陳在嘉

談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘病例（五十 ）

陳在嘉

病例92 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心肌梗死，先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形，主動(dòng)脈瓣重度狹窄，高血壓病，糖尿病

男性，干部，55歲，胸骨后不適反復(fù)發(fā)作10天，于2002-03-01入本院?；颊?0天前起于登樓及勞累時(shí)覺胸骨后不適，持續(xù)十余分鐘，伴雙側(cè)肩及上臂麻木，胸悶，憋氣和心悸，休息2～3 min即可緩解，休息及睡眠中無發(fā)作，來院診治。

既往史：1年前血壓高，最高180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。堅(jiān)持服尼福達(dá)，一般維持130/90 mmHg。糖尿病已6年，空腹血糖最高10 mmol/L。服用達(dá)美康，一般維持7 mmol/L?！靶募⊙住笔?0年。吸煙34年，20支/d，不飲酒，飲食清淡。父母與姐弟均患糖尿病。父有高血壓，冠心病，陳舊性心肌梗死。弟患冠心病已行冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)和支架置入術(shù)。

入院查體：體溫37℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓130/80 mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，無病容。兩肺清晰，心不擴(kuò)大，心律齊，心率82次/min，主動(dòng)脈瓣區(qū)有Ⅳ級(jí)吹風(fēng)收縮期雜音，A2＞ P2，腹軟，肝脾未觸及。下肢不腫。生理反射存在，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血總膽固醇：7.50 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：4.6 mmol/L，血糖：6.13 mmol/L。心電圖：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V4-6低平或雙向。超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈瓣狹窄。X線心臟相：兩肺紋理正常，無實(shí)變，升主動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng)脈結(jié)寬，肺動(dòng)脈段平，左心室圓隆，心胸比率0.49，所見符合主動(dòng)脈瓣狹窄。

冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈左優(yōu)勢(shì)型。左冠狀動(dòng)脈主干分叉前斑塊，前降支起始部斑塊，中段第一對(duì)角支發(fā)出處70%～80%管狀狹窄，回旋支鈍緣支發(fā)出以遠(yuǎn)不規(guī)則長(zhǎng)段狹窄，最重處80%～90%，鈍緣支起始部60%狹窄。右冠狀動(dòng)脈中段第二轉(zhuǎn)折處60%～70%局限性狹窄。

診斷明確：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，三支病變，初發(fā)勞力型心絞痛；瓣膜性心臟病，主動(dòng)脈瓣狹窄，輕至中度。因主動(dòng)脈瓣狹窄較輕，暫不考慮手術(shù)，冠狀動(dòng)脈狹窄于2007-03-15行介入治療。前降支置入ST 3.0 mm×15.0 mm支架，回旋支HELLSCENT3.0 mm×38.0 mm支架。右冠動(dòng)脈置入3.5 mm×15.0 mm支架。支架置入處無殘余狹窄、撕裂、夾層及血栓形成，前向血流通暢。2007-03-19出院服用阿司匹林，鹽酸噻氯匹定，阿托伐他汀，達(dá)美康，5-單硝酸異山梨酯，美托洛爾，未再出現(xiàn)胸部不適癥狀。

2005-08患者因肺部感染入住積水潭醫(yī)院，途中無誘因出現(xiàn)暈厥，持續(xù)1 min蘇醒。該院查超聲心動(dòng)圖，示主動(dòng)脈瓣重度狹窄。遂于2005-10-24第二次入我院。

查體與前無大變化，心臟濁音界在左鎖骨中線內(nèi)0.5 cm。心律齊，心率76次/min，胸骨左緣2肋間聞及Ⅳ級(jí)吹風(fēng)收縮期雜音，A2＞ P2。血壓130/60 mmHg。肺清晰，下肢不腫。

心電圖：與第一次住院比，Ⅰ、aVL、V4-6導(dǎo)聯(lián)ST段明顯下降，T波不對(duì)稱倒置，V1～3導(dǎo)聯(lián)呈qrs型，Tv1～v2直立，Tv3不對(duì)稱倒置，高側(cè)、前側(cè)壁ST-T改變較明顯，室間隔疑有陳舊性心肌梗死。超聲心動(dòng)圖：左心房增大，余房室內(nèi)徑大致正常，室間隔及左心室各節(jié)段增厚，收縮幅度正常。主動(dòng)脈瓣三葉（后術(shù)中證明為二瓣畸形），瓣緣明顯增厚，鈣化、粘連，開放受限，關(guān)閉尚可。升主動(dòng)脈呈狹窄后擴(kuò)張。多普勒檢查：主動(dòng)脈前向血流加快，平均跨瓣壓差為56 mmHg。二尖瓣環(huán)組織多普勒頻譜A/E大于1。診斷瓣膜性心臟病，主動(dòng)脈瓣重度狹窄，左心室舒張功能減低。頸動(dòng)脈超聲檢查：右側(cè)頸動(dòng)脈硬化斑塊形成，左側(cè)椎動(dòng)脈迂曲，流速偏低。

