張至惠

(河南省駐馬店市中醫(yī)院,463000)

高脂血癥從痰瘀論治探討

張至惠

(河南省駐馬店市中醫(yī)院,463000)

高脂血癥;痰瘀;理論研究

高脂血癥是由于人體脂肪代謝機(jī)能失調(diào),致使體內(nèi)血液中血脂成分異常增高的中老年常見病、多發(fā)病,又是形成動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的主要因素,而AS則是多種心腦血管疾病的物質(zhì)基礎(chǔ)和主要危險(xiǎn)發(fā)病因素。近年來(lái),隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變,該病患者逐年增多,且趨向年輕化。探討本病形成的病機(jī)及證治規(guī)律日顯重要。筆者就有關(guān)論點(diǎn)分述如下,敬請(qǐng)同道斧正。

高脂血癥的主要病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,嗜食膏粱厚味或長(zhǎng)期精神不良刺激,久之必致臟腑功能受損,特別是脾胃功能受損,脾失健運(yùn)則升清降濁無(wú)權(quán),水谷精微不布,膏脂不化,留滯為痰,痰濕內(nèi)阻,血行不暢,則易導(dǎo)致瘀血內(nèi)生,痰瘀互結(jié),阻遏清陽(yáng),清陽(yáng)不升,濁陰不降則發(fā)生眩暈、疼痛。高脂血癥的臨床表現(xiàn)雖然很多,但常以眩暈、疼痛為首先癥狀,且以眩暈、疼痛為特征貫穿疾病的始終。眩暈、疼痛的形成與痰瘀的產(chǎn)生密切相關(guān)。朱丹溪提出“無(wú)痰不作?！??！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛痠眩冒”。痰飲阻遏清陽(yáng)則發(fā)眩暈,瘀血阻滯脈絡(luò)“不通則痛”。痰飲、瘀血的產(chǎn)生過(guò)程又互為因果,痰飲內(nèi)阻,血行不暢易致瘀血內(nèi)生;瘀血阻絡(luò),氣化不行,留滯而為痰飲。因此,“痰瘀互結(jié),阻滯脈絡(luò)”為高脂血癥的主要病機(jī)。

高脂血癥的論治

1.治痰為主,宜健脾燥濕化痰:痰的生成與五臟六腑的整體功能失調(diào)有一定關(guān)系,但與脾的關(guān)系最為密切。脾胃受損,健運(yùn)失職致水谷不能化生精微,輸布周身,膏脂不化,聚濕成痰,痰阻經(jīng)絡(luò),清陽(yáng)不升,濁陰不降,形成暈、痛?！夺t(yī)學(xué)心悟·眩暈》曰:“有痰濕壅遏者,書云頭旋眼花,非天麻、半夏不除是也,半夏白術(shù)天麻湯主之?！卑Y見頭暈且痛,頭重如裹,胸脘痞悶,肢體濕重,平素嗜食肥甘,久坐多臥,形體肥胖,舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈濡。以痰濁標(biāo)實(shí)為主,多見于高脂血癥的初期或中期。治宜健脾燥濕,化痰降濁。常用半夏白術(shù)天麻湯加減治之。

