畢成濤

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧 大連 116100）

經(jīng)側裂島葉入路顯微手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床分析

畢成濤

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧 大連 116100）

目的探討高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的顯微手術方法及療效。方法對22例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的患者行翼點或擴大翼點入路，經(jīng)側裂島葉顯微手術治療，清除血腫。結果術后即刻及24～72 h復查頭CT，血腫清除90%以上者19例，80%～90%者3例。隨訪6個月，GOS評分，良好6例，中殘13例，重殘2例，死亡1例。結論經(jīng)側裂入路顯微手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，損傷小且血腫清除較徹底，值得推廣。

腦出血；基底節(jié)區(qū)；側裂入路；顯微手術

2013年1月至2014年1月，筆者采用翼點或擴大翼點入路，經(jīng)側裂島葉行顯微手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血22例，取得良好療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組22例，男14例，女8例。年齡39～78歲，平均59.6歲。發(fā)病至入院時間1～8 h。GCS：5～14分，14分1例，9～13分4例，5～8分17例。術前單側瞳孔散大者3例。術前均經(jīng)CT證實為基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量（根據(jù)多田公式 血腫量=血腫最長徑×最短徑×層高/2）：30～49 mL，15例；50～79 mL，10例；80～100 mL，7例。平均63.6 mL。左側9例，右側13例。其中破入腦室8例。

1.2 方法：對于血腫破入腦室的先給予對側腦室外引流術。然后根據(jù)血腫大小、患者術前狀況，采取患側翼點或擴大翼點入路，骨瓣開顱，顯露外側裂。若出血較多，腦壓過高，則先給予顳上回穿刺抽吸血腫20～30 mL，待腦壓下降后在顯微鏡下解剖外側裂1.5～2.0 cm。注意保護大腦中動脈主干及分支。進入側裂約1.5 cm可看見島葉，在無血管區(qū)用雙極電凝分開島葉約1.0 cm，深入0.5～1.0 cm，即可見到血腫。用雙極電凝和直徑2.0 mm吸引器配合，先從血腫中間，逐步清除血腫，四周的血腫用吸引器和雙極電凝輕柔拖向視野中心再予以清除。若血腫與腦組織粘連過緊，則采取分塊切除的方式清除血腫。清除血腫過程中一般不使用腦壓板，通過調節(jié)顯微鏡角度以及利用雙極電凝和吸引器的牽拉暴露來找到各部位出血點，高倍鏡下通過小電流電凝止血。血腫清除徹底且無滲血后以止血紗布敷于血腫腔壁。血腫腔不放引流管。術后根據(jù)腦壓情況決定是否去除骨瓣。一般腦疝患者及血腫＞80 mL者給予去骨瓣減壓及氣管切開。術后給予脫水、控制血壓、抑酸、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質平衡以及營養(yǎng)支持治療。

2 結 果

術后即刻及24～72 h復查頭CT，血腫清除90%以上者19例，80%～90%者3例。住院期間死亡1例，死亡原因為肺栓塞。其余患者術后均獲隨訪6個月，按GOS評分：良好 6例，中殘 13例，重殘2例。

3 討 論

高血壓腦出血常見部位是基底節(jié)區(qū)，約占70%，常為豆紋動脈破裂出血[1]?，F(xiàn)代社會治療高血壓腦出血的臨床治療方案和外科手段越來越多，但是至今也沒有一項可以公認的標準治療方案[2]。傳統(tǒng)骨瓣開顱目視下清除血腫、錐顱碎吸、鉆孔引流、立體定向穿刺抽吸、神經(jīng)內鏡血腫清除等各有優(yōu)缺點。通過本組22例手術，作者感到顯微鏡下經(jīng)側裂島葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血有如下優(yōu)點：①腦組織損傷小。由于不切開額葉或顳葉，語言等功能保留較好，術后腦組織水腫較輕。②止血及血腫清除徹底。利用顯微鏡的照明和放大功能，可以看到明確的出血點，從而可以完善地止血。本組絕大多數(shù)病例基底節(jié)區(qū)血腫清除率超過90%。③如果同時合并基底節(jié)區(qū)小的血管畸形，可以從容地予以切除，減少術后再出血可能。這是鉆孔引流等手術無法做到的。本組22例患者術后復查頭CT，均無再出血。顯微鏡下經(jīng)側裂島葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血也有如下缺點：①手術時間較長，在顯微鏡下操作，需要比較熟練的顯微操作技術，尤其是部分難分的側裂，為避免額顳葉的損傷，操作需要耐心，本組手術連同開關顱時間為2～4.5 h。②對于前后徑或上下徑＞6.0 cm的血腫，要想全部清除血腫，需要不斷調整顯微鏡角度，并通過雙極電凝和吸引器配合牽拉來暴露血腫邊界，有時會使島葉造瘺口直徑增大。而現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)島葉參與厭惡情緒的形成、成癮的形成、痛覺的調控、抑郁情緒的產(chǎn)生、心臟活動的調節(jié)和語言的計劃[3]，部分患者可能產(chǎn)生相應癥狀。但總體來說，經(jīng)側裂島葉入路顯微手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血具有目視下手術無法比擬的優(yōu)點，在有條件的醫(yī)院值得推廣。

[1]孫偉,劉衛(wèi)東.高血壓性腦出血的發(fā)病機制[J].國外醫(yī)學.腦血管疾病分冊,2005,13(10):756-758.

[2]葉敏.微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2011,15(2):122-124.

[3]沈笠雪.島葉的結構與功能[J].國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志, 2012,39(4):393-395.

R743.34

B

1671-8194（2015）02-0179-01