黃小艷 周燕斌

（1 佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 佛山 528300；2 中山大學附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 廣州 510080）

新型隱球菌在自然界當中廣泛存在，同時也可以腐物形式寄生于人類呼吸道內(nèi)。肺隱球菌?。╬ulmonary cryptococcosis，PC）便是由新型隱球菌感染引起的慢性或者亞急性肺真菌病[1]。隱球菌孢子被吸入到人體之后便會造成肺部感染，進而導致PC。根據(jù)相關(guān)報道，PC的發(fā)病率并不高，免疫功能正常者為0.4～0.9/10萬，免疫功能缺陷者6%～10%[2]。由于PC的臨床特征、影像學檢查結(jié)果以及實驗室檢查缺乏特異性，PC在臨床上存在著很高的誤診率和漏診率。本研究回顧性分析了19例PC患者的臨床資料，均經(jīng)過內(nèi)科胸腔鏡肺活檢確診?，F(xiàn)將有關(guān)資料整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年7月至2013年7月廣州中山大學附屬第一醫(yī)院進修期間收集的19例肺隱球菌病（PC）患者作為研究對象，對其臨床資料、影像學結(jié)果以及實驗室結(jié)果等進行回顧性分析。其中，男性12例，女性7例；年齡22～68歲，平均（45.1±6.3）歲；30～50歲患者比例最大，共14例，占73.7%。3例是農(nóng)民，有接觸土壤史，2例在校大學生，1例有養(yǎng)鳥史，1例有養(yǎng)家禽史。

1.2 研究方法：本研究中所有患者的臨床資料、影像學結(jié)果以及實驗室結(jié)果等必需資料均保存完整，對所有資料進行回顧性分析。

1.3 活檢方法。活檢方法：14例經(jīng)CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢。患者取仰臥位，將體表定位器置于初步確定的進針部位，借助CT機選擇最佳穿刺點與入路，予1%利多卡因麻醉成功后，選取合適活檢針，根據(jù)定位角度和深度進針，當活檢針的針尖位于病灶邊緣內(nèi)側(cè)時即可行活檢，獲取組織標本后予10%福爾馬林溶液中固定送組織學檢查，術(shù)后進行CT掃描以排除氣胸可能，術(shù)后監(jiān)測脈搏、呼吸、心率等生命體征。

5例行內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)。根據(jù)胸部CT掃描的結(jié)果確定肺活檢的位置。患者取健側(cè)臥位，患側(cè)在上，術(shù)前行人工氣胸術(shù)。切口選擇在患側(cè)腋部胸壁4～8肋間，尤以6～7肋間最常見。常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，行局部麻醉術(shù)，穿刺部位給予1%利多卡因5～20 mL，切開皮膚9 mm。插入并留置軟性套管針，拔出套管管芯，經(jīng)套管將內(nèi)科胸腔鏡送入胸膜腔，行內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)，可發(fā)現(xiàn)病灶組織與周圍正常肺組織顏色不同，獲取病變組織后用10%的甲醛固定后送病理檢查。術(shù)后留置胸腔閉式引流管接水封瓶，監(jiān)測脈搏、呼吸、心率等生命體征。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)：患者初診時，12例懷疑為肺癌、肺結(jié)核，4例懷疑為肺部腫塊原因待查。臨床表現(xiàn)，發(fā)熱9例，其中6例以低中熱（37.5～38.2 ℃）為主；不同程度咳嗽15例，咳血絲痰3例，胸痛6例；未見任何癥狀，因體檢時發(fā)現(xiàn)肺部陰影來就診者4例；全部患者均未見肺部哮鳴音和濕啰音。19例患者發(fā)生中樞系統(tǒng)感染改變。

2.2 影像學檢查：14例患者病變部位位于下肺，5例位于中上肺。單側(cè)病變者13例（左肺8例，右肺5例），雙側(cè)病變者6例。節(jié)結(jié)狀陰影和肺浸潤影是PC患者的常見影像學改變，其中，8例為多發(fā)性節(jié)結(jié)狀陰影、4例為單發(fā)性節(jié)結(jié)狀陰影，陰影位于胸膜下，病灶直徑為10～50 mm，5例病灶內(nèi)部有小空洞形成（2例伴肺門淋巴結(jié)腫大，3例不伴肺門淋巴結(jié)腫大）；7例表現(xiàn)為肺浸潤影，大小不定，部分形成實變。

2.3 實驗室檢查：血常規(guī)檢查，5例白細胞升高，余者正常；16例患者紅細胞沉降率增高，3例患者正常。19例患者肝腎功能、腫瘤常規(guī)均正常，血清G試驗：陰性。19例患者痰涂片和痰培養(yǎng)均未找到真菌。19例患者的人類免疫缺陷病毒抗體（HIV）檢測均為陰性。15例患者免疫功能正常，4例患者免疫功能異常（1例肺癌化療后，1例肝移植術(shù)后，2例糖尿?。?。

