蔡春芳

（武漢市第十一醫(yī)院口腔科，湖北 武漢 430015）

ProTaper機(jī)用鎳鈦器械在磨牙根管治療中的臨床研究

蔡春芳

（武漢市第十一醫(yī)院口腔科，湖北 武漢 430015）

目的研究鎳鈦機(jī)用器械ProTaper在磨牙根管治療中的效果。方法選取患牙髓炎和根尖周炎的磨牙79例，采用機(jī)用ProTaper預(yù)備根管，側(cè)向加壓法充填根管，根據(jù)治療術(shù)前、中、后的X線根尖片來評(píng)估根管預(yù)備和根管充填的效果。結(jié)果所有治療的磨牙均無(wú)根尖阻塞、根管移位、臺(tái)階形成等并發(fā)癥，臨床操作時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少；有4例鎳鈦銼折斷發(fā)生。結(jié)論機(jī)用ProTaper用于磨牙根管預(yù)備速度快、效率高，效果好，極少根管內(nèi)并發(fā)癥，但有器械折斷的風(fēng)險(xiǎn)。

機(jī)用ProTaper 磨牙；根管預(yù)備

磨牙位于牙列的后部，臨床上可供操作的空間有限，且彎曲根管，C形根管系統(tǒng)多見，給醫(yī)師進(jìn)行根管治療的過程中增加了不小的難度，從而導(dǎo)致治療時(shí)間過長(zhǎng)，治療效果大受影響。根管預(yù)備是根管治療過程中十分關(guān)鍵的步驟，臨床上普遍使用的標(biāo)準(zhǔn)不銹鋼根管挫，由于彈性差，錐度較小，尖端有切削力等，預(yù)備根管費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且在預(yù)備后牙細(xì)小彎曲或是鈣化根管時(shí)時(shí)常造成根管偏移、臺(tái)階形成、根尖孔敞開、側(cè)壁穿孔、根管阻塞等并發(fā)癥，從而使根管內(nèi)的清理不徹底，或是充填不到位、不致密，導(dǎo)致根管治療失敗或是遠(yuǎn)期效果不理想。Ni-Ti根管器械具有良好的柔韌性和成形能力，可以有效降低根管內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生概率。尤其是新型的機(jī)用Ni-Ti器械，與傳統(tǒng)手動(dòng)器械相比，使用熟練后可明顯縮短臨床操作時(shí)間，減少術(shù)者和患者的疲勞[1]。新一代ProTape機(jī)用系統(tǒng)是在眾多機(jī)用Ni-Ti系統(tǒng)中醫(yī)師認(rèn)可度較高的，在安全性、高效性方面優(yōu)勢(shì)明顯[2]。本研究將機(jī)用Ni-Ti根管器械ProTaper用于預(yù)備磨牙的根管，通過X線根尖片對(duì)其預(yù)備根管效果、臨床療效和意義進(jìn)行綜合評(píng)估。

1 材料與方法

1.1 器械和材料：ATR Tecnika電動(dòng)馬達(dá)，ProTaper機(jī)用鎳鈦器械，樹脂類根管封閉劑AH Plus，ISO手用不銹鋼K挫（以上均為Dentsply-Maillefer公司產(chǎn)品）；Root ZX根尖定位儀（Morita，日本），標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖。

1.2 病例選擇：選擇2011年1月至2013年12月在本院口腔科就診的患者為研究對(duì)象，按以下標(biāo)準(zhǔn)選擇納入研究的患牙：①根管通暢、根尖孔已形成且無(wú)根吸收的恒磨牙。②初診，臨床診斷為急、慢性牙髓炎或根尖周炎的恒磨牙。③沒有根管治療史。④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙縱折。②患牙有中重度牙周炎者（松動(dòng)度達(dá)Ⅱ度以上或可探及根分叉，附著喪失達(dá)3 mm以上）。③有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或有精神疾患無(wú)法合作的患者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)選擇了72 例患者共79顆磨牙，年齡18～69歲。

1.3 治療步驟：所有患牙采用機(jī)用鎳鈦器械ProTape預(yù)備根管，用DR牙片機(jī)拍攝患牙的術(shù)前片、初尖片、主尖片及根管充填完成片。具體操作步驟如下：患牙常規(guī)開髓、拔髓并進(jìn)行初步的髓腔清理，用10#或15#K 銼探查根管中上段，成形銼S1、Sx敞開根管中上段；以15#K銼進(jìn)入根尖部，用Root ZX根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x測(cè)量根管的工作長(zhǎng)度，配合拍攝初尖挫X線片，定位患牙工作長(zhǎng)度，一般為距根尖孔0.5～1 mm處；再用成形挫S1、S2依次到達(dá)操作長(zhǎng)度，進(jìn)行根尖段1/3的預(yù)備；用完成挫F1、F2、F3對(duì)整個(gè)根管進(jìn)行修整，根管預(yù)備步驟完成。對(duì)于彎曲細(xì)小或是輕度鈣化的根管，只要求預(yù)備至F1號(hào)挫。每次更換器械均用大量的雙氧水和0.9%氯化鈉液交替沖洗根管。預(yù)備輔助以EDTA根管潤(rùn)滑劑，并以15#K挫疏通根管以防堵塞。一般復(fù)診2～3次法完成根管治療術(shù)，治療期間將碘仿氫氧化鈣糊劑導(dǎo)入根管內(nèi)，氧化鋅丁香油水門汀暫封。采用以側(cè)向加壓為主、垂直加壓為輔的充填法充填根管，根管充填材料使用的是標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖（杭州）和樹脂類封閉劑AH Plus（德國(guó)）。囑患者1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查。以上根管治療的臨床操作過程均由同一位牙髓治療經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師完成。

