王旖旎　榮 陽(yáng)　劉翠紅　榮根滿(mǎn)

（1 撫順礦務(wù)局總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 撫順 113008；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

多發(fā)性腔隙腦梗死癡呆相關(guān)因素的影像學(xué)診斷價(jià)值與臨床研究

王旖旎1榮 陽(yáng)2劉翠紅1榮根滿(mǎn)3

（1 撫順礦務(wù)局總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 撫順 113008；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

目的 探討多發(fā)性腔隙腦梗死癡呆相關(guān)因素的影像學(xué)診斷價(jià)值與臨床意義。方法對(duì)44例多發(fā)性腔隙腦梗死癡呆的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組44例多發(fā)性腔隙腦梗死癡呆患者，1次多發(fā)性腔隙腦梗死后發(fā)生癡呆4例，2次以上40例，最多2例達(dá)5次。1年內(nèi)腔隙性腦梗死復(fù)發(fā)20例，占45%，3年內(nèi)復(fù)發(fā)16例，占36%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)4例，占9%。結(jié)論臨床研究表明，梗死的發(fā)生次數(shù)與癡呆的呈相關(guān)性因素，對(duì)已經(jīng)發(fā)生腦血管病患者，預(yù)防復(fù)發(fā)，延緩病情進(jìn)展尤為重要。

腔隙腦梗死；癡呆；影響因素；影像診斷

血管性癡呆是老年期癡呆的常見(jiàn)形式。近年來(lái)，由于平均人口壽命的延長(zhǎng)，發(fā)生腦卒中機(jī)會(huì)增多，血管性癡呆亦相應(yīng)增加。在血管性癡呆患者中，多發(fā)性腔隙腦梗死占有相當(dāng)?shù)谋壤?-2］。筆者收集了2012年1月至2014年12月資料完整的多發(fā)性腔隙腦梗死并發(fā)癡呆患者 44例。就其癡呆發(fā)生的有關(guān)因素、機(jī)制進(jìn)行研究分析。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組44例，男30例，女14例，男女之比2.2∶1。年齡最大88歲，最小48歲，平均年齡62.8歲。其中48～60歲6例（占13.6%），61～70歲22例（50.0%），71～88歲16例（36.4%）。有吸煙史28例，飲酒史14例。有高血壓病史32例，合并糖尿病16例，冠心病18例。有TIA發(fā)作史6例，合并腔隙腦梗死44例。

1.2臨床表現(xiàn)：精神癥狀：近期記憶障礙44例，遠(yuǎn)期記憶障礙36例，情感障礙32例，人格異常22例，計(jì)算力下降44例，思維判斷障礙40例，幻覺(jué)16例，自知力下降10例，定向障礙40例。神經(jīng)癥狀：感覺(jué)障礙6例，運(yùn)動(dòng)障礙4例，混合性偏癱34例。中樞性面癱20例，構(gòu)音障礙14例，假性球麻痹26例，失語(yǔ)22例，失讀失用10例，尿失禁8例。

1.3輔助檢查

1.3.1頭顱CT或MRI：44例均經(jīng)CT或MRI掃描證實(shí)多發(fā)性腔隙腦梗死。病灶分別位于基底節(jié)區(qū)，內(nèi)囊前肢、膝部、尾狀核、豆?fàn)詈恕⑶鹉X區(qū)，兩側(cè)腦室旁卵園區(qū)，以及額葉、顳葉、頂葉皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性班點(diǎn)和點(diǎn)狀低密度灶。病灶局限于右半球2例、左半球8例，兩側(cè)半球同時(shí)并左34例。一次掃描檢查病灶最少3個(gè)，最多達(dá)11個(gè)，病灶直徑均在7 mm以下。合并腦萎縮38例。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室檢查：血脂增高22例，血糖增高16例，高黏血癥26例。

1.3.3EEG及TCD檢查：EEG檢查中，α波幅降低28例，α節(jié)律慢化22例，6例有局限θ波活動(dòng)。TCD檢查提示動(dòng)脈硬化44例，大腦前動(dòng)脈血流峰值下降12例，椎基底動(dòng)脈血流下降26例，左側(cè)大腦中動(dòng)脈血流下降4例，右側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度增塊2例。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓及腦動(dòng)脈硬化者，有TIA或腔隙性腦梗死史；②癡呆癥狀，長(zhǎng)谷川和夫癡呆量表（Hasegawa's Dementia Scale for the Ages HDS）評(píng)分＞15分；③病程呈階梯或進(jìn)展；④有局灶性神經(jīng)癥狀與體征；⑤CT或MRI檢查有明顯的腦血管病證據(jù)；且Hachniski缺血計(jì)分＞7分；⑥排除其他原因引起的器質(zhì)性癡呆。

