吳秋云 胥文革

（漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院，河南 漯河 462300）

可調(diào)節(jié)縫線及絲裂霉素在小梁切除術(shù)中的應(yīng)用

吳秋云 胥文革

（漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院，河南 漯河 462300）

目的評價青光眼小梁切除術(shù)中應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線及絲裂霉素的臨床效果。方法對48例（51眼）原發(fā)性閉角型青光眼行小梁切除術(shù)，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線及絲裂霉素。術(shù)后觀察并隨訪眼壓、前房、濾過泡形態(tài)，視力及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后前房形態(tài)，眼壓控制均取得滿意效果。結(jié)論小梁切除術(shù)聯(lián)合可調(diào)節(jié)縫線及絲裂霉素治療原發(fā)性閉角型青光眼能很好維持術(shù)后正常的前房，且遠期控制眼壓及維持功能性濾過泡的效果良好。

絲裂霉素；可調(diào)節(jié)縫線；小梁切除術(shù)

青光眼是主要致盲眼病之一，其確切有效的治療方法是降低眼壓，而小梁切除術(shù)是最常用的降低眼壓的手術(shù)方法。小梁切除術(shù)的實質(zhì)是人造一條新的房水外引流通道。但常規(guī)小梁切除手術(shù)，早期低眼壓、淺前房等并發(fā)癥的發(fā)生，及后期濾過泡下瘢痕形成導(dǎo)致手術(shù)失敗。近些年來小梁切除術(shù)中聯(lián)合可調(diào)節(jié)縫線及絲裂霉素應(yīng)用到抗青光眼手術(shù)中，從而減少淺前房、低眼壓的發(fā)生及晚期濾過不暢。我們回顧2010年9月至2013年11月對原發(fā)性閉角型青光眼實行小梁切除術(shù)中聯(lián)合可調(diào)節(jié)縫線及絲裂霉素，取得了較好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院自2010年9月至2013年11月對確診的原發(fā)性閉角型青光眼48例（51眼），男16例（17眼），女32例（34眼）。其中急性閉角型青光眼39例（39眼），慢性閉角型青光眼9例（12眼）。年齡48～82歲，平均63.5歲。所有患者均為首次行小梁切除術(shù)。手術(shù)前用藥后眼壓15～38 mm Hg，平均23.5 mm Hg，視力0.05～0.6。

1.2 手術(shù)方法：球后麻醉后間斷性按壓眼球，開瞼器開瞼，做上直肌牽引固定縫線，作以上穹隆為基地的結(jié)膜瓣，鞏膜表面充分燒灼止血后，于角膜緣12點方位做以角膜緣為基地的1/2厚度4 mm×4 mm鞏膜瓣，鞏膜瓣下放置絲裂霉素（0.4 mg/mL）棉片1～3 min，100～150 mL生理鹽水充分沖洗浸潤區(qū)及結(jié)膜囊，3點或9點的角膜緣內(nèi)1 mm做前房穿刺，放出少量房水后，行1 mm×3 mm小梁組織切除，并行虹膜根部切除?；謴?fù)虹膜及鞏膜瓣，以10-0縫線固定鞏膜瓣兩頂角，經(jīng)結(jié)膜面做鞏膜瓣兩側(cè)切口處可調(diào)節(jié)縫線。將眼球筋膜及結(jié)膜瓣復(fù)位縫合固定。結(jié)膜囊注射地塞米松，包蓋術(shù)眼。

1.3 放置絲裂霉素的原則：0.4 mg/mL絲裂霉素浸潤棉片略大于鞏膜瓣，置于鞏膜瓣下，將鞏膜瓣結(jié)膜瓣遮蓋其上，以防傷及角膜上皮及其他部位結(jié)膜。根據(jù)年齡及結(jié)膜厚度決定棉片留置時間，一般1～3 min。

1.4 可調(diào)節(jié)縫線的方法及拆線原則：于鞏膜瓣兩側(cè)各做一可調(diào)節(jié)縫線，即10-0尼龍線從近穹隆部結(jié)膜面進針后，到達鞏膜瓣，自鞏膜床側(cè)進針，從鞏膜瓣表面出針，打一個三環(huán)活結(jié)拉緊縫線，結(jié)膜面留長線端以供進行調(diào)節(jié)拆線。拆線原則：術(shù)后前3 d不拆除縫線，連續(xù)2 d眼壓≥15 mm Hg，即拆除一根縫線，若仍連續(xù)2 d眼壓≥15 mm Hg，再拆除第二根縫線。一般術(shù)后2周拆除可調(diào)節(jié)縫線。

1.5 術(shù)后處理及隨訪：全身及局部抗菌消炎，活躍瞳孔，觀察術(shù)后眼壓、前房、視力及濾過泡，根據(jù)情況拆除調(diào)節(jié)縫線及行眼球指壓按摩。觀察眼部情況，術(shù)后1周內(nèi)每天1次，第2周到第4周每周2次，1個月后每月1～2次，以后3～6個月隨訪1次。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后眼壓：因術(shù)后1周以內(nèi)眼壓情況不穩(wěn)定，未統(tǒng)計，患者1周后眼壓均≤15 mm Hg，術(shù)后1個月，7例眼壓≥21 mm Hg，術(shù)后2個月有1眼眼壓為25 mm Hg，給予眼球按摩后眼壓正常，術(shù)后3個月及半年，眼壓均控制在正常范圍。

2.2 術(shù)后前房：根據(jù)Spaeth淺前房分級法[1]：術(shù)后1周以內(nèi)出現(xiàn)淺前房4眼，其中3眼為Ⅰ級，1眼為Ⅱ級，未見Ⅲ級。淺前房患者，經(jīng)過散瞳加壓包扎及甘露醇治療后，前房均漸恢復(fù)。所有病例均無持續(xù)性淺前房發(fā)生。

