劉志煒

（遼寧省阜蒙縣婦幼保健院，遼寧 阜蒙 123199）

剖宮產取頭困難的臨床體會

劉志煒

（遼寧省阜蒙縣婦幼保健院，遼寧 阜蒙 123199）

剖宮產；取頭困難；新生兒，原因

近年，由于種種原因，剖宮產率日益上升，但圍生兒病死率并不因剖宮產率的上升而下降，而一直穩(wěn)定在1.3%左右［1］。雖然剖宮產為解決難產、處理產科急癥的有效手段，但在某些情況下，由于取頭困難而發(fā)生新生兒窒息的情況也屢有發(fā)生。新生兒窒息原因可能有以下幾點：首先子宮切開后外界空氣及術者娩胎兒對胎兒的刺激可引起胎兒呼吸，時間越長，吸入羊水越多，大量羊水吸入呼吸道可致新生兒窒息；其次反復取胎兒，操作時間延長可壓迫母體腹主動脈、下腔靜脈，減少子宮胎盤血液灌注，導致新生兒窒息［2］。筆者就我院2年來因剖宮產取頭困難病例進行臨床分析，探討取頭困難原因及相應的處理方法，以提高手術質量，提高術后母兒身心健康。

1　資料與方法

1.1一般資料：2011年1月至2013年12月剖宮產1249例。頭位剖宮產1200例，取頭困難100例（手取胎頭時間超過15 s），占8.3%。其中初次剖宮產79例，再次剖宮產21例，有婦科手術史3例。產婦年齡21～41歲，平均28歲。孕周平均39周，最小37周，最大42周。其中擇期剖宮產89例，急診剖宮產11例。

1.2手術方法與麻醉：采用改良新式剖宮產，硬膜外麻醉。

1.3術時正確取頭的方法：破膜后，充分洗凈羊水，術者用手伸入宮腔探查先露的方位及高低，將手插至胎頭前下方，按分娩機轉從子宮切口提出胎頭，同時術者左手向上牽拉子宮切口上緣，以利胎頭娩出。當胎頭已達切口時，助手在子宮底加壓，協(xié)助娩出胎頭［3］。

2　結 果

100例中子宮壁撕裂、闊韌帶血腫18例，因取頭困難發(fā)生子宮切口延長4例，術后切口甲級愈合。新生兒窒息16例，重度窒息4例（轉兒科治療，預后均好）。取頭困難100例中，胎頭高浮72例，占72%；胎頭深嵌6例，占6%；麻醉效果不好肌肉緊張9例，占9%；產婦肥胖5例，占5%，術者經驗不足3例，占3%；切口過小3例，占3%；腹直肌前鞘堅韌2例，占2%。

3　分析與處理

3.1胎頭高?。哼@是剖宮產取頭困難的最常見原因，而尚未進入產程的擇期剖宮產，及巨大兒等又是造成胎頭高浮的原因。這類產婦胎頭未銜接，胎頭跨恥征陽性，且子宮下段形成欠佳。處理時。在不影響麻醉平面的情況下將床頭搖高，有利于兒頭下降［4］，子宮最佳切口位置是位于胎兒耳朵位置，有利于托出胎頭，且此切口遠離膀胱，不必打開膀胱反折腹膜及下推膀胱，減少手術步驟，縮短胎頭娩出時間［5］；應待吸凈羊水，胎頭緩慢下移后，先由助手按壓宮底，使胎頭進一步下降達切口處，然后術者手入宮腔，托住胎頭最低點，助手加壓，術者右手緩慢上提，取出胎頭。必須注意的是，遇此類情況，助手與術者配合不好，按壓宮底過早，因胎頭缺少支撐點，致使胎頭活動度大，有時造成胎兒頭俯屈，甚至橫位，需行臀牽引取出胎兒。此突發(fā)意外，使取胎難度再度加大。胎頭高浮取頭困難時，也可以用雙葉產鉗娩出，或術者用一手固定胎頭一側，令一側置一葉產鉗娩出。

