陳世龍呂桂敏亓桂麗亓振國劉永清

（河北省承德縣中醫(yī)院，河北承德067400）

·證治探討·

應用“微小癥瘕”理論治療冠心病體會

陳世龍呂桂敏△亓桂麗亓振國劉永清

（河北省承德縣中醫(yī)院，河北承德067400）

中醫(yī)治療微小癥瘕理論冠心病

冠心病近年來呈現(xiàn)高發(fā)狀態(tài)，嚴重威脅著人類的健康生活，給家庭社會帶來極大危害，尤其是伴隨著生活工作節(jié)奏的改變，身心壓力增加，有呈現(xiàn)年輕化的患病趨勢，不斷有年青患者因冠心病突發(fā)猝死事件發(fā)生。目前臨床上采取常規(guī)治療（擴張血管，減輕心臟負荷，抗凝，調血脂等）和手術治療，對部分患者有效，但大部分患者遠期療效不佳，更有PCI術后短期復發(fā)的現(xiàn)象，給患者造成極大的經濟負擔和心理負擔。筆者長期從事中醫(yī)臨床工作，通過實踐發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對此病的遠期療效較好，在挖掘經典和融匯新學的基礎上創(chuàng)立“微小癥瘕”理論來治療本?。?］，取得一定療效?，F(xiàn)將治療體會介紹如下。

1　病因病機

1.1臟腑虛弱，痰結心脈，形成“微小癥瘕”身體肥胖，久食肥甘厚味，運動不足，長期從事腦力勞動，五臟虛弱，對水液氣化之力不足造成痰結心脈心絡之證。《內經·咳論》有云“五臟皆使人咳，非獨肺也”！《靈樞·厥病》“五臟皆使心痛，非獨真心痛也”“五臟皆有痰結，非獨脾肺也”?！督饏T要略·痰飲》篇亦云“痰飲在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲”。張景岳《景岳全書》曰“痰者，無處不到，凡五臟之傷皆能致之”。洪永敦［2］認為痰瘀證是冠心病的主要證型。康善平［3］亦認為痰瘀痹阻是本病的重要原因。筆者認為心脈、心絡“微小痰瘕”形成是漸進性的，“微小痰瘕”不但具備痰的性質，亦是力求表述該邪氣在心脈心絡中，由點滴漸漸積累成痰瘕這一微觀過程。正所謂“參天之木起于毫微”為中醫(yī)預防治療冠心病提供了理論依據(jù)。

1.2氣血失和，血瘀結瘕，形成“微小血瘕”《內經·靈樞·癰疽》“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血。血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈，皆盈，乃注于經脈”。由此可見氣血調和則血生于孫絡，若氣血津液不調和，則血者首先病于孫絡。正如《內經·百病始生》所云“起居不節(jié)，用力過度，則絡脈傷，陽絡傷則血外溢，陰絡傷則血內溢”。心脈、心絡者陰絡也，若其病必將血內溢而結瘕，此為微小血瘕理論之淵源?！夺t(yī)學傳心錄》云“清血出而留滯，則成瘀血，蓄積胃中，多作心痛，治當四物湯加桃仁、紅花、乳香、沒藥、五靈脂、元胡之類”。此為瘀血造成心痛的初級認識，直到王清任應用血府逐瘀湯治療胸痹，才把“瘀血”這一病機明確引入冠心病的治療當中，當代劉革命等［4］應用下瘀血湯治療本病取得良好的療效，李艷［5］認為血瘀是冠心病的主要病機，可為例證。

1.3風邪客絡，心脈攣急，形成“微小風瘕”《內經》云“寒氣客于背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛。其俞注于心，故相引而痛”。筆者認為心脈、心絡“微小風瘕”形成，是冠脈的一種變態(tài)反應，心絡“微小風瘕”形成甚至沒有改變冠脈結構，但其使冠脈過度敏感，當機體受到寒冷，情緒，或膽胃炎癥刺激時冠狀動脈非常容易痙攣，甚至水腫，從而引起急性冠脈事件，正像李東垣所謂“風邪不但客于體表，亦留守于臟腑也”。王艷等［6］認為冠心病心絞痛發(fā)病特點屬風病，應用風藥治療療效顯著；張文宗等［7］通過理論研究和現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)風藥在治療冠心病中療效確切。由此可見風邪客絡造成風瘕形成之假說是有理論支撐的。