案例:患者某,男,53歲。發(fā)病節(jié)氣:2011年處暑后4d。主訴:頭暈時(shí)痛反復(fù)發(fā)作2年,加重5d。該患者2年前不明原因出現(xiàn)頭暈頭痛,時(shí)發(fā)時(shí)止,自行減輕,未行治療。5d前因勞累后頭暈加重,伴惡心嘔吐,視物旋轉(zhuǎn),為求中醫(yī)治療來(lái)診?，F(xiàn)在癥見:頭暈頭痛,惡心嘔吐,心煩健忘,舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈滑。輔助檢查:甘油三酯2.5mmol/L,總膽固醇6.3mmol/L。多普勒顯示:①腦動(dòng)脈硬化;②雙側(cè)中動(dòng)脈及前動(dòng)脈血流緩慢。中醫(yī)診斷:眩暈,痰濁中阻型;西醫(yī)診斷:高脂血癥。證屬憂思太過(guò)傷脾,脾失健運(yùn),聚濕生痰,氣機(jī)不暢,氣滯痰阻,濁陰上逆所致。治以健脾燥濕、化痰降濁和胃。方選半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏20g,白術(shù)20g,天麻20g,茯苓15g,陳皮10g,黨參15g,砂仁10g,節(jié)菖蒲15g,澤瀉15g,薄荷6g,炙甘草10g。10劑。水煎服,每日1劑,日2次。二診:服上藥后癥狀減輕,苔轉(zhuǎn)薄白,脈弦細(xì),守一診方加當(dāng)歸15g,茵陳15g。10劑,每日1劑。三診:服藥后頭暈頭痛明顯減輕,余無(wú)不適,守原方10劑,每日1劑,囑服湯藥后,接著服香砂養(yǎng)胃丸9g,日3次,時(shí)間2個(gè)月。病情穩(wěn)定,復(fù)查血脂在正常范圍。

按:明代李東垣《蘭室秘藏》“痰唾稠黏……眼黑頭眩,惡心煩悶……目不能開,如在風(fēng)云中……主以半夏白術(shù)天麻湯”。并說(shuō):“足太陰痰厥頭痛,非半夏不能療;眼黑頭眩,風(fēng)虛內(nèi)作,非天麻不能除”。元代朱丹溪更力倡“無(wú)痰不作?！敝f(shuō)。方中半夏、白術(shù)、茯苓、陳皮、砂仁健脾燥濕化痰,治病本為主;天麻、黨參、節(jié)菖蒲、澤瀉、薄荷利濕降濁、醒腦開竅以治其標(biāo)。后期以香砂養(yǎng)胃丸健脾理氣化濕而收功。

2.治瘀為主,宜疏肝理氣化瘀:高脂血癥血瘀的形成與肝失條達(dá)關(guān)系密切,肝氣喜條達(dá)而惡抑郁,肝氣郁結(jié),氣機(jī)阻滯,氣行則血行,氣滯則血滯,瘀阻清竅則清陽(yáng)不升,濁陰不降形成暈、痛?！夺t(yī)學(xué)正傳·眩暈》曰:“外有因墜損而眩暈者,胸中有死血迷閉心竅而然,是宜行血清經(jīng),以散其瘀結(jié)?！北憩F(xiàn)為頭暈頭痛,痛如針刺樣,面色晦暗,眼眶發(fā)黑,舌質(zhì)黯紅或有瘀斑,苔薄白,脈弦澀,以血瘀標(biāo)實(shí)為主,多見于高脂血癥中期。治瘀必須與疏肝理氣相結(jié)合,以期達(dá)到“疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá),而致和平”的目的。治則疏肝理氣,活血化瘀。常選血府逐瘀湯治之。

案例:患者某,男,58歲。發(fā)病節(jié)氣:2012年立夏后6d。主訴:頭暈頭痛反復(fù)發(fā)作1年余,加重3d。1年前不明原因出現(xiàn)頭暈頭痛,重則視物旋轉(zhuǎn),閉目減輕,經(jīng)休息后病情緩解,未行系統(tǒng)診治。3d前因生氣后上述癥狀加重,休息后病情未緩解而來(lái)診?，F(xiàn)在癥見:頭暈頭痛,時(shí)有耳鳴,痛如針刺,面色晦暗,倦怠無(wú)力。舌質(zhì)黯紅,苔薄白,脈弦澀。輔助檢查:甘油三酯2.3mmol/L,總膽固醇6.1mmol/L。多普勒顯示:雙側(cè)大腦前動(dòng)脈供血不足。中醫(yī)診斷:眩暈,瘀血阻絡(luò)型;西醫(yī)診斷:高脂血癥。證屬怒氣傷肝,肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢,血脈痹阻清竅,腦竅失養(yǎng)。治則:疏肝理氣,活血化瘀通絡(luò)。方選血府逐瘀湯加減,藥用:當(dāng)歸15g,生地黃15g,桃仁12g,紅花10g,赤芍20g,枳實(shí)12g,柴胡10g,川芎15g,桔梗12g,川牛膝12g,地龍15g,延胡索15g,甘草8g。10劑,水煎服,每日1劑,日2次。二診:服藥后頭暈頭痛減輕,但不明顯,舌脈如前。守原方加土鱉蟲15g,丹參15g。10劑,每日1劑。三診:服藥后頭暈頭痛明顯減輕,耳鳴除,面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn),舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。守原方10劑,囑湯藥后接著服血府逐瘀片6片,每日3次,堅(jiān)持2個(gè)月后復(fù)查血脂正常,病好如初。

