ)氣活血方藥，每獲良效。

腦梗死/中醫(yī)藥療法；醒腦開竅；治療經(jīng)驗(yàn)；中醫(yī)師；陳陽春

腦梗死因腦部的動脈系統(tǒng)(主要為頸內(nèi)-大腦中動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng))的動脈粥樣硬化和血栓形成，使動脈管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致該動脈供血區(qū)局部腦組織的壞死。臨床上表現(xiàn)為偏癱、偏身麻木、言語不利等突然發(fā)生的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，其致殘率、復(fù)發(fā)率較高。河南省中醫(yī)藥研究院陳陽春老師系全國名老中醫(yī)，從醫(yī)五十余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長診治心腦血管疾病，現(xiàn)將陳老師對腦梗死的診治經(jīng)驗(yàn)簡介如下。

1 病因病機(jī)

陳老師認(rèn)為氣血逆亂、腦竅閉阻是腦梗死急性期的主要病理環(huán)節(jié)。腦為“元神之府”，又為“清竅之府”，易于中風(fēng)，易被諸邪蒙蔽。臟腑功能失調(diào)，或氣血虧虛，或勞倦內(nèi)傷，或憂思惱怒，或飲酒飽食而致瘀血阻滯，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，氣血上逆，蒙蔽清竅，以致腦竅痹阻，神機(jī)失用，肢體不遂。如《素問·生氣通天論》謂中風(fēng)為“大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄厥”。又如《素問玄機(jī)原病式》言：“人卒中則氣血不通而偏枯也。”血瘀之后，瘀血痹阻腦竅，則氣機(jī)不利，氣化失常，水液運(yùn)化失司，停而為水，此“血不利則為水”(《金匱要略》)。

水阻瘀停，搏于腦竅，神明失用，故突然昏仆、半身不遂、言語不利諸癥迭起；瘀水阻于腦竅，腦脈痹阻，腦髓失血液之濡養(yǎng)而廢用，會使病情進(jìn)一步加重。臨床實(shí)踐表明，活血有利于減輕水濕形成，而利水又有利于瘀血消除[1]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死血管閉塞后12～48 h，缺血腦組織明顯腫脹，48～72 h達(dá)高峰。開始為細(xì)胞毒性腦水腫，隨著病情發(fā)展血腦屏障被破壞，進(jìn)而出現(xiàn)血管源性腦水腫，出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)損害[2]。對應(yīng)于中醫(yī)，可認(rèn)為腦梗死急性期病機(jī)為瘀水互結(jié)，痹阻腦竅，正如《血證論》所云：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也。”

氣虛血瘀則是腦梗死恢復(fù)期的主要病機(jī)。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》中指出：“殊不知非跌仆得半身不遂，實(shí)因氣虧得半身不遂”，“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“中風(fēng)之證，多因五內(nèi)大虛，或稟賦素虛，或勞力勞神過度，風(fēng)自經(jīng)絡(luò)襲入，直透膜原而達(dá)臟腑，令臟腑各失其職，或猝然昏倒，或言語蹇澀，或溲便不利，或兼肢體萎廢偏枯?！敝赋霰咎摌?biāo)實(shí)為中風(fēng)的主要病機(jī)。年老體虛，久病氣虛，或邪盛損正，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛不能正常推動血液運(yùn)行，而致留滯成瘀。瘀血阻滯，可促進(jìn)痰的生成，痰瘀之邪痹阻腦絡(luò)，腦絡(luò)失養(yǎng)，痰瘀作為病理產(chǎn)物又影響血?dú)膺\(yùn)行，使腦絡(luò)瘀阻加重。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 急性期治以醒腦開竅、利水活血

基于腦梗死急性期病機(jī)為氣血逆亂、腦竅痹阻(瘀水痹阻腦竅)，宜急則治其標(biāo)，醒腦開竅、利水破結(jié)、活血通絡(luò)。基本處方：麝香0.3～1 g，赤茯苓15 g，丹參20 g，桃仁10 g，烏梢蛇15 g，葛根15 g，枸杞子15 g。方中麝香辛溫，開竅醒神，活血通經(jīng)，如《本草綱目》言：“蓋麝香走竄，能通諸竅之不利，開經(jīng)絡(luò)之壅遏。”麝香的主要成分麝香酮能通過血腦屏障，作用于血腦屏障細(xì)胞和相關(guān)基因或蛋白，使麝香酮及同時應(yīng)用的其他藥在腦中的濃度增加而發(fā)揮協(xié)同作用[3]?，F(xiàn)代藥理研究顯示麝香能顯著減輕腦水腫，改善血液流變學(xué)和細(xì)胞聚集，有抗炎和類激素樣作用，尤其對炎癥早期的毛細(xì)血管的通透性增加、滲出性水腫以及炎癥中的白細(xì)胞游走有明顯的抑制作用[4]。用赤茯苓 “瀉心小腸膀胱濕熱，利竅行水”(《本草綱目》)，使水從小便出；且“破結(jié)氣”(《藥性論》)。丹參、桃仁、葛根活血通脈，祛瘀生新。烏梢蛇祛風(fēng)，通絡(luò)，止痙，功同白花蛇(蘄蛇)而性善無毒。枸杞子補(bǔ)腎益精，養(yǎng)肝明目，以扶助正氣。

