劉曉玲崔家康周倩儀余文雯馮龍浩

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院《金匱》教研室，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生，廣東 廣州 510405

《金匱要略》學(xué)習(xí)方法的實(shí)踐與思考

劉曉玲1崔家康2周倩儀2余文雯2馮龍浩2

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院《金匱》教研室，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生，廣東 廣州 510405

《金匱要略》是中醫(yī)學(xué)的四大經(jīng)典之一，是歷代中醫(yī)大家的必讀之書(shū)，但因其成書(shū)年代久遠(yuǎn)，導(dǎo)致書(shū)中諸多條文晦澀難懂，學(xué)習(xí)難度增加，影響學(xué)習(xí)熱情。筆者結(jié)合自己的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，多角度闡述如何學(xué)好 《金匱要略》，為初學(xué)者提供學(xué)習(xí)方法，加深領(lǐng)會(huì)其精神實(shí)質(zhì)和掌握辨證眼目。

《金匱要略》；學(xué)習(xí)方法；實(shí)踐；思考

《金匱要略》為 “醫(yī)圣”張仲景所著 《傷寒雜病論》之雜病部分，自北宋林憶等對(duì) 《金匱玉函要略方》進(jìn)行校訂后，始成今日所見(jiàn)之 “原本”，其中提出了許多獨(dú)到的見(jiàn)解，首倡 “以病為綱、病癥結(jié)合、辨證論治”的雜病診療體系。創(chuàng)制出許多療效確切的經(jīng)方，對(duì)后世的中醫(yī)臨床具有較高的指導(dǎo)作用。但因其成書(shū)久遠(yuǎn)、流傳過(guò)程中的散佚、漢語(yǔ)語(yǔ)法的改變等因素造成今天理解困難，故如何正確理解學(xué)習(xí)它對(duì)中醫(yī)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)尤為重要，本文將從以下幾個(gè)方面論述。

1 學(xué)好醫(yī)古文

1.1 認(rèn)識(shí)通假字 第二篇：“夫痙脈，按之緊如弦，直上下行”。緊脈是狀如轉(zhuǎn)索，弦脈是如按琴弦，兩者征象與主病不同，因此 “如”不應(yīng)是 “像”的意思?！墩f(shuō)文解字》：“如，從隨也”。南朝·顧野王云：“如，而也”。故條文中“如”通 “而”字，可以互用，意在說(shuō)明痙病出現(xiàn)三關(guān)強(qiáng)直而弦的脈象。又如第二十二篇：“此名轉(zhuǎn)胞不得溺也，以胞系了戾”。《說(shuō)文解字》：“胞，兒生里也；脬，膀胱也”。周密· 《齊東野語(yǔ)·文莊公滑稽》：“……先以黃入羊胞蒸熟，次復(fù)入大豬胞，以白實(shí)之，再蒸而成”。 《素問(wèn)·痹論》： “胞痹者，少腹膀胱按之內(nèi)痛”?？芍?， “胞”通“脬”，膀胱之謂也，轉(zhuǎn)胞是因?yàn)榘螂着まD(zhuǎn)而小便不通的病癥。《說(shuō)文解字》：“繚，纏也”。清·段玉裁：“凡物二股或一股結(jié)糾紾縛不直伸者，曰 ‘了戾’”。故 “了戾”當(dāng)為“繚戾”，為繚繞扭曲之意。

1.2 注意倒裝文法 倒裝是古代行文中一種常見(jiàn)的筆法，在 《金匱要略》中時(shí)常可以見(jiàn)到。通常是先說(shuō)明某一證的癥狀、脈象，而后陳述可能的變證，再進(jìn)行辨證論治，給出一個(gè)方劑，但本方是針對(duì)原發(fā)癥狀的，變證是禁止使用的。如 《瘡癰腸癰浸淫病脈證并治篇》：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)……脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之”。其中 “大黃牡丹湯主之”應(yīng)在 “膿未成，可下之”之后，倒置此句，意在正反并舉，強(qiáng)調(diào)鑒別診斷。若到腸癰后期，脈見(jiàn)洪數(shù)，是膿已成之象，當(dāng)慎用攻下之法。