按:《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈……”肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢,橫逆克脾,脾失健運(yùn),飲食不能化生精微,聚濕成痰濁,痰濁瘀滯經(jīng)脈,經(jīng)脈不暢,發(fā)為脈痹,痹阻清竅則發(fā)為暈、痛,可見肝氣郁結(jié)是高脂血癥的主要病機(jī),治則疏肝理氣,活血散瘀通絡(luò)。方中柴胡、枳實(shí)、當(dāng)歸、延胡索、桔梗、牛膝有疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)作用;桃仁、紅花、生地黃、赤芍、川芎、地龍活血散瘀,祛痰生新。二診加土鱉蟲、丹參增強(qiáng)破瘀之力則療效明顯,后期仍以血府逐瘀片而收功。

3.痰瘀同治,宜健脾疏肝,滋養(yǎng)腎精:痰瘀的形成與肝脾腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。高脂血癥早期主要是肝失條達(dá),脾失健運(yùn),后期主要為腎精虧虛,因此在疏肝健脾同時(shí),應(yīng)注意調(diào)補(bǔ)腎精。若腎精虧虛則髓海不足,既不能榮養(yǎng)腦竅,亦不能強(qiáng)筋健骨。《類證治裁·眩暈》曰:“良由肝膽乃風(fēng)木之臟,相火內(nèi)寄,其性主動(dòng)主升;或由身心過(guò)動(dòng),或由情志郁勃,或由地氣上騰,或由冬藏不密,或由高年腎液已衰,水不涵木,或由病后精神未復(fù),陰不吸陽(yáng),以至目昏耳鳴,震眩不定”。主要表現(xiàn)為形體偏瘦,頭暈頭痛,耳鳴,記憶力減退,口干咽燥,肢體麻木,腰膝酸軟,舌質(zhì)紅,苔少,脈細(xì)數(shù)。治則滋養(yǎng)肝腎,化瘀通絡(luò)。方選地黃飲子加減治之。

案例:患者某,男,72歲。發(fā)病節(jié)氣2012年立冬后3d。主訴:頭暈頭痛反復(fù)發(fā)作5年,加重2d。5年前不明原因出現(xiàn)頭暈頭痛,時(shí)輕時(shí)重,時(shí)有耳鳴,未行正規(guī)治療。近2d因勞累后上述癥狀加重,遂來(lái)我院就診?，F(xiàn)癥:頭暈頭痛,耳鳴,心煩健忘,口干咽燥,肢體麻木無(wú)力,舌質(zhì)紅,苔少干,脈細(xì)澀。測(cè)BP150/90mmHg,輔助檢查:甘油三酯2.5 mmol/L,總膽固醇6.6 mmol/L,低密度脂蛋白3.78 mmol/L。腦CT示:①輕度腦萎縮;②腦白質(zhì)脫髓鞘。中醫(yī)診斷:眩暈,腎精不足型;西醫(yī)診斷:高脂血癥。證屬肝腎陰虛,痰瘀互結(jié),阻塞脈絡(luò),腦竅失養(yǎng)。治則:滋養(yǎng)肝腎,化痰散瘀,通絡(luò)開竅。方選地黃飲子加減。藥用:生地黃、熟地黃各25g,山萸肉15g,巴戟天12g,石斛12g,肉蓯蓉15g,肉桂6g,白茯苓15g,麥冬15g,節(jié)菖蒲20g,炙遠(yuǎn)志12g,龜板20g,水蛭15g,甘草6g。10劑。水煎服,每日1劑,每日2次。二診:服藥后頭暈痛,耳鳴減輕,藥已對(duì)癥,守原方加何首烏15g,炒山楂15g,10劑,每日1劑。三診:服藥后肢體麻木,口干咽燥除,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì),藥已對(duì)癥,守原方10劑,每日1劑。四診:服藥后患者自我感覺良好,為鞏固療效,給予杞菊地黃丸15粒,每日3次,堅(jiān)持服3個(gè)月。復(fù)查一切正常。

