柴瑞靄 劉清泉

（1.山西省運城市中醫(yī)藥研究院全國名老中醫(yī)藥專家柴瑞靄傳承工作室，山西 運城044000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

·思路與方法·

廣州登革熱的中醫(yī)診療思路*

柴瑞靄1劉清泉2

（1.山西省運城市中醫(yī)藥研究院全國名老中醫(yī)藥專家柴瑞靄傳承工作室，山西 運城044000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

中醫(yī)急癥 廣州登革熱 中醫(yī)學(xué) 辨證論治 診療思路

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的安排，2014年9月下旬由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京市中醫(yī)醫(yī)院劉清泉院長帶隊，赴廣州第八醫(yī)院同該院協(xié)作以中醫(yī)思維的方法對2014年夏秋季廣州出現(xiàn)的登革熱，在院長張復(fù)春和急診科主任潭行華的支持下分組進(jìn)行調(diào)查分析，并深入病區(qū)對危重患者進(jìn)行會診。現(xiàn)將廣州登革熱的中醫(yī)診療思路報告如下。

1 廣州登革熱病因特點

2014年廣州夏秋季流行的登革熱，雖已是夏末入秋，但廣州8～9月仍高溫多雨，尤其8月份氣候炎熱，暴雨陰雨不斷，雨水較多，蚊蟲滋生。其氣候特點是天暑地濕，人在其中最易感受暑濕（暑熱、濕熱）病邪，而像2013年屬伏暑的邪伏膜原證型幾乎沒有。結(jié)合筆者對門診患者的臨床觀察和對危重住院患者的辨證施治，發(fā)現(xiàn)其具有發(fā)病急、傳變速，而且衛(wèi)分癥狀短暫，轉(zhuǎn)瞬即出現(xiàn)氣分癥狀的發(fā)病特點，說明兩點：其一暑濕病邪較重，在衛(wèi)分時間很短，直入陽明氣分；其二暑病的發(fā)病特點“夏暑發(fā)自陽明”。因此病因多暑熱，又因夏秋雨濕，天暑下逼，地濕上蒸，濕熱之邪易于相伙為患，因此暑熱必挾濕邪而成暑濕，但仍以熱為主，兼濕為客。暑熱天氣，人們貪涼飲冷或乘涼受寒，暑熱又易被寒濕所遏，成暑兼寒濕。暑邪特點“暑必兼濕”，加之雨濕，病暑濕居多，濕邪又常以中焦為病變中心，故又有部分暑熱、濕熱，因此從所接觸的患者分析，2014年廣州夏秋季流行的登革熱發(fā)病特點以暑濕或暑兼寒濕最多、暑熱、濕溫次之。

2 廣州登革熱的證候特點

初始惡寒、突發(fā)高熱，但惡寒很快消失，1～7 d持續(xù)發(fā)熱或高熱甚至壯熱，全身關(guān)節(jié)肌肉痠困疼痛，甚者劇烈疼痛，多伴有頭痛兼重、眼眶痛，無汗或黏汗不暢，4～7 d后出現(xiàn)皮疹和皮膚、齒齦、鼻腔少量出血癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血小板明顯減少和其他臟器出血。多數(shù)患者始終伴有口淡、口黏或口苦，惡心嘔吐，脘悶納呆，腹瀉便溏，腹痛不適等。綜合分析，其證候既有暑熱病初多徑入陽明氣分的高熱、壯熱，又有初始衛(wèi)分寒濕遏閉的短暫惡寒或寒戰(zhàn)、頭痛身困、眼眶痛、關(guān)節(jié)肌肉疼痛（身如捆綁，身形拘急）、無汗或黏汗不暢等；還有濕阻中焦、升降失司的口淡、口黏，惡心嘔吐，腹瀉便溏，腹痛不適等。更有發(fā)熱或熱退時邪熱郁肺的皮疹以及氣營（血）兩燔的齦衄、鼻衄、皮膚血斑及危重者諸出血癥狀，以至少數(shù)危重患者因暑熱內(nèi)閉，陰氣欲脫或因暑濕而濕從寒化，陽氣欲脫等。

