李守軍
先天性心臟病的單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入治療現(xiàn)狀與展望
李守軍
簡(jiǎn)單先天性心臟?。ㄏ刃牟。┑闹委熞掩呌谕晟?,無論傳統(tǒng)的外科還是經(jīng)皮介入技術(shù)都已廣泛應(yīng)用于臨床且有較好的療效。但“微創(chuàng)化”的追求永無止境,基于復(fù)合技術(shù)理念的單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,并且在臨床實(shí)踐中得以發(fā)展。本文將就單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入治療常見簡(jiǎn)單先心病的發(fā)展歷程及技術(shù)特點(diǎn)等進(jìn)行評(píng)述及展望。
先天性心臟??;超聲心動(dòng)圖;經(jīng)皮介入
先天性心臟?。ㄏ刃牟。┦侵袊?guó)大陸最常見的出生缺陷,全國(guó)每年約出生15~20萬例先心病患兒[1],其中簡(jiǎn)單先心病如房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)及肺動(dòng)脈瓣狹窄(PS)占70%以上。隨著心血管介入治療技術(shù)的提高及器械的不斷改進(jìn),大多數(shù)上述先心病可由經(jīng)皮介入治療[2]。但傳統(tǒng)經(jīng)皮介入技術(shù)一般在導(dǎo)管室內(nèi)經(jīng)放射線引導(dǎo)下完成,大部分患者需使用對(duì)比劑,這將給患者及術(shù)者帶來潛在的放射線損傷[3,4],而使用對(duì)比劑有腎功能損傷和過敏的風(fēng)險(xiǎn)[5];而且術(shù)者需穿戴沉重的防護(hù)設(shè)備,不但帶來操作上的不便,也增加了術(shù)者的勞動(dòng)強(qiáng)度。同時(shí),在臨床實(shí)踐中,我們會(huì)遇到骨髓移植或者腎移植術(shù)后等對(duì)放射線和對(duì)比劑有應(yīng)用禁忌而外科手術(shù)又風(fēng)險(xiǎn)大的先心病患者。如何安全有效地治療疾病又避免放射線和對(duì)比劑的損傷成為擺在臨床醫(yī)生面前的難題。
為解決上述難題,國(guó)內(nèi)外學(xué)者在單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入治療先心病領(lǐng)域進(jìn)行了探索。這些探索主要集中在經(jīng)皮ASD封堵治療上,諸如經(jīng)皮PDA封堵術(shù)只有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或者臨床的個(gè)案報(bào)道[6,7],而經(jīng)皮PS球囊擴(kuò)張術(shù)和經(jīng)皮VSD封堵術(shù)則鮮有報(bào)道。2000年,來自德國(guó)柏林心臟中心的小兒心內(nèi)科醫(yī)師Ewert等[8]報(bào)道了經(jīng)嚴(yán)格篩選的22例ASD患者在單純食道超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮封堵術(shù)。在這組病例中,成功19例,3例改為在放射線引導(dǎo)下完成。因此,他們認(rèn)為單純食道超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮ASD封堵術(shù)是可行的,但對(duì)是否可以推廣該技術(shù)仍持審慎態(tài)度。2012年,Ewert的同事Schubert等[9]回顧性總結(jié)了該中心1 605例行經(jīng)皮介入ASD封堵術(shù)患者,其中有20% (330例)患者在單純食道超聲引導(dǎo)下完成,手術(shù)成功率為98.2%。結(jié)果表明該技術(shù)可以取得和放射線引導(dǎo)相似的安全性和有效性。所以,作者倡議在導(dǎo)管室內(nèi)應(yīng)該盡量使用單純食道超聲引導(dǎo)ASD封堵,從而減少放射線損傷。
但是,雖然食道超聲圖像清晰,但食道超聲觀察范圍小,且大多數(shù)患者需要在氣管插管下完成操作。隨著三維超聲心動(dòng)圖逐步應(yīng)用于臨床,濟(jì)南軍區(qū)第106醫(yī)院的劉巖等[10]嘗試單純實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下行經(jīng)皮介入ASD封堵術(shù),8例患者均封堵成功,無封堵器脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥,作者認(rèn)為實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖克服了食道超聲的上述缺點(diǎn),而且測(cè)量及引導(dǎo)定位更精確,具無可比擬的優(yōu)勢(shì)。但是在上述少數(shù)中心開展外,十年間卻鮮見更多中心應(yīng)用此技術(shù)的報(bào)道。其主要原因在于兩個(gè)方面:首先,就是治療理念。因?yàn)闊o論外科,還是介入技術(shù),對(duì)于簡(jiǎn)單先心病的治療都十分成熟。一個(gè)成熟的醫(yī)師或團(tuán)隊(duì),是很難走出屬于自己的“comfortable zone”,所以對(duì)新技術(shù)的推廣并不熱衷;其次,就是技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。由于脫離了放射線的引導(dǎo),而超聲又經(jīng)常找不到導(dǎo)管,所以使經(jīng)皮封堵的難度大大增加。經(jīng)驗(yàn)不足的技術(shù)團(tuán)隊(duì)在開始使用此技術(shù)時(shí)失敗率偏高,不得不退回或在放射線輔助引導(dǎo)下完成治療。
