孟湧生指導(dǎo)高利
(1.北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院,北京100051;2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院,北京100053)
·專家經(jīng)驗(yàn)·
高利教授中風(fēng)急性期通下法經(jīng)驗(yàn)*
孟湧生1指導(dǎo)高利2△
(1.北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院,北京100051;2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院,北京100053)
中風(fēng)急性期下法經(jīng)驗(yàn)
高利教授是國家第5批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師及博士生導(dǎo)師,北京市第4批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。高利教授從事中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科臨床工作40余年,中西醫(yī)理論扎實(shí),臨床工作堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合,互取中西醫(yī)所長,臨床中屢起沉疴。高利教授擅長治療中風(fēng)病,認(rèn)為中風(fēng)病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后均與脾胃受損相關(guān)。中風(fēng)病急性期多有腹實(shí)證的出現(xiàn),臨床表現(xiàn)為大便秘結(jié),腹部脹滿,甚者神識昏蒙、發(fā)熱、舌紅苔黃脈弦的表現(xiàn)。舌像可見紅、暗紅、絳紅、紫瘀等舌像,舌苔見黃苔、膩苔、厚苔、干燥苔、白苔及黑苔等。脈象可見脈弦、滑、數(shù)、大、細(xì)、實(shí)、沉、緩等脈象,兼夾脈以弦滑脈、弦數(shù)等脈為多。高利教授認(rèn)為中風(fēng)病急性期邪聚胃腸,需采用通下方法治療。筆者有幸跟隨高利教授學(xué)習(xí),時常聆聽師言,獲益頗多?,F(xiàn)將臨床跟師所得闡述如下。
高利教授認(rèn)為中風(fēng)病初起,主要病機(jī)是氣血逆亂,上沖腦髓。治療本病當(dāng)通其腹氣,降氣瀉火,從而引氣血下行,血逆下降,濁毒下行,氣機(jī)乃調(diào)暢?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“其下者,引而竭之,中滿者,瀉之于內(nèi)”?!端貑枴の宄U笳摗吩啤皻夥凑?,病在上,取之下”。中風(fēng)患者氣血逆亂,多由糟粕積滯阻于腸道,郁久化熱而引起胃腸實(shí)熱引起。張景岳《類經(jīng)·氣口獨(dú)為五臟主》云“二便為胃氣之關(guān)鎖,而系一身之氣之安?!?。故腑氣不通可誘發(fā)中風(fēng)且可作為一種病理狀態(tài)持續(xù)存在于中風(fēng)整個病變過程。高利教授總結(jié)通腑瀉下法既能給患者通便,清除胃腸痰熱積滯,又能瀉火瀉熱,釜底抽薪,引氣血下行,直折肝陽暴亢啟。吳又可《瘟疫論》指出“殊不知承氣本為逐邪而設(shè),非專為結(jié)糞而設(shè)也”。同時,中風(fēng)病下法使瘀血邪毒從下而除,急下存陰,以防陰劫于內(nèi),陽脫于外。因此,通腑瀉下在中風(fēng)病的治療中顯得尤為關(guān)鍵。