3 廣州登革熱的傳變和病機特點

根據(jù)2014年登革熱的發(fā)病特點和證候特點，結(jié)合病程辨證分析，病初多有惡寒或寒戰(zhàn)，但惡寒轉(zhuǎn)瞬即逝，惡寒、寒戰(zhàn)重者最多1 h，幾乎同時出現(xiàn)高熱、壯熱、口渴，加之2014年感邪較重，病邪襲衛(wèi)后即很快入氣，因此發(fā)病就出現(xiàn)衛(wèi)氣同病。在急性發(fā)熱期除少數(shù)暑熱為主的患者表現(xiàn)為高熱、壯熱的暑熱入氣，燔灼陽明；多數(shù)暑熱挾濕的患者高熱、壯熱與惡寒、少汗、頭重、身困、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、胸脘悶滿的暑熱入氣，困阻中焦同現(xiàn)；暑兼寒濕的多為高熱與惡寒（寒戰(zhàn)）、無汗，頭及眼眶疼痛、全身困重疼痛，身有捆綁感（身形拘急）的寒濕外束，暑熱內(nèi)閉并見；少數(shù)濕溫的多有頭痛惡寒，身重疼痛，身熱不揚，胸脘痞悶，納呆不饑，舌苔白膩的濕遏衛(wèi)氣，氣機不暢。由于暑必兼濕，濕又以中焦為病變中心，故多數(shù)患者始終兼有口淡、口黏，或口苦，惡心嘔吐，脘悶納呆，腹瀉便溏，腹痛不適的濕阻中焦，升降失司。鑒于整個病程以暑、濕兩邪為主。由于暑為火熱之邪，陽明氣分熱盛，病中暑熱過盛易迫熱入營，出現(xiàn)入營之舌絳，脈細(xì)數(shù)，口渴不欲飲；入血之齦衄、鼻衄、皮膚血斑及諸出血癥狀；熱邪過盛，邪熱郁肺，肺熱及營而發(fā)紅疹。由于2014年夏秋既有暑熱又有雨濕的氣候特點，故病初常有濕邪遏閉衛(wèi)氣的頭痛惡寒、頭重身困疼痛、黏汗不暢，兼寒邪者又有無汗、寒戰(zhàn)。病中常有暑濕彌漫三焦的身熱面赤、胸悶脘痞、下利稀水、小便短赤；再由于濕邪病變的重心在中焦脾胃，故始終伴有以中焦為中心的濕阻中焦、升降失司的口淡、口黏，或口苦，惡心嘔吐，脘悶納呆，腹瀉便溏，腹痛不適等脾胃癥狀；以至少數(shù)危重患者因暑熱內(nèi)閉，陰氣欲脫或因暑濕而濕從寒化，陽氣欲脫等。至病后期，由于暑邪的特點易耗氣傷津，濕邪的特點常留戀不盡影響運化，或留戀過久傷人陽氣，因此在恢復(fù)期多見氣陰雖虛，余熱未清；脾胃氣虛，余濕未凈；肺脾（胃）氣虛，運化失司，內(nèi)濕又生；濕從寒化，脾陽受損。

