王鳴劉志誠(chéng)徐斌

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）

·思路與方法·

淺議高脂血癥的中醫(yī)證候規(guī)范化研究*

王鳴劉志誠(chéng)徐斌△

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）

證候研究目前是中醫(yī)研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域之一。本文主要闡述證候研究的近況，并綜合近年來(lái)高脂血癥的中醫(yī)證候類型研究及其規(guī)范化研究概況，為初步總結(jié)高脂血癥的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)提供前期理論基礎(chǔ)。

高脂血癥證候規(guī)范化

辨證論治是中醫(yī)診療的精髓，“證候”在中醫(yī)的理論體系和臨床實(shí)踐中占有著重要地位。繼上世紀(jì)50年代開(kāi)始，證候規(guī)范化研究逐漸嶄露頭角，到目前已成為中醫(yī)界的研究熱點(diǎn)。高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等多種心血管疾病的高發(fā)因素之一，隨著生活水平的不斷提高，同時(shí)伴隨飲食結(jié)構(gòu)的改變以及心理壓力的加重，高脂血癥的罹患率逐年增加，成為危及全球健康的重點(diǎn)問(wèn)題。中醫(yī)藥在治療高脂血癥方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，然而目前對(duì)于高脂血癥的證候規(guī)范化研究仍相對(duì)局限，無(wú)法為臨床療效的評(píng)價(jià)提供統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文主要闡述證候規(guī)范化研究的現(xiàn)狀，并結(jié)合近年來(lái)高脂血癥的證候規(guī)范化研究概況，為今后該領(lǐng)域的研究提供理論支撐。

1　中醫(yī)證候規(guī)范化研究現(xiàn)狀

自1950年證候研究興起以來(lái)，相繼有學(xué)者開(kāi)展了證候規(guī)范化的研究。近年國(guó)家相關(guān)部門(mén)也十分重視該領(lǐng)域的發(fā)展，眾多學(xué)者在證候概念、證候命名、證候分類及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)等多方面開(kāi)展了研究。1）證候概念方面。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為證候是疾病本質(zhì)的反映，證即證候，兩者含義相同［1］。但近年來(lái)也有關(guān)課題組對(duì)于證候的概念提出了新的思路，認(rèn)為證候具有“動(dòng)態(tài)”“多維”“內(nèi)實(shí)外虛”等特性［2］。2）證候命名方面。如何對(duì)證候進(jìn)行規(guī)范化命名一直以來(lái)是困擾專家們的問(wèn)題之一，包括教科書(shū)上所列的證候名稱也種類繁多，內(nèi)涵相同的證候有時(shí)可能表述不一?！吨嗅t(yī)證候鑒別診斷學(xué)》第2版中共列舉了483條證候，使證候命名規(guī)范化初見(jiàn)成效。在此基礎(chǔ)之上有學(xué)者提出建立以單證為基礎(chǔ)兼及復(fù)合證候和證候要素的證候命名新系統(tǒng)［3］。3）證候分類方面。近年來(lái)有關(guān)證候分類研究的方法日趨成熟，目前常用的證候分類研究方法包括以下3類。第1類：多元統(tǒng)計(jì)分析。包括主成分分析、聚類分析、因子分析、判別分析和Logistic回歸分析。第2類：數(shù)據(jù)挖掘方法。包括支持向量機(jī)、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)和無(wú)尺度網(wǎng)絡(luò)。第3類：其他方法。包括信息熵法、隱結(jié)構(gòu)模型、問(wèn)卷調(diào)查法。李兵等［4］對(duì)上述方法進(jìn)行了優(yōu)缺點(diǎn)的比較，認(rèn)為每種方法各有其優(yōu)點(diǎn)和局限，可以理解為各有其“適應(yīng)證”，故提倡根據(jù)研究目的綜合考慮，選擇一種研究方法或多種方法聯(lián)合使用以提高研究質(zhì)量。4）證候診斷標(biāo)準(zhǔn)方面。《傷寒論》中的六經(jīng)辨證可被認(rèn)為是證候診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的源頭，由于中醫(yī)學(xué)術(shù)自身的復(fù)雜性、特殊性等原因，證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究仍處于摸索階段。目前得到普遍認(rèn)可的是從“病證結(jié)合”入手，以“證素”為研究核心，應(yīng)用流行病學(xué)方法結(jié)合數(shù)據(jù)挖掘，建立證候的定性和定量診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，這種基于群體調(diào)查和現(xiàn)代數(shù)理方法相結(jié)合建立診斷標(biāo)準(zhǔn)的模式較單純依靠專家論證進(jìn)行證候研究有很大進(jìn)步。綜上所述，目前中醫(yī)的證候規(guī)范化研究已經(jīng)取得了階段性的成果，但迄今為止建立的一系列診斷標(biāo)準(zhǔn)并未被臨床廣泛認(rèn)可，有學(xué)者在總結(jié)的基礎(chǔ)上提出了反思。岳振松等［6］就以“證素”為核心的研究方法，提出證候、證候要素、單證在研究中密不可分，具體情況決定具體采用哪種研究單元。孫靜云等［7］則重視證本質(zhì)與現(xiàn)象的關(guān)系，提倡首先展開(kāi)對(duì)中醫(yī)基本病機(jī)辨識(shí)的研究。

