索 丹 岳 莉 王 冰

(遼寧省人民醫(yī)院超聲診斷科，沈陽 110016)

超聲早期診斷原發(fā)性膽囊癌的臨床實用價值

索 丹 岳 莉 王 冰

(遼寧省人民醫(yī)院超聲診斷科，沈陽 110016)

目的 評價彩色多普勒超聲對于早期診斷原發(fā)性膽囊癌的臨床實用價值。方法 對73例原發(fā)性膽囊癌患者的超聲結(jié)果進行對比，回顧性分析總結(jié)彩色多普勒超聲顯像診斷膽囊癌的聲像圖的特點及其分型，分析漏診誤診原因。結(jié)果 73例原發(fā)性膽囊癌患者超聲診斷準確率為77%(56/73)，誤診率為23%(17/73)。其中11例為假陰性，6例為假陽性。結(jié)論 彩色多普勒超聲檢查對于早期診斷原發(fā)性膽囊癌的準確率較高，相較于其他檢查方法對臨床診斷及鑒別診斷具有重要實用價值。

原發(fā)性膽囊癌，彩色多普勒超聲；早期診斷

R735

A

原發(fā)性膽囊癌是一種惡性程度較高的腫瘤，在臨床上相對少見，占我國居民惡性腫瘤發(fā)病率的比例＜1%，但有上升趨勢，因常與膽囊結(jié)石并存，主要癥狀為右上腹疼痛、黃疸、消化不良、上腹部腫物等，因其發(fā)病早期常缺乏特異的臨床癥狀及體征，誤診率及漏診率較高，病情發(fā)展較為迅速，經(jīng)常較早發(fā)生擴散與轉(zhuǎn)移，且預(yù)后較差，因此原發(fā)性膽囊癌的早期診斷是提高治愈率與生存率的關(guān)鍵，彩色多普勒超聲檢查為膽囊癌早期診斷必要且首選的檢查方式[1-2]。本研究旨在探討超聲早期診斷原發(fā)性膽囊癌的臨床實用價值?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1．1 一般資料 本次研究對象為2006年1月—2015年5月在遼寧省人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病理證實的原發(fā)性膽囊癌患者73例，其中男54例、女19例；年齡45～81歲，平均 (62±2.2)歲。均無明顯特異的臨床癥狀，表現(xiàn)為反復(fù)右上腹痛48例、惡心嘔吐22例、腹膜炎2例、消瘦2例，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)3例。所有患者術(shù)前均進行了超聲檢查，術(shù)后經(jīng)病理證實。

1.2方法 用PhilipsHD11彩色多普勒超聲診斷儀行超聲檢查，探頭頻率為3.5～5 MHz。檢查前囑患者空腹8～12 h，檢查時患者常取仰臥位、左側(cè)臥位，可根據(jù)需求囑患者改變體位，經(jīng)上腹部斜切、肋緣下、肋間等多切面對肝膽進行常規(guī)掃查，觀察膽囊大小、膽囊壁厚度、膽囊腔內(nèi)腫物回聲、與周圍臟器關(guān)系，有無腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，重點觀察病灶大小、形態(tài)，內(nèi)部回聲及血運分布情況[3-4]。

2　結(jié)果

本組原發(fā)性膽囊癌患者73例，對比術(shù)前超聲診斷與術(shù)后病理診斷結(jié)果，超聲診斷準確率為77%(56/73)，誤診率為23%(17/73)。其中11例為假陰性，5例超聲誤診為膽囊息肉，4例誤診為膽囊腺肌癥，1例誤診為膽囊結(jié)石，1例誤診為黃色肉芽腫性膽囊炎；6例為假陽性，手術(shù)病理診斷慢性膽囊炎、伴結(jié)石3例、膽囊息肉1例、膽囊腺肌增生癥1例，黃色肉芽腫性膽囊炎1例。本組67例原發(fā)膽囊癌患者的病理組織學(xué)分型：腺癌85%(57/67)、未分化癌11%(8/67)、鱗癌1例、透明細胞癌1例。本組原發(fā)性膽囊癌患者53例呈小結(jié)節(jié)型，7例呈菌傘狀，3例呈實塊型，2例厚壁型，2例混合型。其中38例伴有膽囊結(jié)石或膽泥淤積，20例伴有膽囊萎縮，3例伴有肝轉(zhuǎn)移，2例伴有腹腔轉(zhuǎn)移。其中的5例誤診為膽囊息肉患者超聲表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)探及邊界較清晰的限局性隆起，形態(tài)規(guī)整，未見明顯彩色血流信號；4例誤診為膽囊腺肌癥患者超聲表現(xiàn)為膽囊底部膽囊壁限局性增厚伴有小蜂窩樣無回聲區(qū)，形態(tài)尚規(guī)整，未見明顯彩色血流信號[5-6]；1例誤診為膽囊結(jié)石患者的的超聲表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)探及強回聲團，后伴聲影，周邊可見膽泥淤積，未見明顯移動，未見明顯彩色血流信號；1例誤診為黃色肉芽腫性膽囊炎患者的超聲表現(xiàn)膽囊底部膽囊壁彌漫性不規(guī)則增厚伴有膽囊頸部結(jié)石。