1.3 相互聯(lián)系 如治療陽(yáng)明熱盛成痙之葛根湯，其中 “必齘齒”乃因邪熱壅于陽(yáng)明，灼傷津液，引起的口噤重癥，故 “必”應(yīng)是一定、肯定的意思。 《傷寒論》第32條：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之”。此 “必”非必須、一定的意思，當(dāng)與 《史記·廉頗藺相如列傳》曰：“王必?zé)o人，臣愿奉璧往使”中之 “必”意義相同，為假使、如果之意。因此，條文中的每個(gè)詞，甚至字都要清楚，否則會(huì)導(dǎo)致整句條文意思理解的改變。

2 精究 《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，與 《傷寒論》互參

《傷寒論·序》中指出：“…撰用 《素問(wèn)》、《九卷》、《八十一難》……合一十六卷”。仲景在 《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，寫(xiě)出 《傷寒雜病論》。如“未病先防，有病早治，既病防變”之思想是 《內(nèi)經(jīng)》“治未病”思想延伸；對(duì)于痹證的論述， 《內(nèi)經(jīng)》所述之痹，較之仲景范圍廣泛，從病因病機(jī)、分類及相應(yīng)治療中都借鑒了 《內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典的論述，但仲景之痹較為系統(tǒng)、完整，理法方藥俱具。又如治療虛勞里急證治，《靈樞·終始》篇“陰陽(yáng)俱不足，補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，瀉陰則陽(yáng)脫，如是者可將以甘藥”。仲景借用 《內(nèi)經(jīng)》之法，組小建中湯甘溫建中，調(diào)補(bǔ)脾胃，也是后世 “甘溫除熱”的理論源泉。再如血痹病重癥之證治，《靈樞·邪氣臟腑病形》：“陰陽(yáng)形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥”。仲景創(chuàng)益氣通陽(yáng)行痹之黃芪桂枝五物湯和營(yíng)之滯，助衛(wèi)之行。

《傷寒論》和 《金匱要略》同源于 《傷寒雜病論》，兩者均以臟腑經(jīng)絡(luò)病機(jī)為理論基礎(chǔ)，病癥上亦有相通之處。前者主要論述外感病的論治，以六經(jīng)辨證為提綱；后者以病分篇，各篇自成系統(tǒng)，是一部論治雜病的專書(shū)，正如陳修園云：“全篇以此病例彼病，為啟悟之捷法”。雖兩書(shū)各有特點(diǎn)，但它們都是在繼承 《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上，提出了辨證論治的原則及指導(dǎo)用藥的方法?！督饏T要略》第十篇與 《傷寒論》陽(yáng)明病篇，其病機(jī)、癥狀均有一致的地方，治法、方劑也相互使用；兩者證治有互相補(bǔ)充的作用，重復(fù)的方劑此詳彼略，因此，借助 《傷寒論》可以加深對(duì)條文的理解，起到事半功倍之效。對(duì)于 《金匱要略》等經(jīng)典的學(xué)習(xí)，要循序漸進(jìn)，既要有扎實(shí)的古文基礎(chǔ)，又要認(rèn)真研習(xí)經(jīng)典。

3 參考醫(yī)家注釋

《金匱要略》成書(shū)較早，其中不解之處可參考后代名家著作，相近的 《脈經(jīng)》、《諸病源候論》、《千金方》，后世尤在涇· 《金匱要略心典》等，以校正書(shū)中錯(cuò)刊及內(nèi)容欠缺之處。如 《五臟風(fēng)寒積聚病脈證篇》中關(guān)于肝死臟脈、心死臟脈的論述，多有爭(zhēng)議；趙以德· 《金匱玉函經(jīng)二注》可做解釋。對(duì)于百合病之爭(zhēng)議，魏荔彤認(rèn)為 “百合一味而瘳此疾”，飯?zhí)锒t認(rèn)為 “認(rèn)為百合病乃房室過(guò)度所致”。故學(xué)好 《金匱要略》，名家注釋亦不可缺，如 《金匱要略方論本義》、吳謙 《醫(yī)宗金鑒》、魏荔彤 《金匱要略方論本義》、曹家達(dá) 《金匱發(fā)微》等均可借鑒。