2　高脂血癥證候規(guī)范化研究

高脂血癥也稱為血脂代謝異常?！鹅`樞·血絡(luò)論》云“血?dú)饩闶⒍帤舛嗾?，其血滑，刺之則射，陽(yáng)氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁，故不能射”，其中“其血黑以濁”形象地說(shuō)明了痰瘀膠結(jié)于血脈之中的狀況，與現(xiàn)代高脂血癥的概念非常相近。

《中藥新藥治療高脂血癥的臨床研究指導(dǎo)原則》［8］中將高脂血癥分為氣滯血瘀、陰虛陽(yáng)亢、痰濁內(nèi)阻、脾腎陽(yáng)虛和肝腎陰虛5個(gè)證型，并擬定了高脂血癥的證候分型標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)根據(jù)近年的研究成果結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行證候分類和論治，在上述2002版《指導(dǎo)原則》的基礎(chǔ)上擬定了高脂血癥的4種證型，即氣滯血瘀證、痰濕阻遏證、脾腎陽(yáng)虛證和肝腎陰虛證［9］。

由于高脂血癥的病因病機(jī)較為復(fù)雜，目前相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)于其中醫(yī)證型的分類尚未統(tǒng)一，近年來(lái)各學(xué)者從不同角度對(duì)高脂血癥的證候分型進(jìn)行了研究。1）文獻(xiàn)研究方面。薛潔等［10］對(duì)1998年至2009年清華同方數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于高脂血癥分型論治的44篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，共得高脂血癥病例數(shù)8610例，證型分布多達(dá)84種，其中以氣滯血瘀證、陰虛陽(yáng)亢證、痰濕阻遏證最為多見(jiàn)。其他證型依次為肝腎陰虛證、脾腎兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證、濕熱蘊(yùn)滯證、痰濕搏阻證、氣陰兩虛證、氣滯絡(luò)瘀證。聞莉等［11］檢索了1994年以來(lái)175篇關(guān)于高脂血癥中醫(yī)辨證的文獻(xiàn)，從中共收集出6151例的高脂血癥病例?？偨Y(jié)出痰濕阻遏、氣血瘀滯、脾腎陽(yáng)虛、濕熱壅滯、肝腎陰虛、痰瘀互結(jié)6個(gè)主要證型。黃珮等［12］結(jié)合大量近年文獻(xiàn)，關(guān)注證候與客觀指標(biāo)的相關(guān)性，總結(jié)了13種高脂血癥證型與各項(xiàng)指標(biāo)的關(guān)系，其中包括：肝郁氣滯證、氣滯血瘀證、痰濁阻遏證、痰瘀阻絡(luò)證、肝陽(yáng)上亢證、腎虛證、脾虛痰凝證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、陰虛陽(yáng)亢證、氣血虧虛證、氣虛血瘀證和脾虛濕阻證。2）臨床研究方面。關(guān)寶蓮等［13］通過(guò)對(duì)2100例高脂血癥住院患者進(jìn)行辨證分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脾腎兩虛型最常見(jiàn)，其余依次為氣血瘀滯證、濕熱壅滯證、痰濕搏阻證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛陽(yáng)亢證。樸勝華等［14］采用自擬《高脂血癥中醫(yī)證候臨床調(diào)查表》對(duì)316例高脂血癥患者進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果歸納出5種高脂血癥中醫(yī)復(fù)合證型，即痰瘀內(nèi)阻證、陰虛陽(yáng)亢證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證和脾腎陽(yáng)虛證，其中以肝郁脾虛為核心證型。鄭智雄［15］收集了52名高脂血癥患者的臨床癥狀，統(tǒng)計(jì)得出高脂血癥的本虛證型為肝腎陰虛證、腎氣虛證、腎陰虛證及肝陰虛證，標(biāo)實(shí)證型為痰濁阻遏證、痰瘀互結(jié)證及瘀血阻滯證。孫明月［16］對(duì)全國(guó)5家醫(yī)院血脂異常的患者開(kāi)展調(diào)研，結(jié)果歸納出陰虛陽(yáng)亢證、痰濁阻遏證、脾腎陽(yáng)虛和氣滯血瘀證，同時(shí)孫明月認(rèn)為大部分血脂異?；颊叩闹嗅t(yī)證候存在不穩(wěn)定性，故作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的依據(jù)不充分，提出仍以血脂指標(biāo)的改善作為主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，而中醫(yī)癥狀的改善可作參考。3）臨床流行病學(xué)研究方面。胡竹平［17］基于證候流行病學(xué)進(jìn)行了對(duì)高脂血癥的研究，總結(jié)出肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、痰瘀內(nèi)阻證、脾腎陽(yáng)虛證、陰虛陽(yáng)亢證5大證型。