2.3 術(shù)后濾過泡：術(shù)后濾過泡形態(tài)，根據(jù)Kronfeld的濾過泡分型標(biāo)[2]：Ⅰ型為微小囊泡型，Ⅱ型為扁平彌散型，Ⅲ型為缺如型，Ⅳ型為包馕型。其中I型和Ⅱ型為功能性，Ⅲ型和Ⅳ型為非功能型。患者為術(shù)后6個月，其中，Ⅰ型21眼，Ⅱ型26眼，Ⅲ型4眼，無Ⅳ型。功能型濾過泡（其中Ⅰ型21眼，Ⅱ型為26眼），所占比率92.16%。

2.4 術(shù)后視力及術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后隨訪3個月視力提高者10眼，不變32眼，減退9眼。術(shù)后無脈絡(luò)膜暴發(fā)性出血、視網(wǎng)膜出血、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

傳統(tǒng)小梁切除術(shù)是目前應(yīng)用最多最廣的一種抗青光眼濾過手術(shù)，降眼壓效果肯定[3]。手術(shù)主要為了建立有效的濾過而降低眼壓，但術(shù)后發(fā)生淺前房及后期發(fā)生濾過泡瘢痕化是導(dǎo)致手術(shù)失敗兩個主要問題。

本手術(shù)通過相對牢固的鞏膜瓣縫合，迅速恢復(fù)維持正常的前房深度，防止術(shù)后早期（頭3～4 d），由于房水過度流出而引起的低眼壓，淺前房及脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥。此外，由于鞏膜瓣牢固縫合也可能引起濾過道早期愈合而致手術(shù)失敗，術(shù)后2周內(nèi)，如需要改善或增強濾過量，則可通過控制鞏膜瓣縫線的松解或拆除的時間和數(shù)目，使房水流出量合適，甚至達到類似全層鞏膜濾過術(shù)樣的效果，防止由于鞏膜瓣牢固縫合引起的急性眼壓升高。因此，鞏膜瓣可調(diào)節(jié)縫線的使用，既可以有效便捷的主動控制術(shù)后濾過量，又能通過適時的拆除調(diào)節(jié)縫線維持術(shù)后正常的功能性濾過泡以較好的控制眼壓。

小梁切除術(shù)后濾過道的瘢痕形成是手術(shù)失敗的一個主要原因。影響濾過道的瘢痕形成因素很多，其中最主要的是球結(jié)膜、眼球筋膜囊、鞏膜表面組織成纖維增生致鞏膜表面與結(jié)膜間瘢痕形成[4]。絲裂霉素作為抗代謝藥物應(yīng)用于臨床，通過抑制藥物作用區(qū)成纖維細(xì)胞的增生及膠原纖維的形成，從而抑制瘢痕形成，減少術(shù)后并發(fā)癥，保持濾過通道的暢通[5-7]。但絲裂霉素的濃度及放置時間應(yīng)合理，否則引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如：上皮延遲愈合、角膜潰瘍、角膜穿孔及鞏膜溶解的可能。因此，在手術(shù)過程中，要嚴(yán)格掌握操作規(guī)程，術(shù)后保護結(jié)膜瓣創(chuàng)緣，避免接觸絲裂霉素，嚴(yán)格控制絲裂霉素的濃度和與鞏膜的接觸時間，去除絲裂霉素棉片后沖洗要徹底，保持手術(shù)安全[8]。

綜上所述，絲裂霉素和可調(diào)節(jié)縫線的聯(lián)合應(yīng)用，相對嚴(yán)密的鞏膜瓣縫合可有效地對抗絲裂霉素引起的早期一系列因濾過過強相對的并發(fā)癥的發(fā)生。到結(jié)膜傷口愈合后拆除縫線，即可增加濾過功能，又可減少薄壁濾過泡和濾過泡漏的發(fā)生，能更有效地控制術(shù)后房水濾過水平，減少手術(shù)并發(fā)癥[9]。二者起到相互制約作用，有利于功能性濾過泡形成和理想的眼壓抑制。因此小梁切除術(shù)中聯(lián)合可調(diào)節(jié)縫線及絲裂霉素可以更好的控制術(shù)后濾過水平，減少術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)方法既不增加手術(shù)的復(fù)雜程度，又不需添加特殊設(shè)備和材料，是提高青光眼手術(shù)成功率較好的方法，值得向基層醫(yī)院推廣。

[1]吳振中,蔣幼芹.眼科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:228.

[2]周文炳.臨床青光眼[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:405-422.

[3]李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:461.

[4]馮建輝,宋萬玲.小梁切除術(shù)中絲裂霉素C和透明質(zhì)酸鈉的應(yīng)用[J].國際眼科雜志,2005,5(4):782-784.

[5]Georgopoulos M,Vass C.Modifying subscleral fluid pressure in an experimental model of mitomycin C diffusion[J].Exp Eye Res,2002,75(6):677-681.

[6]Shin DH,Iskander NG.Long-term filtration and visual field outcomes after primary glaucoma triple procedure[J].Ophthalmology,2002, 109(9):1607-1611.

[7]Casson R,Rahman R.Long term results and complications of trabeculectomy augmented with low dose mitomycin C[J].Br J Ophthalmol,2001,85(6):686-688.

[8]王光潔,蔣華.絲裂霉素及調(diào)整縫線在小梁切除術(shù)中的應(yīng)用[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2009,31(9):683-684.

[9]陳春明,孫紅.可調(diào)節(jié)縫線復(fù)合式小梁切除術(shù)治療難治性青光眼的效果觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2010,32(11):769-772.

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1671-8194（2015）06-0085-02