1.4 療效評(píng)價(jià)：根據(jù)患牙的術(shù)前片、初尖片、主尖片及根管充填完成的X線根尖片評(píng)價(jià)根管治療效果，由其他兩名主治醫(yī)師讀片和參與評(píng)價(jià)，若意見不同，則由另一名副主任醫(yī)師參與。記錄臨床操作時(shí)間（只記錄疏通根管后用ProTape預(yù)備根管的時(shí)間）、工作長(zhǎng)度的變化、根管形態(tài)的變化（包括錐度，根管偏移，根尖偏移、根尖阻塞）以及根管充填的效果。同時(shí)還記錄根管預(yù)備后發(fā)生疼痛的病例數(shù)及器械發(fā)生根管內(nèi)折斷的病例數(shù)等。判斷根管預(yù)備是否達(dá)標(biāo)：主尖挫能夠以比較垂直的狀態(tài)插入根管，根管整體形態(tài)為冠1/3部分寬大、根段逐漸變小，錐度是連續(xù)平滑流暢的，根尖處主尖片較之初尖片無(wú)明顯偏移，評(píng)判為流暢度、錐度達(dá)標(biāo)；如果根管中下段有臺(tái)階，彎曲根管有拉直的現(xiàn)象，或出現(xiàn)無(wú)錐度變化的根管形態(tài)，則為錐度、流暢度不達(dá)標(biāo)[3]。根管充填的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：根充材料距離根尖≤2 mm，根管封閉緊實(shí)，密度大則評(píng)價(jià)為適充；如果根充材料距離根尖孔超過2 mm以上或根管充填空隙較大，密度小，則評(píng)價(jià)為欠充；牙膠尖材料超出根尖孔則視為超充（糊劑的溢出不包括在內(nèi)）[4]。根管治療術(shù)的短期療效根據(jù)復(fù)查的X線片結(jié)果、患者的疼痛、瘺管愈合狀況、臨床叩診探診結(jié)果等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

所治療的79例磨牙的根管數(shù)為251，彎曲根管數(shù)為96（按Scheider法[5]在X線片上測(cè)量根管彎曲度＞10者）。所有病例均未出現(xiàn)根尖阻塞、根管偏移、臺(tái)階形成、根尖孔敞開等并發(fā)癥。根管預(yù)備的時(shí)間為（3.57±0.75）min，有5例術(shù)后有輕度不適，沒有經(jīng)過臨床處置，幾日后癥狀逐步消失。在預(yù)備過程中有4例器械折斷：2例發(fā)生在下頜第二磨牙C形根管近中頰根，患者轉(zhuǎn)至武漢大學(xué)口腔醫(yī)院將折斷器械取出；2例發(fā)生在上頜第一磨牙MB2根尖部，沒有取出，直接進(jìn)行了根管充填。根管充填結(jié)果顯示：ProTaper機(jī)用鎳鈦器械預(yù)備的根管形態(tài)及流暢度極佳。有7個(gè)根管根尖處有少量糊劑溢出，沒有欠充的情況發(fā)生。發(fā)生超充和Ni-Ti挫折斷的患者在根充完成后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)診，均未出現(xiàn)自發(fā)痛及咬合不適，X線根尖片顯示無(wú)牙周膜增寬，無(wú)明顯根尖暗影。

3 討 論

根管預(yù)備的質(zhì)量在根管治療中至關(guān)重要，它關(guān)系到根管內(nèi)的感染源是否被徹底清除，并且是否為下一步的根管充填創(chuàng)造適宜的形狀（尤其是熱牙膠充填術(shù)對(duì)根管的流暢度和管壁的光滑度要求更高）。磨牙的根管系統(tǒng)比前牙和前磨牙復(fù)雜得多，常出現(xiàn)彎曲和細(xì)小的根管，以及C形根管。在預(yù)備過程中，常因器械本身的缺陷和牙位、開口度的影響，導(dǎo)致預(yù)備過程中出現(xiàn)根管壁側(cè)穿，臺(tái)階形成、根尖阻塞和偏移等并發(fā)癥。如果出現(xiàn)這些并發(fā)癥，根管的形態(tài)被破壞，根管內(nèi)難以進(jìn)行徹底的清理消毒，同時(shí)（或是）難以被完善地充填，影響根管治療成功率和遠(yuǎn)期療效。