但是,對(duì)于任何治療而言,患者對(duì)“微創(chuàng)化”的訴求是永無止境的。這項(xiàng)技術(shù)優(yōu)點(diǎn)突出,如完全避免了放射線和對(duì)比劑的使用,不但保護(hù)了患者和術(shù)者的健康;而且不需大型影像學(xué)設(shè)備,降低了醫(yī)療成本;超聲可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)封堵全過程;如發(fā)生心臟穿孔等威脅生命的并發(fā)癥時(shí),可立即行外科開胸手術(shù)搶救等。為了提
供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),我們應(yīng)該以更高的視角去看待新興技術(shù),應(yīng)該具有走出本學(xué)科、去擁抱新技術(shù)的勇氣和信心。在先心病治療領(lǐng)域,過去十年,阜外醫(yī)院組建了包含外科、內(nèi)科、超聲科及麻醉科為主體的多學(xué)科復(fù)合技術(shù)團(tuán)隊(duì),充分磨合并獲得豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)后,在Hybrid雜交技術(shù)領(lǐng)域取得了令人矚目的成績(jī)。所以,正是在這樣的背景下,“單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入技術(shù)”在阜外醫(yī)院應(yīng)運(yùn)而生。
通過若干年的實(shí)踐,目前阜外醫(yī)院的復(fù)合技術(shù)團(tuán)隊(duì)已經(jīng)能夠在外科手術(shù)室常規(guī)開展單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入治療ASD、VSD、PDA及PS等常見的簡(jiǎn)單先心病,而且取得了良好的效果[11-15]。目前,阜外醫(yī)院的復(fù)合技術(shù)團(tuán)隊(duì)在局部麻醉或者基礎(chǔ)麻醉下,通過二維超聲引導(dǎo)成功完成了400百余例單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入治療。初步的成功經(jīng)驗(yàn)表明,一個(gè)具有豐富的經(jīng)皮介入和外科治療經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)是完全能夠在放棄放射線引導(dǎo)下完成簡(jiǎn)單先心病的經(jīng)皮介入治療。在這里,他們的一些經(jīng)驗(yàn)值得借鑒,如為了解決超聲難以找到導(dǎo)管而提出的“工作距離”的概念。他們?cè)谛g(shù)前先測(cè)量導(dǎo)管所至目標(biāo)處到腹股溝穿刺點(diǎn)的距離,并在導(dǎo)管上標(biāo)記相應(yīng)距離。這樣其一可以避免導(dǎo)管插入過深致心臟穿孔;其二當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)達(dá)到該距離后,即可旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,方便超聲在相應(yīng)部位探測(cè)到導(dǎo)管。
無論在阜外醫(yī)院,還是國(guó)內(nèi)大型心臟中心,單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入治療都才剛剛起步。由于超聲技術(shù)在這項(xiàng)技術(shù)中扮演著決定性的角色,它的一些固有缺陷將直接制約該技術(shù)的應(yīng)用。超聲是用切面的方式進(jìn)行探測(cè),往往不能準(zhǔn)確顯示導(dǎo)管頭端的位置,這也是初學(xué)者面臨的最大挑戰(zhàn)。其次,由于超聲圖像的局限性,在諸如肌部VSD或嬰兒期大型PDA等疾病的治療上,導(dǎo)絲較難建立軌道,所以目前并不適合對(duì)此類畸形開展該技術(shù)。隨著未來超聲技術(shù)的發(fā)展,三維甚至四維超聲引導(dǎo)將成為未來方向,該技術(shù)的適應(yīng)證將隨之得以擴(kuò)展。目前該技術(shù)采用的介入器械全部是基于放射線引導(dǎo)而設(shè)計(jì)的,將來需要利用新型材料,開發(fā)適用于超聲回波引導(dǎo)的介入器材,這樣將大大降低治療難度。
單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮介入治療先心病是項(xiàng)在爭(zhēng)議中成長(zhǎng)的技術(shù),而且方興未艾。毫無疑問,由于摒棄了放射線引導(dǎo),該技術(shù)實(shí)施的難度有所增加,所以術(shù)者應(yīng)該按熟練順序進(jìn)行放射線引導(dǎo)下經(jīng)皮介入技術(shù)、超聲引導(dǎo)下ASD經(jīng)皮封堵術(shù)、PS球囊擴(kuò)張術(shù)、PDA經(jīng)皮封堵術(shù)和VSD經(jīng)皮封堵術(shù)這樣一個(gè)順序來開展培訓(xùn)。我們需要制定相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范,建立技術(shù)準(zhǔn)入機(jī)制,引導(dǎo)該技術(shù)健康、有序開展。此外,國(guó)內(nèi)各個(gè)中心應(yīng)該加強(qiáng)合作,完善登記和隨訪制度,開展超聲與放射線引導(dǎo)相對(duì)比的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn),對(duì)此項(xiàng)新技術(shù)的治療效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià),以期使患者能享受更安全、更微創(chuàng)的治療。