4 廣州登革熱的治療原則

發(fā)病初起暑、濕疫氣并見，衛(wèi)氣同病，暑為熱邪，熱以陽明氣分為主，兼熱郁衛(wèi)分，濕為陰邪，重著黏膩，同時遏閉衛(wèi)氣，治療既要清透衛(wèi)分、清泄氣分之暑熱，又要宣透衛(wèi)表之濕，宣暢中焦之濕。因此急性發(fā)熱期當(dāng)用減味銀翹散（金銀花、連翹、竹葉、荊芥、淡豆豉、薄荷、甘草、蘆根）加芳香化濕，宣暢氣機（藿香、佩蘭、杏仁、厚樸等）。少數(shù)單純的暑熱入陽明，氣分熱盛的較少，可用白虎加人參湯，西洋參或北沙參易人參加金銀花、連翹；暑熱挾濕可用白虎加蒼術(shù)湯加金銀花、連翹；暑兼寒濕的可用新加香薷飲；諸證悉加金銀花、連翹意在輕清宣透暑熱，兼顧濕邪宜加藿香、佩蘭。衛(wèi)氣濕重的可合三仁湯。中焦?jié)褡?，下焦積滯的可合保和丸。暑濕阻滯、濕郁氣機，氣機不能升降，發(fā)熱不退，大便不通可合升降散。極期暑熱迫營的可透熱轉(zhuǎn)氣加金銀花、連翹、竹葉、荷葉。熱入血分的發(fā)斑或出血者可加犀角地黃湯涼血散血之品。如暑入心營、營陰耗損的，宜用清營湯清心涼營。若暑毒深入血分而邪閉心包的，應(yīng)予神犀丹合安宮牛黃丸涼血解毒、清心開竅?；謴?fù)期由于暑邪的特點易耗氣傷津，濕邪的特點常留戀不盡影響運化，或留戀過久傷人陽氣，因此在恢復(fù)期多見氣陰雖虛，余熱未清可用竹葉石膏湯，益氣養(yǎng)陰，清泄余熱；脾胃氣虛，余濕未凈可用薛氏五葉蘆根湯，芳香醒胃，清滌余邪；肺脾（胃）氣虛，運化失司，內(nèi)濕又生可用參苓白術(shù)散，益氣健脾，和胃滲濕；濕從寒化，脾陽受損可用附子理中湯，溫陽散寒，補氣健脾。

5 臨床治療中要注意的幾個問題

（1）一定要注意邪在衛(wèi)氣的早期治療，衛(wèi)分癥狀雖然短暫但一定要注意表氣郁閉熱不得越，更要注意陽明氣分的暑熱清透和濕邪的芳化，使衛(wèi)氣之邪不致深入向營血傳變。（2）始終要掌握給邪以出路，暑熱熾盛陽明當(dāng)清氣泄熱；暑濕郁表的應(yīng)清透暑熱兼芳化濕氣；暑兼寒濕的需外散表寒，里清暑濕；熱遏濕阻，大氣不行，升降不靈的要升降氣機；濕熱積滯，腑氣不通的宜導(dǎo)下濕熱等等。（3）始終要注意氣機宣暢，2014年夏秋的登革熱，純屬暑熱的極少，因氣候的特點是天暑地濕雨水較多，故在治療中要注意宣暢氣機，氣機宣暢暑熱易清，氣機宣暢暑濕不留，氣機宣暢中焦升降正常，使病邪易于宣發(fā)外透，避免病情深入。（4）暑濕為患既有熱邪又有濕邪，因此治療熱邪時一定要避用辛涼、甘寒，以免造成涼遏而熱邪不能外透；而且邪在衛(wèi)、氣時一定不能過早用陰膩，以免造成濕阻，氣機不暢，邪不外透。（5）登革熱極期出現(xiàn)的發(fā)疹和諸出血癥狀，均系熱邪迫營入血故一定要把握好“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”使?fàn)I熱外透氣分；一定要把握好熱入血分直需 “涼血散血”，避免“耗血動血”。（6）尤其是在治療中一定要按照衛(wèi)氣營血和三焦的傳變規(guī)律，把握好氣分的暑熱，衛(wèi)分的挾濕、兼寒，中焦的濕阻，以及肺熱發(fā)疹熱邪迫營入血等病因病機在疾病發(fā)展過程中孰輕孰重，用辨證論治的思維定好治療原則，選好配伍方藥。（7）飲食注意事項，鑒于2014年登革熱發(fā)病的病因特點，暑為熱邪故飲食力避陽熱辛辣等物；又多挾濕且多兼中焦?jié)褡?，故要忌食肉類、肥甘、油膩等食品，尤其是患病前期或中期一定注意飲食清淡且忌寒涼?/p>

R512.8

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1004-745X（2015）02-0258-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.025

2014-12-09）

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