近幾年，鎳鈦根管器械在臨床上已經(jīng)得到了越來越廣泛的應(yīng)用，就是其中的佼佼者。最早被大家接受的是ProTaper手用器械。整套ProTaper鎳鈦系統(tǒng)有著十分突出的優(yōu)勢(shì)。最為突出的特點(diǎn)是，其每根挫具有切削作用的刃部錐度是不同的，可以根據(jù)預(yù)備根管不同部分而有選擇性地進(jìn)行切削。而且變化的錐度，能增加器械的彈性。另外，該器械的尖端只有部分的切削力且具有引導(dǎo)性，橫截面為弧形邊緣的三角形，增加了螺旋的深度，同時(shí)減小了刃部與根管壁的接觸面，對(duì)根管壁的切削效率得到提高[2]。ProTaper 鎳鈦系統(tǒng)預(yù)備彎曲根管時(shí)極少有側(cè)穿、偏移等情況的發(fā)生，切削能力尤勝K挫，通常只需要2～4根挫就能完成整個(gè)預(yù)備操作，并且得到十分優(yōu)美的根管形態(tài)。而配合根管馬達(dá)使用的機(jī)用ProTaper器械較之手用ProTaper，其所需的臨床操作時(shí)間比手用器械更短，更有利于減輕醫(yī)師和患者的疲勞，對(duì)于細(xì)小彎曲根管的預(yù)備尤為適用。本套器械可以順利預(yù)備出流暢度和錐度俱佳的根管，且根管壁更加光滑。由于采用了先進(jìn)的雙敞預(yù)備技術(shù)，先行敞開的根管上段，有利于在根尖段預(yù)備時(shí)沖洗液將碎屑有效地沖出，避免了更換大號(hào)挫預(yù)備時(shí)將根管內(nèi)的感染性碎屑推出到根尖周組織，患者術(shù)后發(fā)生疼痛的概率降低，且程度很輕。

本次研究在根管預(yù)備過程中發(fā)生器械折斷病例為4例，其中2 例轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院取出，另外2 例由于位于彎曲根管的根尖部，取出十分困難且風(fēng)險(xiǎn)較高難，最后直接進(jìn)行了充填。鎳鈦根管器械的斷裂與器械本身的設(shè)計(jì)、根管細(xì)小彎曲程度和醫(yī)師的操作方法及日常保養(yǎng)均有關(guān)系。為盡可能降低鎳鈦根管器械折斷給臨床根管治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)和困難，操作者在選擇病例時(shí)首先要對(duì)患牙的根管系統(tǒng)進(jìn)行充分探查和了解，尤其是磨牙的根管預(yù)備。在本次研究中，就有數(shù)十例上頜第二磨牙的病例，因?yàn)榛颊叩拈_口度難以提供足夠的機(jī)用ProTaper器械操作空間，最后選擇使用了手用ProTaper器械進(jìn)行預(yù)備。因而可以理解由于機(jī)用ProTaper器械使用的靈活性和適應(yīng)范圍小于手用器械，當(dāng)下大多數(shù)的基層口腔醫(yī)師還是首選不銹鋼K挫配合手用ProTaper器械進(jìn)行根管預(yù)備。我們可以通過更加細(xì)致規(guī)范的操作來防范折斷風(fēng)險(xiǎn)，比如使用根管潤(rùn)滑劑；使用專用的根管治療機(jī)，設(shè)置適當(dāng)?shù)呐ち头€(wěn)定轉(zhuǎn)速；每次使用后用放大鏡對(duì)器械表面的痕跡進(jìn)行仔細(xì)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有裂痕或形變應(yīng)果斷丟棄[5-6]。由醫(yī)師本人記錄和控制每根挫的使用次數(shù)，防止過度使用導(dǎo)致金屬疲勞而折斷。但我們不能單純記錄使用次數(shù)，器械的使用方式和部位、根管的彎曲度、每次使用的時(shí)間也與折斷關(guān)系密切，術(shù)者須結(jié)合臨床實(shí)際情況綜合考慮。

[1]Buchanan LS.The standardized-taper root canal preparation .Part 1:Concepts for variably tapered shaping instruments[J].Int Endod J,2000,33(6):516-529.

[2]Ruddle CJ.The ProTaper endodontic system: geometries,features, and guidelines for use[J].Dent Today,2001,20(10):60-67.

[3]Abou-Rass M,Jastrab RJ.The use of rotary instruments as auxillary aids to root canal preparation of molars[J].J Endod,1982,8(2):78-82.

[4]Imfeld TN.Prevalence and quality of endodontic treatment in an elderly urban population of Switzerland[J].J Endod,1991,17(10): 604-607.

[5]Schneider SW.A comparison of canal preparations in straight and curved root canals[J].Oral Surg Otal Med Oral Pathol,1971,32(2): 271-275.

[6]Yare GM,Bou Dagher FE,Machtou P,et al.Influence of rotational speed,torque,and operator proficiency on failure of Greater Taper files[J].Int Endod J,2002,35(1):7-12.

R781.05

B

1671-8194（2015）02-0071-02