2　結(jié) 果

44例血管性癡呆均符合上述診斷要求，1次多發(fā)性腔隙梗死后發(fā)生癡呆4例，另40例均為2次以上腔隙性梗死，最多2例達(dá)5次。腔隙性腦梗死后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生癡呆6例，1年內(nèi)18例，3年內(nèi)16例，3年以上4例。1次腔隙梗后及3個(gè)月內(nèi)發(fā)生癡呆的患者為高齡患者。l年內(nèi)復(fù)發(fā)腔隙梗死20例，3年內(nèi)復(fù)發(fā)16例，5年內(nèi)復(fù)發(fā)4例。

3　討 論

多發(fā)性腔隙腦梗死后是否導(dǎo)致疾呆？多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與病灶的部位及多少有關(guān)［3-4］。腔隙腦梗死灶如發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，丘腦部位，側(cè)腦室旁及額、顳、頂葉皮質(zhì)下最為多見(jiàn)［5-6］。這些部位的病灶破壞邊緣系統(tǒng)并累及海馬、海馬旁回、臨床上可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害及記憶力障礙。顳葉內(nèi)側(cè)受損可產(chǎn)生遺忘癥，并伴發(fā)精神癥狀，人格情感障礙、智能障礙。丘腦梗死可造成定向障礙、表情淡漠及缺乏主動(dòng)性。側(cè)室旁卵園區(qū)的腔隙灶，提示腦白質(zhì)病變，與腦功能的損害程度亦有密切的關(guān)系。而左半球的病變更易引起癡呆。這主要是優(yōu)勢(shì)半球存在高級(jí)神經(jīng)功能，集中了大量的神經(jīng)核團(tuán)及聯(lián)絡(luò)纖維，一旦破壞，最易產(chǎn)生語(yǔ)言、認(rèn)知及思維障礙。也有認(rèn)為，癡呆的發(fā)生與梗死面積成正比。梗死面積越大，癡呆發(fā)生率就越高。而腔隙性腦梗死，有多灶、反復(fù)的病程，仍可導(dǎo)致相同的臨床結(jié)果，因而說(shuō)明血管性癡呆的產(chǎn)生很大程度上取決于病變的部位。這與報(bào)道相符［7-9］。

大腦神經(jīng)功能聯(lián)系缺失是產(chǎn)生癡呆的重要原因，上述這些部位的神經(jīng)核團(tuán)及纖維遭損，即可出現(xiàn)癡呆，這可能是額葉及纖維與其他部位的聯(lián)絡(luò)功能分離，額葉功能廣泛低下；基底節(jié)區(qū)核與核之間、各核與皮層之間的纖維聯(lián)系不能；丘腦的投射纖維中斷。造成認(rèn)知功能下降。盡管腔隙梗死病灶小，但數(shù)目多，一次發(fā)病累及點(diǎn)廣，再加上反復(fù)重疊性破壞，使得邊緣環(huán)路的完整性喪失，乃至中樞整體功能的衰竭［10-12］。

腔隙灶是由腦血管深穿支小血管閉塞所產(chǎn)生的，腦血流的低灌注，是造成多發(fā)腔隙灶反復(fù)的原因之一。本組44例患者均進(jìn)行TCD檢查，存在腦動(dòng)脈硬化及血流峰值下降。這些小動(dòng)脈多系終未動(dòng)脈，缺乏側(cè)支循環(huán)。在血流減少的情況下易發(fā)生梗死缺血。高血壓、糖尿病、急心病、高脂血癥，以及吸煙、缺少運(yùn)動(dòng)等原因，造成或加重小動(dòng)脈硬化、血管阻力增加，血液黏稠度增高，血流緩慢、血液動(dòng)力學(xué)改變，造成腦組織缺血缺氧、代謝障礙、結(jié)構(gòu)受損，神經(jīng)代謝的儲(chǔ)備功能逐步消耗。說(shuō)明腦灌注量降低，會(huì)加速癡呆的形成，也是腦萎縮的常見(jiàn)原因。本組44例癡呆中，1年內(nèi)腔隙腦梗死復(fù)發(fā)20例，占45%，3年內(nèi)復(fù)發(fā)16例，占36%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)4例，占9%，臨床研究表明梗死發(fā)生的次數(shù)與癡呆的相關(guān)性［13-14］。

血管性癡呆的產(chǎn)生是一組綜合因素。其結(jié)果，并不存在獨(dú)立因素，探討和分析多發(fā)腔隙腦梗死后癡呆的有關(guān)因素，有利于臨床積極防治，尤其是對(duì)已經(jīng)發(fā)生腦血管病者，預(yù)防復(fù)發(fā)，延緩病情進(jìn)展特別重要［15］。

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