2005-10-28經(jīng)右股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈造影：前降支近端不規(guī)則80%狹窄，中段80%狹窄，為denovo病變。左回旋支，右冠狀動(dòng)脈，前降支支架內(nèi)無明顯狹窄。余血管無明顯狹窄病變。主動(dòng)脈瓣明顯狹窄，開放受限。造影操作順利，返回病房未訴不適。心律齊，心率70次/min，血壓

100/60 mmHg。肺清晰，股動(dòng)脈穿刺處無滲血，心電圖與造影前無改變。于翌晨2∶20 am訴胸部疼痛，心率60次/min，含服硝酸異山梨酯5 mg，半小時(shí)后仍胸痛，多汗，血壓下降60/40 mmHg，血糖5.7 mmol/L。靜脈點(diǎn)滴多巴胺，20 min后升至90/60 mmHg，汗消失，仍感胸痛。3∶20 am心電圖示V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST明顯抬高呈單向曲線，提示急性前壁心肌梗死。內(nèi)外科討論，在此情況同時(shí)行急性冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和主動(dòng)脈瓣換瓣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太高，擬先行支架置入，在主動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)輔助下，冠狀動(dòng)脈造影見前降支開口80%狹窄，近端90%狹窄，為denovo病變，因血管內(nèi)可見長(zhǎng)段血栓影，血流達(dá)心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI） Ⅲ級(jí)；前降支、回旋支：冠狀動(dòng)脈原支架內(nèi)無狹窄，故暫不置入支架，先靜脈滴注替羅非班，維持36 h。并用低分子肝素，阿司匹林，氯吡格雷。14∶00 pm超聲心動(dòng)圖檢查：廣泛前壁運(yùn)動(dòng)減低，血肌酸激酶4490 IU/L，肌酸激酶同工酶（MB-CK）355 IU/L，心肌肌鈣蛋白T 7.2 μg/ml，心肌肌鈣蛋白I 73.2 μg/ml，診斷符合急性心肌梗死。經(jīng)上述處理情況尚平穩(wěn)，多巴胺逐漸減量。2005-11-07拔除主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管。血壓84～94/54～64 mmHg，心律齊，心率74～79次/min。兩肺清晰，心肌酶恢復(fù)大致正常。2005-11-11停用多巴胺，血壓90/50 mmHg，擬于急性心肌梗死后4周外科手術(shù)治療。

2005-11-17核素心肌灌注/代謝斷層顯像結(jié)果：（1）左心室間壁、前壁心肌灌注/代謝均受損，提示心肌梗死有少量存活心肌并存，少量心肌存活；（2）左心室心尖部心肌灌注/代謝均缺損，提示心肌梗死無存活心肌；（3）左心室其余節(jié)段心肌存活；（4）左心室擴(kuò)大。2005-12-20心電圖：V1～V3呈QS型，STv1～v3在等電位線上0.1 mV，Tv2～v5深倒，Tv6淺倒，符合前壁心肌梗死衍變過程。超聲心動(dòng)圖：左心房室擴(kuò)大，以左心室為著。左心室廣泛前壁運(yùn)動(dòng)幅度消失，心尖圓隆，向外膨出，輕度矛盾運(yùn)動(dòng)，范圍30 mm×30 mm，余室壁運(yùn)動(dòng)尚可。二尖瓣環(huán)擴(kuò)張，瓣膜關(guān)閉欠佳，左心室舒張末徑61 mm，射血分?jǐn)?shù)0.39。主動(dòng)脈瓣明顯增厚，鈣化，開發(fā)受限，關(guān)閉尚可。平均跨膜壓差30 mmHg，符合前壁廣泛心肌梗死，左心室收縮功能減低，心尖室壁瘤形成，二尖瓣少中量反流，主動(dòng)脈瓣重度狹窄。

2005-12-20在全麻、低溫、體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)及冠心病冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。術(shù)中所見主動(dòng)脈瓣為先天性二瓣化畸形，瓣葉部分鈣化，累及部分瓣環(huán)，二交界粘連。左心室中部略顯白，無明顯變厚，余無發(fā)現(xiàn)。