高利教授多年研究顯示,脾胃功能失調(diào)在中風(fēng)病的發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要作用[1]。脾胃為后天之本,脾失健運(yùn),胃納不足,水谷精微不能轉(zhuǎn)化為氣血精微,從而引發(fā)代謝紊亂,成為中風(fēng)危險因素。同時由于胃腸道結(jié)構(gòu)的特殊性,以及飲食結(jié)構(gòu)的差異性,使得中國人胃腸道功能亦較西方人的低下[2]?,F(xiàn)代社會由于飲食結(jié)構(gòu)的改變,生活工作壓力和饑、飽、勞碌會使得本來功能低下的胃腸道負(fù)荷加重,中焦脾胃受損,常導(dǎo)致脾虛濕生,濕釀成痰,痰滯化熱,濕、熱、痰三邪相搏導(dǎo)致痰阻血瘀,蓄結(jié)日久則痹阻血脈,形成動脈粥樣硬化及血管狹窄?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩弧芭悠邭q,腎氣實(shí),齒更發(fā)長……五七陽明脈衰,面始焦,發(fā)使墮……丈夫八歲腎氣實(shí)發(fā)長齒更……五八腎氣衰,發(fā)墮齒槁……”。陽明脈衰是人體衰老的啟動因素,人體生理性衰老始于脾胃功能衰老。脾胃功能障礙與高同型半胱氨酸血癥存在相關(guān)性[3],提示脾胃功能失調(diào)在中風(fēng)發(fā)生中起重要作用。脾胃運(yùn)化失調(diào),聚濕生痰;脾胃升降失常,氣血升降失序,痰濕內(nèi)阻、氣血逆亂成為中風(fēng)的根本病機(jī),正如《丹溪心法·中風(fēng)》指出“濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng)也”?!杜R證指南醫(yī)案·中風(fēng)》云“風(fēng)木過動,中土受戕,不能御其所……飲食變痰……或風(fēng)陽上僭,痰火阻竅,神識不清”。脾胃位于中焦,脾主升清,胃主降濁,升降有序,氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“清氣在下,則生飧泄;濁氣在上,則生月真脹”。六腑以通為用,不通則腹部脹滿?!端貑栮庩枒?yīng)象大論篇第五》曰“陽盛則身熱,腠理閉,喘粗為之俯仰,汗不出而熱,齒干以煩冤,腹?jié)M,死”。濁陰不降,六腑內(nèi)閉,邪熱中生,燥屎與毒邪相合,結(jié)于胃腸,氣機(jī)瘀滯,痰瘀交阻,毒熱彌漫三焦,流竄全身,停滯于腦而加重病情。
高利教授認(rèn)為中風(fēng)病胃腸郁久化熱而引起胃腸實(shí)熱證,通下是治療的關(guān)鍵。中風(fēng)后胃腸實(shí)熱同時夾雜痰濁、瘀血,中焦痰瘀內(nèi)蘊(yùn)、阻遏導(dǎo)致升降失常、腑實(shí)不通[4]。因此,通腑瀉下在中風(fēng)病的治療當(dāng)中顯得尤為重要。通腑瀉下法遵循《素問·五臟別論》“魄門亦為五臟使”,處理好“魄門”功能是治療中風(fēng)關(guān)鍵。六腑以通為用,若腑氣不通,則五臟不安,腸腑之燥屎、痰熱、瘀血等濁邪阻于體內(nèi)。通腑瀉下引氣血下行,濁邪亦可隨之下降。急下存陰,更可防止?jié)嵝昂膫幘?,發(fā)生其他變證。通下法以“實(shí)者泄之”“盛者泄之”“留者攻之”為原則立法。胃腸病變是中風(fēng)發(fā)生、發(fā)展的重要因素,病邪留滯胃腸為“宿病”,濕痰瘀血日久成為“伏邪”。中風(fēng)急性起病,毒邪聚集于胃腸,“伏邪”與胃腸燥屎相合,毒熱內(nèi)盛,表現(xiàn)為氣血逆亂,但治療要點(diǎn)以胃腸功能的調(diào)整為先。中風(fēng)病氣血乖逆,升降失調(diào),風(fēng)火相煽,毒邪彌漫擾竅,毒邪上逆,毒損腦絡(luò),急當(dāng)以瀉下通腑,驅(qū)逐毒邪,調(diào)暢氣機(jī),此為切中病機(jī)之舉是可使阻于胃腸的痰熱積滯得以清除,使邪有出路,濁邪不得上逆心神,阻斷氣血逆亂,正如《溫疫論》“知邪之所在,早拔去病根為要”。