4 學(xué)習(xí)方法

4.1 熟讀背誦 《醫(yī)宗金鑒》：“醫(yī)者書(shū)不熟則理不明，理不明則識(shí)不精”。中醫(yī)學(xué)是在幾千年的發(fā)展中不斷進(jìn)步和完善的，較之西醫(yī)學(xué)的各種實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，中醫(yī)學(xué)是基于人的、在實(shí)踐中得到證實(shí)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，這就決定了其區(qū)別于西醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)方法。歷代中醫(yī)大家都會(huì)在自己的著作中強(qiáng)調(diào)對(duì)《金匱要略》等經(jīng)典的背誦，這也是師帶徒時(shí)期最為重要的學(xué)醫(yī)方式之一。在 《名老中醫(yī)之路》一書(shū)中，背誦經(jīng)典，劉老，岳老等中醫(yī)大家亦多次提及。如治療風(fēng)濕歷節(jié)之桂枝芍藥知母湯，血痹之黃芪桂枝五物湯，胸痹之栝樓薤白半夏湯，虛寒挾瘀崩漏之溫經(jīng)湯等等，如能了然于心，臨證自能得心應(yīng)手。

4.2 方證互測(cè) 由于歷史條件的限制，有的條文十分簡(jiǎn)單，導(dǎo)致現(xiàn)在的理解的困難，因此必須進(jìn)行方證互測(cè)。例如 《水氣病脈證并治》篇第25條云：“里水，越婢加術(shù)湯主之，甘草麻黃湯亦主之”。據(jù)條文可知，兩方均可以治療水腫之皮水表實(shí)證，但其各自有特點(diǎn)。越婢加術(shù)湯主要用于表實(shí)有汗挾熱者，甘草麻黃湯則用于肺脾失調(diào)，無(wú)內(nèi)熱者。兩方適應(yīng)癥不同，不可混淆。又如 《痰飲咳嗽病脈證并治》篇第十二：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之”。飲聚體內(nèi)，阻礙呼吸之氣的升降，引起短氣。其因脾失健運(yùn)者，用苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)健脾，利水祛邪，因腎氣不足，不能化氣行水者，用腎氣丸溫腎化氣。

書(shū)中有的條文在論述病機(jī)癥狀方面比較詳細(xì)，但仲景沒(méi)有提出具體的治法和方劑，這就需要學(xué)習(xí)者以證測(cè)方。如 《瘧病脈證篇》：“陰氣孤絕，陽(yáng)氣獨(dú)發(fā)，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。若但熱不寒者，邪氣內(nèi)藏于心，外舍分肉之間，令人消鑠脫肉”。該條詳細(xì)說(shuō)明了癉瘧之病機(jī)和癥狀，但未提出治療方法，根據(jù)其陽(yáng)熱熾盛，耗傷陰液，后世醫(yī)家主張用白虎加人參湯、竹葉石膏湯加減。

4.3 前后比較 《金匱要略》雖然各篇分開(kāi)論述，相對(duì)獨(dú)立，但是具有整體的一致性，因此要相互貫通，前后比較，辨明不同疾病、證型的辨證要點(diǎn)。 《痙濕暍病脈證治》：“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”?！端畾獠∶}證并治》：“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”。兩條條文，一個(gè)是論述風(fēng)濕，一個(gè)是風(fēng)水，本不應(yīng)同方，但兩個(gè)病機(jī)相同，都為衛(wèi)表氣虛，風(fēng)水（濕）相搏，故用方也相同，亦是異病同治的體現(xiàn)。又如腎氣丸一方，在書(shū)中，分別治療虛勞腰痛、短氣微飲、婦人轉(zhuǎn)胞、男子消渴、腳氣上入。再如大承氣湯，既可以治療陽(yáng)明熱盛之痙病，又可以治療腹?jié)M里實(shí)重癥。所以，學(xué)習(xí)中要善于歸納與總結(jié)。

4.4 重視方藥的炮制、配伍和用法 仲景用藥精專，重視藥物的協(xié)同作用。如用生附子以回陽(yáng)救逆，并與干姜合用，如四逆湯、通脈四逆湯；用炮附子以散寒止痛；治療寒疝及寒濕歷節(jié)時(shí)，則用烏頭，與白蜜同煎以減輕毒性。又如半夏，與生姜合用散飲降逆止嘔；與干姜合用，辛開(kāi)苦降，降逆消痞；與生姜汁合用，宣散寒邪，舒展氣機(jī)。再如大黃一味，《傷寒來(lái)蘇集》：“生者氣銳先行，熟者氣鈍而和緩”。故先煎以攻逐水飲，后下清除腸中燥屎，開(kāi)水泡服祛除上焦無(wú)形之邪熱。