3.2胎頭深嵌：本院是縣級婦幼保健院，面向廣大農村孕產婦，因文化水平低，保健意識淡薄，相當一部分產婦不能按要求進行系統(tǒng)產前檢查，往往是產程中出現(xiàn)異常才送來我院，因試產時間長，宮口已開大，胎頭位置比較低，深入骨盆腔，造成手取胎頭困難。遇胎頭深嵌者時，切口可稍低些，但也不能過低，因接近宮頸會影響切口愈合。一般對于已經臨產，宮頸口開大者，要避免鈍性分離，盡量剪開，避免子宮下段薄弱，撕開時導致裂傷［6］。對胎頭深定（指胎頭已下降到棘下+2水平）者，子宮切口適當采用向上的弧形，切開子宮后將兒肩或下頦向上推，以防兒肩或下頦從切口處過早脫出，于宮縮間歇期一手與助手一起合力上推胎肩，另一手伸入陰道內與上推胎頭的助產士的手交接胎頭［7］。因此法易引起產褥感染，故術前要嚴格消毒外陰、大腿內側及肛周。術中要做到“三慢一快”（娩頭慢、娩肩慢、剝離胎盤慢、清理新生兒呼吸道快）可有效減少術中并發(fā)癥的發(fā)生［8］。

3.3麻醉效果差導致肌緊張，繼而取頭困難，也是產科臨床工作中經常碰到的問題。此種情況發(fā)生時，肌肉松弛不好，腹直肌緊張加上患者有疼痛感，手術野相對變小，造成取頭困難。此時可附加局麻，或可靜脈用氯胺酮30～50 mg，起效后再娩出胎兒，腰硬聯(lián)合阻滯代替連續(xù)硬膜外麻醉也能有效降低麻醉效果欠佳的發(fā)生。

3.4產婦肥胖也很容易發(fā)生取頭困難。因肥胖產婦腹部脂肪較厚，術野相對性變小，加之肥胖產婦麻醉效果也容易不好，導致胎頭很難取出。遇此類產婦，術前應充分做好多方面評估，讓經驗豐富的麻醉師指導并參與麻醉，術者可增加人數(shù)，以協(xié)助拉鉤暴露術野。術中可延長腹壁切口0.5～1.0 cm，充分暴露腹部切口，以免胎頭娩出時發(fā)生梗阻，同時子宮切口亦要足夠大，防止切口向兩側延伸損傷子宮血管。

3.5術者經驗不足：術者經驗不足也可導致剖宮產取頭困難，當發(fā)生此種情況時，術者不能短時間內取出胎頭，術者與助手立即交換位置，盡快取出胎兒，因為反復托頭、滑脫易使胎兒吸入羊水或胎便，發(fā)生吸入性肺炎，安排手術時，有經驗的醫(yī)師同年輕醫(yī)師搭配，以便能應對術中突發(fā)情況。

3.6切口過小也容易發(fā)生取頭困難，故術前應做好充分的產科檢查，參考胎兒體質量（g）=宮高（cm）×腹圍（cm）+200［9］，正確估計胎兒的大小，以便選擇合適的切口，避免發(fā)生取胎困難。

3.7腹直肌前鞘堅韌在臨床上也偶有發(fā)生。遇到時，剪開堅韌的前鞘，以擴大切口，取出抬頭。

［1］ 馮偉.子宮下段剖宮產術取頭困難原因分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2011，40（10）：1013.

［2］ 蔡翼飛.足月新生兒窒息產生的原因分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13（7）：98-99.

［3］ 傅才英.婦產科手術學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：363.

［4］ 曹澤毅.中華婦產科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：987.

［5］ 黎曉玲.新式剖宮產術中胎頭高浮娩頭方法150例分析［J］.醫(yī)學信息，2010，29（5）：1045-1046.

［6］ 王澤華，李力.婦產科疑難問題解析［M］.南京：江蘇科學技術出版社，2011：117.

［7］ 劉雪花，秦國娟，李愛紅.剖宮產術中胎頭深嵌153例病例分析［J］.遼寧醫(yī)學院學報，2011，32（5）：430.

［8］ 柯國女.第二產程剖宮產96例臨床分析［J］.臨床研究，2009，6（16）：58-59.

［9］ 謝幸，茍文麗.婦產科學［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：153.

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1671-8194（2015）10-0098-02