2.4 其他檢查：全部19例患者行肺通氣功能檢查，結(jié)果均提示正常；行氣管鏡檢查，氣管、各支氣管直視下管腔內(nèi)均未見異常。

2.5 診斷方法：19例肺隱球菌?。≒C）患者中，14例予CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，5例為內(nèi)科胸腔鏡肺活檢，均病理確診為肺隱球菌?。≒C）。

3 討 論

Sanfeliee于1894年首次發(fā)現(xiàn)新生隱球菌。新生隱球菌是肺隱球菌?。╬ulmonary cryptococcosis，PC）的致病菌，該菌在土壤和鴿糞當中廣泛存在。PC的發(fā)病主要是新生隱球菌感染人體呼吸道導致的，其發(fā)病機制和人體機體的免疫功能狀態(tài)存在一定關(guān)聯(lián)，若人體機體免疫功能狀態(tài)不佳則感染新生隱球菌的風險便會較高[3]。有研究指出，糖尿病、白血病、艾滋病、晚期腫瘤、結(jié)節(jié)病以及器官移植患者等慢性消耗性疾病是導致新生隱球菌感染進而誘發(fā)PC的重要風險因素[4]。但是近期越來越多的研究結(jié)果顯示，免疫功能低下的患者不僅好發(fā)PC，免疫功能正常的患者也可見PC，但是免疫功能低下的患者PC病情要嚴重于免疫功能正常的患者[5]。根據(jù)傳統(tǒng)認識，由于新生隱球菌在土壤和鴿糞當中廣泛存在，所以存在鴿糞及潮濕土壤接觸史者的PC發(fā)病率應該較高。但是在本研究中，僅有5例患者存在相關(guān)接觸史（3例患者有明確土壤接觸史，2例患者有長期養(yǎng)鳥史），14例患者并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)接觸史。根據(jù)臨床經(jīng)驗，PC發(fā)病的高危人群主要包括下述幾種，建議在臨床診斷中給予注意：①艾滋病患者；②器官移植者；③糖尿病患者；④長期使用腎上腺皮質(zhì)激素者；⑤慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺泡蛋白沉積癥等慢性肺部疾病患者；⑥結(jié)節(jié)病患者。

由于PC的臨床特征、影像學檢查結(jié)果以及實驗室檢查缺乏特異性，因此，PC在臨床上存在著很高的誤診率和漏診率，給醫(yī)師的臨床診斷帶來了較大的困難。根據(jù)相關(guān)報道，PC患者的痰液墨汁染色或培養(yǎng)陽性率非常低，僅為18.8%[6]。所以，目前臨床上診斷PC主要通過病理檢查。作為一項微創(chuàng)診療技術(shù)，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是取得病理組織的可靠手段，文獻報道經(jīng)皮肺穿刺切割活檢其敏感性為80%～98%[7]。內(nèi)科胸腔鏡可以由呼吸科醫(yī)師操作，亦具有很高的安全性和有效性，在肺隱球菌?。≒C）的診斷方面具有重要臨床應用價值。在本組病例中有5例病灶與胸膜相連，在內(nèi)科胸腔鏡直視下進行肺組織活檢，均病理確診為肺隱球菌?。≒C），獲取標本的成功率高?？偠灾?，PC在臨床表現(xiàn)和影像學結(jié)果方面缺乏典型性，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)簡單、普及率高，是早期確診PC的有效手段，同時隨著內(nèi)科胸腔鏡的開展，提高對肺外周病變尤其是病灶與胸膜相連的診斷率，相信在不久的將來內(nèi)科胸腔鏡會成為呼吸科醫(yī)師必須掌握且相當實用的診療技術(shù)。

[1]蔡志鋼.超聲引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對肺隱球菌病的診斷價值[J].醫(yī)學理論與實踐,2013,26(4):436-437.

[2]孫德彬,陸書生,呂素珍.肺隱球菌病20例臨床分析[J].浙江實用醫(yī)學,2008,13(3):181,185.

[3]俞同福,徐海,宗敏,等.肺隱球菌病CT導向下經(jīng)皮穿刺活檢的診斷價值[J].醫(yī)學影像學雜志,2010,20(9):1297-1299.

[4]汪金林,曾運祥,李時悅.經(jīng)支氣管肺活檢在肺隱球菌病診斷的作用(附40例分析)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2009,15(2):195-198.

[5]陳偉文,王志剛,葉曉藝,等.CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對肺隱球菌病的診斷價值[J].臨床肺科雜志,2009,14(2):164-166.

[6]周杰.10例肺隱球菌病的臨床分析[J].中國防癆雜志,2011,33(8):496-499.

[7]Tsukad A,Satou T,Lwashima A,et al. Diagnostic accurarcy of CT-guide automated needle biops of lung nodules[J].AJR,2000,175(1):239-243.