同藥不同方，如大黃、厚樸、枳實(shí)三味，厚樸八兩，大黃四兩，枳實(shí)五枚組成的厚樸三物湯，治療腹?jié)M之里實(shí)脹重于積證；厚樸一尺，大黃六兩，枳實(shí)四枚之厚樸大黃湯，治療支飲胸滿兼腑實(shí)證；厚樸二兩，大黃四兩，枳實(shí)三枚之小承氣湯，治療陽(yáng)明腑實(shí)輕癥。全書(shū)共方205首，藥155味，可見(jiàn)仲景把藥物用至深而非廣。如麻黃一藥，配杏仁以宣肺平喘，配桂枝解表散寒，配白術(shù)行表里之濕，配石膏發(fā)越水氣，配厚樸散飲降逆，配烏頭發(fā)散寒濕、溫經(jīng)止痛等等。

徐靈胎：“病之愈不愈，不但方必中病，方雖中病而服之不得法，則非特?zé)o功，而反有害，此不可不知也”。如桂枝湯，服用后喝熱稀粥助藥力，覆蓋衣被微發(fā)汗，病重者日夜給藥，藥后忌口；服用五苓散后多飲暖水等。如烏頭桂枝湯，先煮藥后納蜜，初服七合，不知者，盡服之。烏頭大毒，用之應(yīng)逐漸加量。又如治療痰濁壅肺之皂莢丸，以棗膏和湯，日三夜一服，以使藥力持續(xù)，緩解危重癥候。再如治療熱盛吐衄的瀉心湯，取其開(kāi)水泡服瀉胃熱，消痞滿，頓服以降火止血。

5 理論結(jié)合臨床

孫思邈曾說(shuō)：“讀書(shū)三年，便謂天下無(wú)病可治；治病三年，才知天下無(wú)方可用”?！督饏T要略》是仲景治病過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，對(duì)于經(jīng)典的學(xué)習(xí)，要盡量根植于臨床，緊密結(jié)合臨床，才能彰顯 《金匱要略》課程的強(qiáng)大生命力［1］。這就要求學(xué)習(xí)者必須盡可能多的臨床，多跟師門(mén)診，親身感受經(jīng)方的療效，才能真切體會(huì)辨證論治的精神內(nèi)涵，樹(shù)立對(duì)其的自信心。反之，只是紙上談兵，誤人誤己。

6 結(jié)語(yǔ)

學(xué)習(xí) 《金匱要略》需從它的整體觀念入手，掌握篇章成文規(guī)律，分層學(xué)習(xí)篇名、病名、方藥，以 《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》為參考，結(jié)合各個(gè)醫(yī)家的注釋及疑難病例，并學(xué)習(xí)湯方證辨析，以方測(cè)證的方法來(lái)學(xué)習(xí)，并通過(guò)跟師學(xué)習(xí)及個(gè)人的臨證思辨加以掌握。

［1］劉清平，黃仰模，林昌松，等.緊密聯(lián)系臨床上好 《金匱要略》課［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，8（5）：164－164.

Practice and Thinking on the Golden chamber learningmethod

LIU Xiao ling1CUIJia kang2ZHOU Qian yi2YUWen wen2FENG Long hao2
1.The First Clinical Medical College Golden Chamber Department Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China；2.The First Clinical Medical College，Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China

The golden chamber，one of the four classics of Traditional Chinese Medicine（TCM），is required to the people of all previous dynasties Chinesemedicine books，but because of its long history be written，lead to themany provisions in the book difficult to understand，learning difficulty increase，affecting the students'learning enthusiasm.In this paper，the author combined with their own learning experience，multi－angle expounded how to learn the book，to provide learningmethod for beginners，cleepen understood the spirit essence，grasped the dialectical eyes.

the Golden Chamber；Learning Method；Practice；Thinking

R222.3

A

1007－8517（2015）16－0168－03

2015.06.02）

劉曉玲（1964－），女，教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事《金匱要略》的教學(xué)和實(shí)踐，Email：892105241＠qq.com