3　討論

原發(fā)性膽囊癌彩色多普勒超聲的直接征象為膽囊壁限局性或彌漫性增厚，膽囊稍小，膽囊壁呈僵直樣、膽囊壁毛糙，內(nèi)見不規(guī)則位置較固定回聲強弱不均的息肉樣或團塊樣腫物；間接征象為合并結(jié)石、肝內(nèi)外膽管擴張，向周圍侵及，腹腔淋巴結(jié)腫大等。超聲檢查可以直觀且清晰的顯示膽囊大小，膽囊壁厚度硬度，膽囊腔內(nèi)腫塊大小，與周圍組織關(guān)系等，尤其是腫塊內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)石樣強回聲，后伴聲影，更有助于原發(fā)性膽囊癌的診斷[7]，彩色多普勒血流顯像是診斷原發(fā)性膽囊癌的重要依據(jù)，可觀察有無彩色血流信號以及其分布的特點，頻譜多普勒超聲同樣可為診斷提供依據(jù)，動脈頻譜的最大血流速度及阻力指數(shù)都可以作為診斷及鑒別診斷的依據(jù)。通常按照聲像圖特征將原發(fā)性膽囊癌分為五型[8-9]：小結(jié)節(jié)型、蕈傘型，厚壁型，實塊型，混合型。小結(jié)節(jié)型一般腫物較小，多呈乳頭狀低弱回聲，多好發(fā)于膽囊頸部，當合并大量結(jié)石時可能漏診；蕈傘型為基底寬而邊緣不整齊的蕈傘狀腫塊突入膽囊腔。厚壁型為膽囊壁呈現(xiàn)不均勻增厚，膽囊壁內(nèi)壁線多不規(guī)則，不易與慢性膽囊炎所致的囊壁增厚鑒別；實塊型較為常見，膽囊正常暗區(qū)消失，呈低弱回聲的實性腫塊，膽囊輪廓顯示不清，與周圍組織分界不清，可侵及周圍組織；混合型為出現(xiàn)上述兩種及以上表現(xiàn)。據(jù)相關(guān)文獻報道原發(fā)性膽囊癌有75%伴有膽囊結(jié)石，本組病例中共有38例伴有膽囊結(jié)石，比例占57%，如膽囊結(jié)石較大甚至充滿膽囊腔，因后伴寬大聲影常易影響對后方腫物的診斷，引起假陰性，同時合并膽囊萎縮者20例，占30%，膽囊萎縮暗區(qū)消失同樣可影響對腫物的診斷，而萎縮性膽囊炎合并膽囊結(jié)石時，更應(yīng)高度重視。而假陽性的產(chǎn)生多由于膽囊結(jié)石的反復(fù)刺激，行超聲檢查時常在膽囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)低回聲團其內(nèi)伴強回聲，后伴聲影，似腫物而產(chǎn)生誤診，可改變患者體位，如遇厚壁型膽囊應(yīng)區(qū)分壁內(nèi)是否有羅阿氏竇擴張，如遇膽囊周圍肝內(nèi)占位性病變應(yīng)仔細甄別膽囊，對腫物內(nèi)血運及與周圍組織分界進行仔細觀察，除外膽囊癌累及肝臟。