按:《靈樞·海論》曰:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛痠眩冒,目無(wú)所見,懈怠安臥?！贝嘶颊吣晔乱迅?病程較長(zhǎng)。CT顯示:腦萎縮,有明顯腦髓不足表現(xiàn)。治則滋養(yǎng)肝腎,化痰散瘀,通絡(luò)開竅。方中生地黃、熟地黃、山萸肉、巴戟天、石斛、肉桂、肉蓯蓉、龜板、麥冬均滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)腎精,為治本主藥;白茯苓、節(jié)菖蒲、炙遠(yuǎn)志、水蛭化痰散瘀、通絡(luò)開竅以治標(biāo)。后期以滋養(yǎng)肝腎的杞菊地黃丸收功。

在高脂血癥發(fā)病過(guò)程中,有偏于痰,有偏于瘀,但痰瘀同病較多見。痰瘀同治應(yīng)根據(jù)患者具體情況,辨別孰輕孰重,孰先孰后,孰主孰次,孰急孰緩等以區(qū)別對(duì)待。以痰證為重為急,當(dāng)以治痰為主,反之亦然。有因痰致瘀,則以治痰為主,兼顧治瘀。若因瘀致痰,則以治瘀為先,兼顧治痰?？傊?化痰祛瘀作為基本治則貫穿于高脂血癥的全過(guò)程。抓住主證,化解次證,結(jié)合寒熱虛實(shí),寒則宜溫,熱則宜清,虛則宜補(bǔ),實(shí)則宜瀉。對(duì)活血化瘀藥無(wú)效的“瘀證”,治療中加理氣化痰藥,對(duì)于理氣化痰無(wú)效“痰證”,宜加活血化瘀藥,以求達(dá)到良好的治療效果。此外,還應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代藥理研究選用具有降脂作用的藥物,如大黃、何首烏、山楂、決明子、澤瀉、丹參、黃精、蒲黃、茵陳等以提高療效。

高脂血癥的預(yù)防

改善飲食結(jié)構(gòu),加強(qiáng)體育鍛煉。高脂血癥有一個(gè)很重要的原因,是嗜食肥甘,這也是滋生痰濕的源泉。所以注重飲食結(jié)構(gòu)的改善,清淡為主,低脂低熱量,合理調(diào)配。要從現(xiàn)在做起,從青少年做起。加強(qiáng)體育鍛煉,以預(yù)防痰濁生成。若發(fā)現(xiàn)有征兆應(yīng)及早治療,防微杜漸。

調(diào)暢精神情志,建立良好的心理素質(zhì),長(zhǎng)期高度的不良精神刺激,情志不舒是高脂血癥的另一個(gè)致病因素。精神因素的調(diào)節(jié)不容忽視。做好思想工作,充分調(diào)動(dòng)病人的積極性,正確對(duì)待客觀事物,解除思想顧慮,“喜怒憂思悲恐驚”七情適中而無(wú)過(guò)度,培養(yǎng)良好的心理素質(zhì),以防氣血瘀滯,痰濁內(nèi)生,防患于未然。

2014-11-02)