縱觀文獻(xiàn)，目前臨床上對(duì)高脂血癥的證候分型仍欠統(tǒng)一，對(duì)高脂血癥的證候分類主要集中在肝郁脾虛、氣滯血瘀、陰虛陽(yáng)亢、痰濕阻遏、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛6種證型。臨床大樣本調(diào)研在一定程度上揭示了高脂血癥的中醫(yī)證型特點(diǎn)，同時(shí)學(xué)者們應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法研究實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與中醫(yī)證型之間的相關(guān)性，為中醫(yī)辨證分型客觀化提供了新的思路，但目前該領(lǐng)域的研究仍存在證候命名過(guò)于自主雜亂，缺乏規(guī)范性、辨證分型的現(xiàn)代化研究尚未深入等問(wèn)題。

3　討論

傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治主要依靠望聞問(wèn)切，這種方法的復(fù)雜性、模糊性、主觀性和不確定性較為明顯，影響中醫(yī)臨床和科研的客觀性、可重復(fù)性、可比性。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)化、疾病譜的改變，人們的健康觀念也在不斷更新，中醫(yī)的診療思路越來(lái)越受到關(guān)注，如何科學(xué)、客觀地回答“中醫(yī)的有效性”這一問(wèn)題，要求中醫(yī)進(jìn)一步朝向規(guī)范化發(fā)展。規(guī)范化也是一門(mén)學(xué)科邁向成熟的標(biāo)志，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)注疾病的官方指南，這是規(guī)范化的手段之一，中醫(yī)學(xué)也需要一個(gè)“指南”，一個(gè)以證候?yàn)楹诵牡臋?quán)威指南，并及時(shí)對(duì)其進(jìn)行更新、推廣，便于讓更多的人學(xué)習(xí)、利用，在此基礎(chǔ)之上為臨床診療提供統(tǒng)一、規(guī)范的療效評(píng)價(jià)方法，所以證候規(guī)范化是中醫(yī)現(xiàn)代化的必由之路。在規(guī)范化的趨勢(shì)下，學(xué)者們提倡中醫(yī)的四診方法和現(xiàn)代信息技術(shù)有機(jī)結(jié)合，創(chuàng)建中醫(yī)四診客觀化數(shù)字化診斷平臺(tái)，為規(guī)范化研究開(kāi)拓新的發(fā)展空間。

當(dāng)然目前證候研究，包括對(duì)證本質(zhì)研究以及證規(guī)范化研究存在著模糊、片面等諸多問(wèn)題。在這一點(diǎn)上，如何規(guī)避，需要廣大研究者以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為出發(fā)點(diǎn)，立足于中醫(yī)基礎(chǔ)概念、術(shù)語(yǔ)，自上而下，從共性到個(gè)性，深入探尋中醫(yī)證候、病機(jī)辨識(shí)的內(nèi)涵，更有效、實(shí)際地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，而不是盲目嫁接先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，否則造成“以未知研究未知”這一有悖于科學(xué)研究的狀態(tài)。

通過(guò)研究上述學(xué)者們對(duì)高脂血癥證候分型的研究結(jié)果，可見(jiàn)目前高脂血癥的證候分型尚未統(tǒng)一，對(duì)高脂血癥的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證分型的認(rèn)識(shí)也未形成規(guī)范，缺乏具有中醫(yī)特色的指標(biāo)評(píng)價(jià)方法。本病的規(guī)范化研究實(shí)屬必要，這鼓勵(lì)我們?cè)诒ＷC公認(rèn)、規(guī)范的基礎(chǔ)上，繼承中醫(yī)理論，首先建立一個(gè)完整而齊全的理、法、方、藥理論體系，再借鑒前沿的研究方法，規(guī)避臨床調(diào)研中不全面、不規(guī)范、不統(tǒng)一等弊端，從整體上客觀、全面地探討高脂血癥的病因病機(jī)，開(kāi)展規(guī)范化研究，建立統(tǒng)一規(guī)范的符合中醫(yī)自身規(guī)律和特點(diǎn)的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，為該領(lǐng)域提供強(qiáng)有力的理論支持。

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［15］鄭智雄.高脂血癥中醫(yī)證候規(guī)律研究［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

［16］孫明月.血脂異常的中醫(yī)證候演變規(guī)律及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)調(diào)查研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

［17］胡竹平.高脂血癥中醫(yī)證候規(guī)律研究［D］.廣州：廣東藥學(xué)院，2010.

Analysis of TCM Syndrome Standardization of Hyperlipidemia

WANG Ming，LIU Zhicheng，XU Bin.
Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210029，China

Exploration on syndrome standardization is one of the hot research of TCM.This paper talked about the research status of the syndrome standardization and that of hyperlipidemia in recent years，a preliminary attempt to provide theory basis for the diagnostic criteria of TCM syndrome of hyperlipidemia.

Hyperlipidemia；Syndrome；Standardization

R589.2

A

1004-745X（2015）10-1761-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.023

2015-05-11）

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（30873307）

（電子郵箱：xuuux@sina.com）