手術(shù)切除主動(dòng)脈瓣，鉗碎留下鈣化組織，消除碎屑，縫合固定Edwards雙葉機(jī)械瓣。術(shù)中經(jīng)食管超聲證實(shí)主動(dòng)脈人工機(jī)械瓣瓣架固定，瓣葉啟用良好，未見明確的瓣周漏，左心室心尖收縮幅度輕，術(shù)后有改善，但幅度仍偏低。多普勒超聲提示二尖瓣少量偏強(qiáng)的中心性反流。主動(dòng)脈瓣置換后，游離左鎖骨下動(dòng)脈，移植于前降支狹窄病變遠(yuǎn)端，LIMA橋，手術(shù)順利，停體外循環(huán)機(jī)無困難，切口愈合良好，術(shù)后恢復(fù)好。心律齊，心率84次/min，無雜音。肺清晰，肝脾不大，下肢不腫，左心室射血分?jǐn)?shù)術(shù)前為0.39，術(shù)后0.50，明顯改善。X線胸片：左下肺紋理可見聚攏，其余紋理大致正常。主動(dòng)脈結(jié)寬，肺動(dòng)脈段平直，左心室大，雙肋膈角鈍，心胸比0.64。心電圖：竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯，左前分支阻滯，陳舊性心肌梗死。2005-12-27出院，帶地高辛、雙氫克尿噻、鉀鹽、硝苯地平緩釋片、阿替洛爾、華法林、阿司匹林、辛伐他汀、頭孢克洛緩釋片，門診隨診。

出院后一直無胸痛及其它不適癥狀，至2006-12出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，自覺有間歇，偶伴黑蒙無暈厥，稍覺乏力。2007-01-16在本院門診查動(dòng)態(tài)心電圖示：“竇性心律不齊，間歇II度竇房阻滯，可見竇性停搏，最長(zhǎng)達(dá)6.9 s，頻發(fā)房性早搏，偶成二聯(lián)律，短陣房性心動(dòng)過速，陣發(fā)性心房顫動(dòng)，室性早搏，可見交界性逸搏，診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征。2007-01-24第三次入院安裝心臟永久性起搏器（DDD KAPPA, KD701），手術(shù)順利。住院期間兩次甲狀腺功能檢查，證明甲狀腺功能低下。心臟主動(dòng)脈瓣區(qū)有II級(jí)吹風(fēng)收縮期雜音，心臟較前縮小。心胸比率原為0.64，降至0.50。2007-01-30出院，建議上內(nèi)科治甲狀腺功能低減。心臟方面繼續(xù)原治療。

患者在門診一直隨診至2011-11-11無不適，甲狀腺問題在內(nèi)分泌科治療，功能已正常，總膽固醇4.08 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.10 mmol/L，糖化血紅蛋白7.1%，竇性心律，心率59次/min，情況尚好?；颊咭蛲瑫r(shí)有先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形，致主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄，加重心肌缺血。2002年冠狀動(dòng)脈三支病變均置入支架。三年后冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)雖未狹窄，前降支開口及近端出現(xiàn)了明顯狹窄的新病變。主動(dòng)脈瓣已從輕中度狹窄發(fā)展至重度，發(fā)生了一過性暈厥癥狀，需緊迫手術(shù)治療?；颊咴谠煊按稳樟璩考窗l(fā)生急性心肌梗死，但主動(dòng)脈瓣重度狹窄也起了推波助瀾作用。在此時(shí)行急診換瓣和冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，無疑風(fēng)險(xiǎn)過高。在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)支持下，擬先行冠狀動(dòng)脈介入治療，造影發(fā)現(xiàn)有新病變的前降支，TIMI血流為Ⅲ級(jí)，選擇了暫

不介入治療，嚴(yán)密觀察病情，待心肌梗死病情稍恢復(fù)后再行手術(shù)。此決定方案取得較好的效果。手術(shù)后無心絞痛或暈厥發(fā)生。

患者于手術(shù)一年以后發(fā)現(xiàn)黑蒙1次，經(jīng)檢查證實(shí)為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，發(fā)現(xiàn)6.9 s竇性停搏，安裝DDD永久起搏器，未再發(fā)現(xiàn)慢和快的心律失常。竇房結(jié)病變似乎與冠心病和主動(dòng)脈瓣狹窄無關(guān)聯(lián)。觀察換瓣，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心胸比率從0.64已降至0.50，心臟明顯縮小。此次住院發(fā)現(xiàn)患者甲狀腺功能低下，合并高膽固醇血癥，將加重動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，心肌黏液性水腫會(huì)使心功能更差。經(jīng)內(nèi)分泌科治療甲狀腺功能已恢復(fù)正常。隨診至2011-11，共9年，情況良好。以后患者未來門診。

2015-01-08）

（編輯：常文靜）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia102@126.com

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1000-3614（2015）11-1117-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.11.019