1.4代謝失調，脂凝脂結，形成“微小脂瘕”此證病機類似于“微小痰瘕”，但又有本質的區(qū)別。痰者是一種病理產物，而脂者，則為人體能量來源之一，正如《說文解字》所言“脂，戴角者脂，無角者膏”，脂本來是指生命體內的精微物質，只有大量的淤積于心脈、心絡，加之寒凝才會造成病理危害。許志效等［8］認為脂凝脂結是造成冠心病的重要病機；謝英等［9］認為通過充分合理地降低血脂，可以有效減少冠心病的復發(fā)。筆者認為“微小脂瘕”的形成，不單單存在于心脈，心絡，五臟六腑以及全身脈道皆受其影響，若結瘕在肝則肝功能受損，若結瘕在胰腺則影響胰島素水平，結瘕于血脈則引起血管張力改變，引起血壓升高?？傊P者認為全身各器官、組織“微小脂瘕”的形成，是造成胰島素抵抗的重要因素。

2　治療

2.1通絡散瘕湯筆者根據(jù)心脈、心絡4種“微小癥瘕”形成的病理特點，創(chuàng)制通絡散瘕湯：蜈蚣3 g，水蛭3 g，天竺黃10 g，防風12 g，丹參15 g，鱉甲10 g，三棱8 g，莪術8 g，鬼箭羽12 g，山慈菇6 g，生山楂10 g?！夺t(yī)方考》有云“蜈蚣能從毒而化毒，水蛭能散瘀而破血”。筆者應用于此蟲類之品搜風通絡，棄敗血而蠲沉積，引導諸藥入血脈孫絡，故為君藥；丹參、鬼箭羽活血化瘀兼有補養(yǎng)心脈之能，正如張錫純所云“一味丹參飲，功同四物湯”。筆者認為順應臟腑“本性”則為補，心脈者，以通為本性，故此二藥通血脈為補也。三棱、莪術、性燥烈散陰性癥瘕必用之品；鱉甲、山慈菇性陰柔化陽性癥瘕必用之品也，四者同用則散癥、散瘕之力宏。又以天竺黃化痰，防風祛風，生山楂降脂共為佐使之品也。

2.2分類治療1）“微小痰瘕”阻礙心脈、心絡。痰者，陰邪也。《金匱要略》云“病痰飲者，當以溫藥和之”?！兜は姆ā吩啤捌馓摚瑒t痰易生而多”。筆者治療此型病癥在通絡散瘕湯基礎上加浮海石，此物熱痰能降，濕痰能燥，結痰能軟，頑痰能消，乃祛痰散瘕之要藥，若脾虛不足者法當加入二陳湯。賴昌生等［10］認為二陳湯治療胸痹、心痛痰阻氣機者有良好療效；若陰痰瘕聚過久則加入白芥子、橘紅，以助散瘕通絡之功。2）心脈、心絡微小血瘕形成?！秲冉洝吩啤昂畾饪陀诮j血之中，血泣不得注入大經，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣”。《醫(yī)學衷中參西錄》云“有因心體腫脹，或有瘀滯……其脈恒為澀象，或更兼遲。宜治以拙擬活絡效靈丹加生懷山藥、龍眼肉各一兩，共煎湯服”。雍履平［11］在論述活絡效靈丹功效時云“氣血為流動之物體，若靜而不動，非臟腑氣血凝滯而積聚即經絡氣血凝結而湮瘀，無論瘕或疼痛不外乎氣血凝滯”。王清任亦應用血府逐瘀湯治療血瘀型胸痹。筆者借鑒先賢之法，治療本證應用通絡散瘕湯，加入乳香、沒藥、紅花、桃仁取得了不錯的臨床療效。3）心脈、心絡“微小風瘕”形成。此風瘕之風，指的是內風也，《內經·風論》曰“以夏丙丁傷于風者為心風，心風之狀，多汗惡風，焦絕善怒嚇，赤色，病甚則言不可快，診在口，其色赤”?！秲冉洝氛J為五臟皆有風證，李杲繼承了《內經》思想，應用風藥來治療脾胃疾病。筆者從此處得到啟發(fā)，依據(jù)風盛病多掉眩、痙攣的特點與冠脈痙攣相合，所以認為應用祛風止痙之藥對本病有良好的治療作用。范紅霞［12］認為“因氣候變化或夜間發(fā)生的心絞痛應用風藥療效顯著”。筆者治療本證，使用通絡散瘕湯基礎上，加入全蝎、白僵蠶、羌活、鉤藤等藥，通過臨床觀察，大大減少冠脈痙攣的次數(shù)，對本證型心絞痛有良好療效。4）心脈、心絡“微小脂瘕”形成?！秲冉洝吩啤拔骞戎汉秃隙鵀楦嗾?，內滲入于骨空，補益腦髓”?！额惤洝氛J為此中“膏”即是“脂”這也說明了脂在一定范圍之內是正常的營養(yǎng)物質，但是因為當代人們飲食過度，營養(yǎng)過剩，正如《醫(yī)學正傳》“肥盛者，乃軀脂滿溢”，大量的“脂”在人體能沉積，最終形成了病理性質的脂瘕，所以《內經》說“高梁之變，足生大丁”，生動地詮釋于此。方唯一［13］亦認為高血脂是動脈硬化，冠心病發(fā)病的重要因素；筆者治療本證型，在通絡散瘕湯基礎上加入草決明、荷葉、紅曲、絞股藍，在臨床上取得了良好效果。