高利教授認(rèn)為通下法一定要掌握時機(jī),邪未聚胃腸,通下反傷正氣;邪聚胃腸,病重藥輕,治療無益,病輕藥重,克伐正氣;瀉下病未去,當(dāng)繼續(xù)攻下。高利教授主張一定要把握瀉下時機(jī)。首先,神昏、發(fā)熱、腹脹便秘,當(dāng)以急攻下;其次,瀉下后仍腹脹,口臭、大便氣味異常,當(dāng)急攻下;最后,瀉下后仍神昏,排氣臭穢,腹脹如鼓,無論是否有排便,當(dāng)繼續(xù)攻下。
患某,男性,62歲,于2014年4月10日就診。主訴“突然意識障礙3 h”,患者發(fā)病前晚餐飲酒及進(jìn)食大量涮羊肉,于次日晨起突發(fā)意識障礙,右側(cè)肢體偏癱,呼吸急促,喉中痰鳴,氣息粗重,面紅腹脹。既往高血壓、糖尿病史,血壓、血糖控制不佳。頭顱CT:左側(cè)腦梗死。查體:神識昏蒙,呼之不應(yīng),雙目緊閉,牙關(guān)緊咬,雙拳緊握,面紅體胖,腹脹便秘,右肢偏癱,舌紅苔厚,脈弦。證屬中風(fēng)中臟腑,痰熱腹實(shí)證,治以通腑泄熱。方藥:生大黃10 g(后下),芒硝10 g,厚樸12 g,枳實(shí)10 g,黃連3 g,郁金10 g,淡竹葉10 g,焦梔子10 g。2劑,每日2次,每日1劑。2劑服完患者排奇臭穢糞便大量,排氣氣味穢濁?;颊呱褡R轉(zhuǎn)清,可言語對答,右側(cè)肢體活動可抬離床面,舌紅苔薄黃,脈滑。后經(jīng)平肝潛陽、活血化痰法治療兩周好轉(zhuǎn)出院。
按:此患者年過半百,陰氣自半,平素飲食失節(jié),脾胃所損,痰濁內(nèi)阻。積損正虛,暴食肥甘,助熱生痰,痰熱交阻,引動肝風(fēng),氣血上逆,發(fā)為中風(fēng)。此時大量肥甘厚味積于胃腸,一是生痰化熱,二是阻遏氣機(jī),痰火相煽,上擾神明,蒙蔽清竅故神昏。腹實(shí)是關(guān)鍵,腹實(shí)一去,有形之邪隨大便而下,氣機(jī)升降有序,釜底抽薪,使在上逆亂之肝陽、痰濁、瘀血亦隨腹實(shí)下降而解。故患者在排大量臭穢糞便后神識轉(zhuǎn)清。
高利教授從現(xiàn)代疾病發(fā)展的角度看中風(fēng)病的發(fā)生,認(rèn)為本病以氣血逆亂為標(biāo),脾胃虧虛為本?!爸薪蛊⑽刚?,后天之本也”。脾胃升降失常,氣血升降逆亂,脾胃功能不能維持各臟腑氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),停滯為病,同時制約各臟腑氣機(jī)的過度升降。腹氣不通,氣機(jī)失調(diào)是痰熱腹實(shí)的重要病機(jī)。因此通腹瀉下法不僅針對氣血、痰濁、瘀血,更主要是針對脾胃。
[1]袁亞輝,宋玨嫻,黃禮媛,等.從脾胃淺論現(xiàn)代人腦中風(fēng)的風(fēng)險因素[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2011,9(7):877.
[2]高利,許長敏,趙芳芳,等.國人腦血管病與胃腸道疾病相關(guān)性探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2010,10(7):814-816.
[3]趙芳芳,徐敏,羅玉敏,等.腦梗死患者胃腸道疾病與血同型半胱氨酸的關(guān)系[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2013,11(4):436-437.
[4]王永炎,謝穎楨.化痰通腹法治療中風(fēng)病痰熱腹實(shí)證的源流及發(fā)展[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,20(3):1-4.
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1004-745X(2015)10-1766-02
10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.025
2015-05-08)
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