湯 如 莊 栗 黃金土 施光明

（丹陽市人民醫(yī)院眼科，江蘇 鎮(zhèn)江 212300）

激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的臨床觀察

湯 如 莊 栗 黃金土 施光明

（丹陽市人民醫(yī)院眼科，江蘇 鎮(zhèn)江 212300）

目的評價532 nm半導體激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的臨床效果。方法我院門診及住院患者經(jīng)眼底熒光血管造影確診為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的患者64例(64眼)，采用532 nm半導體激光治療，輸出功率150～300 mW，曝光時間0.1～0.3 s，光斑直徑100～300 μm，光斑間隔1～2個光斑直徑，灰白色光斑為反應點，激光后3個月復查視力、眼底及眼底熒光血管造影(FFA)，必要時補充光凝。結果顯效者49只眼，占76.56%；有效者13只眼，占20.31%；無效者2只眼，占3.13%；總有效率為96.87%；治療后視力提高40只眼，占62.50%；不變者眼21只，占32.81%；下降眼3只，占4.69%。結論532 nm激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞是一種治療安全、療效肯定的方法，能提高視網(wǎng)膜出血的吸收，消除黃斑水腫，縮短病程，保護視力，且能有效控制并發(fā)癥的發(fā)生，同時激光治療早期優(yōu)于晚期。

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞；眼底血管造影；激光

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)是一種常見的視網(wǎng)膜血管病，好發(fā)于中老年，男女發(fā)病情況幾乎相似。全身的高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙、年齡相關的動脈粥樣硬化及眼局部解剖因素[1]為其最常見的相關危險因素，其中黃斑水腫、新生血管形成及玻璃體積血是BRVO的主要并發(fā)癥也是影響視力的主要原因，該病病程冗長，迄今沒有有效的治療方法，視網(wǎng)膜激光光凝可提高視網(wǎng)膜出血的吸收，消除黃斑水腫，縮短病程，保護視力，且能有效控制并發(fā)癥的發(fā)生。本研究我院2009年9月至2012年5月就診的BRVO患者64例，給予視網(wǎng)膜眼底光凝治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2009年9月至2012年5月門診及住院患者確診為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的患者64例(64眼)，男38例（59.38%），女26例（40.62%）；年齡35～72歲，平均54歲。其中45例有高血壓病史（70.31%），4例有糖尿病病史（6.25%）。顳上支靜脈阻塞48眼(75.00%)，顳下支靜脈阻塞14眼(21.87%)，鼻上支靜脈阻塞2眼(3.13%)。發(fā)病至就診時間：半月至6個月。初診視力：0.05～0.6（平均0.12）。

1.2 診斷項目及標準：所有患者均進行裸視力及矯正視力檢查、裂隙燈顯微鏡檢查、散瞳眼底檢查等。眼底檢查：受累區(qū)域沿其分布區(qū)視網(wǎng)膜呈火焰狀出血、水腫、滲出。采用日本Topcon公司的眼底熒光血管造影（FFA）檢查顯示受累區(qū)域血管迂曲增粗，血管壁熒光著染及晚期滲漏，視網(wǎng)膜及脈絡膜出血熒光遮蔽，有無灌注區(qū)出現(xiàn)，晚期黃斑區(qū)出現(xiàn)囊樣水腫。根據(jù)BRVO的眼底變化和FFA檢查以及相關的全身疾病，臨床即可做出BRVO的診斷。

1.3 激光光凝治療方法：激光前認真閱讀患者FFA片，注意不要混淆左右眼，點美多麗三次散瞳后，點奧布卡因表面麻醉，放置專業(yè)視網(wǎng)膜鏡，采用美國Iris公司生產(chǎn)的半導體（波長532 nm）激光器進行光凝治療，激光參數(shù)：輸出功率150～300 mW，曝光時間0.1～0.3 s，光斑直徑100～300 μm，光斑間隔1～2個光斑直徑，光斑反應為灰白色反應點。對病變靜脈的兩旁的出血斑及無灌注區(qū)行播散性光凝或聯(lián)合在黃斑區(qū)上方1～1.5PD遠的血管弓下做堤壩式光凝，對黃斑水腫明顯患者作格柵樣光凝，如果早期出血多時FFA看不清缺血區(qū)，可待部分吸收后及時補充光凝。一般需1～2次光凝即可完成，每次治療間隔時間為10～15 d，術后3個月、6個月、12個月復查視力、眼底及FFA，必要時需追加光凝。

1.4 療效評價。眼底檢查和FFA檢查：出血完全吸收，無灌注區(qū)消失，血管未見滲漏，黃斑水腫消失或減退，無新生血管形成為顯效；出血吸收，無灌注區(qū)減少，滲漏及水腫減輕，無新生血管形成為有效；若病變未見改善或出現(xiàn)新生血管或玻璃體出血等者為無效。視力判定標準：以國際視力表為標準，激光前0.1及其以上視力的患者光凝治療后視力增加二行或以上者為視力提高，視力減少二行或以上者為視力下降，否則為無視力變化；激光前低于0.1視力者，則以視力增減0.02為標準判定視力提高、下降或無變化的標準。