[1] 中華兒科雜志編輯委員會(huì), 《中華醫(yī)學(xué)雜志英文版》編輯委員. 先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南. 中華兒科雜志, 2004, 42: 234-239.
[2] 蔣世良. 我國(guó)先天性心臟病介入治療的現(xiàn)狀. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2011, 26: 245-246.
[3] Roguin A, Goldstein J, Bar O, et al. Brain and neck tumors among physicians performing interventional procedures. TAm J of Cardiol, 2013, 111: 1368-1372.
[4] Wagdi P, Ritter M. Patient radiation dose during percutaneous interventional closure of interatrial communications. J Cardiol, 2009, 53: 368-373.
[5] Marenzi G, Lauri G, Assanelli E, et al. Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2004, 44: 1780-1785.
[6] Silva J, Domenech O, Mavropoulou A, et al. Transesophageal echocardiography guided patent ductus arteriosus occlusion with a duct occluder. J Vet Intern Med, 2013, 27: 1463-1470.
[7] Bentham J, Meur S, Hudsmith L, et al. Echocardiographically guided catheter closure of arterial ducts in small preterm infants on the neonatal intensive care unit. Catheter Cardiovasc Interv, 2011, 77: 409-415.
[8] Ewert P, Berger F, Daehnert I, et al. Transcatheter closure of atrial septal defects without fluoroscopy: feasibility of a new method. Circulation, 2000, 101: 847-849.
[9] Schubert S, Kainz S, Peters B, et al. Interventional closure of atrial septal defects without fluoroscopy in adult and pediatric patients. Clin Res Cardiol, 2012, 101: 691-700.
[10] 劉巖, 喬彬, 朱萌, 等. 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖在引導(dǎo)房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2004, 20: 30-31.
[11] 潘湘斌, 逄坤靜, 歐陽(yáng)文斌, 等. 單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮室間隔缺損封堵術(shù)的應(yīng)用研究. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2015, 30: 774-776.
[12] 潘湘斌, 胡盛壽, 歐陽(yáng)文斌, 等. 單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)的應(yīng)用研究. 中華小兒外科雜志, 2015, 36: 286-288.
[13] 王首正, 劉垚, 王珊, 等. 單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈行動(dòng)脈導(dǎo)管封堵術(shù)的應(yīng)用研究. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 95: 2183-2185.
[14] 潘湘斌, 歐陽(yáng)文斌, 李守軍, 等. 單純超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)的安全性和有效性. 中華心血管病雜志, 2015, 43: 31-33.
[15] Pan XB, Ou-Yang WB, Pang KJ, et al. Percutaneous closure of atrial septal defects under transthoracic echocardiography guidance without fluoroscopy or intubation in children. J Inter Cardiol, 2015, 28: 390-395.
2015-09-14)
(編輯:常文靜)
100037 北京市,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 小兒外科中心
李守軍 教授 碩士 主要從事先天性心臟病基礎(chǔ)和臨床治療方面研究 Email:drlishoujunfw@163.com
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1000-3614(2015)11-1033-02
10.3969/j.issn.1000-3614.2015.11.001