對于膽囊常見診斷方法有超聲、螺旋CT、磁共振（MRI）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、超聲內(nèi)鏡等，CT檢查能較清晰地顯示膽囊壁及膽囊腔內(nèi)的組織影像，對判斷原發(fā)性膽囊癌的浸潤范圍有一定的價值，但是由于其空間分辨率較低，因而CT在原發(fā)性膽囊癌的早期診斷上具有局限性[10-11]，MRI的成本相對較高，而其診斷原發(fā)性膽囊癌的靈敏性和特異性并不優(yōu)于超聲，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）雖然能夠直觀地顯示膽囊腔內(nèi)的病變，但ERCP檢查時有一定比率膽囊不顯影，這嚴重限制了其在原發(fā)性膽囊癌早期診斷上的應(yīng)用，超聲內(nèi)鏡（EUS）雖可以達到十二指腸球部最大限度地接近膽囊，采用高頻探頭可以清楚的顯示腫物與膽囊壁的關(guān)系，但是觀察范圍較局限，在顯示病灶與周圍組織的關(guān)系上稍遜一籌。而彩色多普勒超聲檢查可以清楚的顯示肝膽系統(tǒng)，直接顯示膽囊壁增厚、膽囊腔內(nèi)的腫塊和肝膽及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，且簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)，患者易于接受，重復(fù)性好，因此彩色多普勒超聲檢查被臨床公認為早期診斷原發(fā)性膽囊癌的首選方法，彩色多普勒技術(shù)的發(fā)展，更可直觀顯示腫塊內(nèi)血流信號的有無，血流信號的分布情況，更可通過頻譜多普勒對腫物內(nèi)頻譜進行分析，測其流速峰值及阻力指數(shù)，均有助于膽囊癌的診斷和鑒別診斷，隨著超聲彈性成像[12-13]、超聲介入等新技術(shù)的發(fā)展，更提高了彩色多普勒超聲對原發(fā)性膽囊炎診斷的準確率，雖然科技進步飛速的今天，超聲檢查相較于其他檢查方法仍是膽囊疾病的常規(guī)且必要檢查方式，對臨床診斷及鑒別診斷具有重要價值。原發(fā)性膽囊癌的預(yù)后與疾病的早期診斷有明顯關(guān)系，因此彩色多普勒超聲檢查對于早期診斷原發(fā)性膽囊癌具有一定的臨床實用價值[14]。

[1] 王魁元，高俊杰．以急性炎癥為首發(fā)現(xiàn)的膽囊癌早期診治探討[J]．基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18(35)：4769-4770．

[2] 馬楠．52例原發(fā)性膽囊癌誤診分析[J]．醫(yī)學(xué)信息，2015，28(6)：305．

[3] 徐德輝．彩色超聲對原發(fā)性膽囊癌的診斷價值[J]．中外醫(yī)療，2015（5）：184-185．

[4] 周永昌，郭萬學(xué)．超聲醫(yī)學(xué)[M]．4版．北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2003：970-975．

[5] 程怡，岳梅，孟洋．超聲多普勒超聲對膽囊息肉樣病變的鑒別診斷價值[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2013，35(32)：162-163．

[6] 吳文竹．超聲在老年原發(fā)性膽囊癌中的診斷價值[J]．中國老年學(xué)雜志，2013，33(9)：2142-2143．

[7] 王莉莉．超聲對膽囊癌的診斷價值[J]．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2014，14(18)：158．

[8] 禮寧，穆小茜，劉天宇，等．超聲在膽囊癌診斷中的價值分析[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(27)：3051-3053．

[9] 吳立足，林禮務(wù)，薛恩生，等．彩色多普勒超聲在黃色肉芽腫性膽囊炎與膽囊癌鑒別診斷中的價值[J]．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(8)：702-704．

[10] 賈月霞，溫琳峰．用超聲檢查和螺旋CT檢查對膽囊癌患者進行診斷的效果對比[J]．當代醫(yī)藥論叢，2015，13(2)：13-14.

[11] 王允野，張丹，王菲．超聲內(nèi)鏡檢查對膽囊癌的診斷價值[J]．醫(yī)學(xué)信息，2014，27(8)：305-306．

[12] 張博，司苓．膽囊癌的超聲診斷現(xiàn)狀及新進展[J]．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2014，22(11)：2755-2757．

[13] 衛(wèi)精明．膽囊癌超聲診斷價值[J]．黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2014，37(5)：106-108．

[14] 石景森，楊毅軍．原發(fā)性膽囊癌與膽囊結(jié)石關(guān)系研究的新進展[J] ．中華普通外科雜志，2000，15(6)：373．

1672-7185(2015)22-0049-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2015.22.023

2015-8-31)