2.2 恢復(fù)期治以補(bǔ)氣活血

腦梗死恢復(fù)期的主要病機(jī)為氣虛血瘀，陳老師常用補(bǔ)陽還五湯加減立方。

基本方：黃芪30～60 g，當(dāng)歸尾15 g，赤芍15 g，地龍15 g，全蟲(或蜈蚣)15 g，川芎15 g，桃仁15 g，紅花10 g，牛膝30 g，紅景天15 g，石菖蒲15 g。

方中黃芪為補(bǔ)藥之長，大補(bǔ)元?dú)?，使氣旺血行，瘀去而不傷正。?dāng)歸尾、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀。加牛膝補(bǔ)肝腎，活血通經(jīng)，引血下行。加紅景天健脾益氣，活血化瘀。地龍行散走竄，通經(jīng)活絡(luò)。加全蟲(或蜈蚣)以增強(qiáng)活血通絡(luò)之效。加石菖蒲開竅醒神，寧神益智。使用黃芪當(dāng)從 30 g 開始，根據(jù)病情逐漸加量。臨證加減：若肢體麻木者，加川木瓜、雞血藤；上肢偏廢者，可加桂枝、桑枝；下肢癱軟無力者，可加川斷、杜仲；語言不利者，可加遠(yuǎn)志、竹瀝。

3 病案舉例

患者，女，71歲，2012年3月5日初診，主訴：右側(cè)肢體無力半天?，F(xiàn)病史：高血壓病史3年(血壓控制欠佳)。右側(cè)肢體無力，頭暈，大便干，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦。查體：血壓152/78mmHg，右上肢肌力3級，右下肢肌力3級，右側(cè)巴氏征(+)。輔助檢查：腦CT(當(dāng)日)左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死(急性期)。西醫(yī)診斷：腦梗死(急性期)，高血壓病。中醫(yī)診斷：中風(fēng)，證屬瘀水痹阻，治以醒腦開竅，利水破結(jié)，活血通絡(luò)。處方：麝香0.3 g(另包，沖服)，赤茯苓、烏梢蛇、桃仁、枸杞子各15 g，丹參20 g，忌食辛辣刺激之品，服2劑。二診(2012年3月7日)，服藥2劑后肢體活動較前改善，頭暈減輕，舌質(zhì)淡紅，苔黃稍膩，脈弦。血壓132/74mmHg，右上肢肌力3級，右下肢肌力4級，右側(cè)巴氏征(+)。去麝香，加赤芍20 g，川芎15 g，繼服7劑。三診(2012年3月14日)，服藥7劑后肢體活動較前改善，頭暈減輕，舌質(zhì)淡紅，苔黃稍膩，脈弦。血壓130/74 mmHg，右上肢肌力4級，右下肢肌力5級。證屬氣虛血瘀，治宜益氣活血。處方：黃芪30 g，當(dāng)歸尾、川芎、桃仁、地龍、全蟲、郁金各15 g，牛膝20 g，桑枝30 g。7劑。四診(2012年3月21日)，服藥7劑后右側(cè)肢體活動正常，頭暈消失，舌質(zhì)偏紅，苔黃稍膩，脈左弦右細(xì)。血壓140/75 mmHg。證屬氣虛血瘀挾肝火上炎，治宜益氣活血、清肝瀉火。處方：黃芪30 g，當(dāng)歸尾、川芎、桃仁、地龍、烏梢蛇、郁金、黃芩各15 g，牛膝20 g，桑枝30 g，龍膽草10 g。繼服7劑，以善其后。

按 陳陽春老師經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐認(rèn)為，腦為元神之腑，清竅所在，中風(fēng)的發(fā)病當(dāng)責(zé)之氣血逆亂，清竅閉阻，提出腦梗死急性期治療應(yīng)以芳香開竅為主，兼以利水活血。一診在活血通絡(luò)基礎(chǔ)上，主以麝香為代表的芳香開竅藥治療，取得滿意療效?；謴?fù)期其病機(jī)為氣虛血瘀、腦脈痹阻，故以補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)加蟲類藥以搜風(fēng)通絡(luò)，如二診中的地龍、全蟲，三診中的地龍、烏梢蛇，冀希在益氣活血化瘀基礎(chǔ)上增強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)之效，以提高臨床療效。

[1]何玲,王鍵.活血利水法治療缺血性中風(fēng)探討[J]中醫(yī)藥臨床雜志,2010,22(2) :117-119.

[2]黃如訓(xùn),蘇鎮(zhèn)培.腦卒中[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012：141-147.

[3]鄒亮,林俊芝,王戰(zhàn)國,等.麝香酮在大鼠腸灌注液中 gC-MS/MS測定方法及其大鼠腸吸收動力學(xué)特征[J].中國中藥雜志,2012,37(16):2456-2460.

[4]劉亞敏,張賜安，徐秋英，等.芳香開竅法對急性缺血性中風(fēng)治療作用的臨床觀察[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2002,(19)3:165-168.

(編輯 張大明)

1001-6910(2015)07-0038-03 ·臨床經(jīng)驗(yàn)·

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.07.20

耿振平(1980-)，女，河南鄭州人，醫(yī)學(xué)碩士，從事心腦血管病的臨床與研究。

王守富，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，shoufuwan g@126.com。

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(國中醫(yī)藥人教發(fā)(2012)149)；國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助 (河南省財(cái)政廳、河南省中醫(yī)管理局2013年國家臨床重點(diǎn)?？?中醫(yī)專業(yè))建設(shè)項(xiàng)目(豫財(cái)社(2013)227號)

2015-03-05