2 結 果

本組64例視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者進行視網(wǎng)膜光凝術后，隨訪時間3～24個月。顯效者49眼，占76.56%；有效者13眼，占20.31%；無效者2眼，占3.13%?？傆行蕿?6.87%；治療后視力提高40只眼，占62.50%；不變者眼21只，占32.81%；下降眼3只，占4.69%?；颊卟〕潭碳霸缙谥委燂@效率高，反之則效果差。視力下降與病程長導致黃斑區(qū)缺血有關。

3 討 論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是位居糖尿病視網(wǎng)膜病變后第2位常見的視網(wǎng)膜血管病，目前國內外主要有三種治療方法，如藥物干預、視網(wǎng)膜激光、手術等[2]。但迄今沒有一種確切有效的方法，近年來我國國內視網(wǎng)膜光凝越來越普遍，視網(wǎng)膜光凝其原理為消滅無灌注區(qū)，破壞部分視網(wǎng)膜細胞后由瘢痕組織代替，進而促進視力恢復改善缺血缺氧，并阻斷和抑制視網(wǎng)膜細胞因缺氧變性壞死不斷釋放出新生血管增生因子而導致的新生血管的形成[3]。王淑娜[4]等觀察了氬綠激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，結果顯示激光治療有顯著療效，激光治療組治療后6個月病情穩(wěn)定，且遠期效果較好。本實驗結果表明，確診為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞且未發(fā)生新生血管的患者64例64只眼進行眼底視網(wǎng)膜光凝治療，激光治療的總有效率達96.87%，視力改善62.50%，與預期結果相符。另有人[5]報道了視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞眼中，若視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)＞5個視盤直徑，就有40%發(fā)生新生血管的危險。侯曉映[6]等對46例視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者進行多波長氪激光治療，分為早期治療組和晚期治療組，結果顯示早期治療組視網(wǎng)膜光凝術后未發(fā)生視網(wǎng)膜新生血管，總有效率100%，黃斑水腫消退占80.0%；晚期治療組較早期治療組欠佳。我組實驗就是視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者行光凝治療多在病程兩月之內進行，視力提高明顯，不過本組實驗有2例患者治療后無效，考慮1例患者血壓控制差，另1例患者未能按時復診導致玻璃體積血所致。但也有學者[7]表明在光凝治療前強調要等3～6個月，我們持有的觀點是對尚未產(chǎn)生新生血管的毛細血管無灌注區(qū)進行預防性激光治療，能及時激光可以有效地預防新生血管并進一步防止病情的發(fā)展、保護患者的視功能及預防并發(fā)癥的發(fā)生，且作為治療的關鍵目的。然而對于已產(chǎn)生新生血管的患者來說，更應及早行視網(wǎng)膜光凝治療使新生血管減少或消失，從而可防止新生血管所致的玻璃體積血、新生血管性青光眼等嚴重影響視功能的并發(fā)癥。同時，我們需對患者進行較長期的隨診觀察，適時復查FFA，若在無灌注區(qū)光斑間出現(xiàn)新的無灌注區(qū)需及時給予視網(wǎng)膜補加光凝，這樣可有效地預防繼發(fā)性新生血管性青光眼和防止增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，更重要的是患者全身疾病需控制平穩(wěn)，如高血壓、血脂及血糖的變化，否則治標不治本。當然在激光操作時，有很多相關因素需注意：①激光前和患者溝通解釋激光的目的、次數(shù)、療程、可能發(fā)生的并發(fā)癥等；②嚴格掌握激光的適應證及禁忌證；③獲得高質量的熒光血管造影也很重要；④激光中選擇合適的波長，掌握激光三要素——能量、時間、光斑大小的關系，再加上熟練的操作，其發(fā)生的并發(fā)癥就會減少，特別是光凝黃斑中心凹附近處病變時，切記避免誤傷黃斑中心凹，以免嚴重影響光凝術后視力，故激光還是比較安全可靠的治療視網(wǎng)膜靜脈分支阻塞的方法。

[1]Eye Disease Case-Control Study Group.Risk factors for branch retinal vein occlusion[J].Am J Ophthalmol,1993,116(3):286-296.

[2]歐陽云,曹淑霞,張健.視網(wǎng)膜靜脈阻塞的治療進展[J].國際眼科雜志,2010,10(10):1937-1939.

[3]張惠蓉.視網(wǎng)膜病臨床和基礎研究[M].太原:山西科學技術出版社,1999.

[4]王淑娜,薛笑楠,吳曉琴,等.氬綠激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的臨床療效[J].國際眼科雜志,2013,13(4):796-798.

[5]Clarkson JG.Central retinal vein occlusion[M].St Louis:Mosby, 1989:421-426.

[6]侯曉映,陳桂文,周奇鳴,等.多波長氪激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的療效分析[J].浙江實用醫(yī)學,2007,12(2):124-125.

[7]Zhao J,Sastry SM,Sperduto RD,et al.Arteriovenous crossing patterns in branch retinal vein occlusion:The Eye Disease Case-Control Study Group[J].Ophthalmology,1993,100(3):423-428.

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