3　典型病例

王某，女性，56歲，教師，2014年4月7日來承德縣中醫(yī)院就診，主訴：心前區(qū)疼痛半年，夜間或天氣變化時加重，喘咳，心悸雙下肢水腫半個月加重5 d?，F(xiàn)病史：患者于2013年6月因急性心梗，行冠狀動脈搭橋術手術成功后，仍有咳嗽、咯痰喘息，于承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院診斷為心力衰竭（冠脈痙攣）。來診前患肺部感染，再度住院治療半個月，好轉出院，但出現(xiàn)雙下肢水腫，咳痰清稀，痰量較多，舌質淡，脈弦緊。刻下：胸悶，胸痛，氣短，心悸，雙下肢水腫，納眠可，小便少，大便正常，乏力氣短畏寒，受寒后有明顯胸悶。既往史：高血壓病史8年，無糖尿病史，BP：145/90 mmHg。中醫(yī)診斷：胸痹，心悸。西醫(yī)診斷：冠心病，心功能3級，辨證此證為：心脈、心絡風瘕形成，法當祛風散瘕活血通脈。中藥處方：蜈蚣3 g，水蛭3 g，天竺黃10 g，防風12 g，丹參15 g，鱉甲10 g，三棱8 g，莪術8 g，鬼箭羽12 g，山慈菇6 g，生山楂10 g，全蝎3 g，白僵蠶10 g，羌活10 g，鉤藤20 g。水煎服，每日1劑，分2次溫服。4月23日復診，患者胸悶，心悸消失，咳嗽減輕，雙下肢水腫仍在，予以上方，去山慈菇、生山楂，加車前子20 g，包煎。組方：蜈蚣3 g，水蛭3 g，天竺黃10 g，防風12 g，丹參15 g，鱉甲10 g，三棱8 g，莪術8 g，鬼箭羽12 g，全蝎3 g，白僵蠶10 g，羌活10 g，鉤藤20 g，車前子20 g。水煎服，每日1劑，分兩次溫服。5月15日復診，患者所有癥狀消失，要求鞏固，于上方去掉瀉肺利水之劑給予5劑鞏固，隨診患者痊愈。

［1］陳世龍.微瘕理論在臨床上的應用［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2013，11（15）：140-141.

［2］洪永敦，楊海霞.冠心病痰瘀證與多因素的相關性研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學學報，2010，27（2）：184-186.

［3］康善平.冠心病痰瘀痹阻證特征性客觀指標研究進展［J］.山西中醫(yī)，2014，30（6）：55-58.

［4］劉革命，郭新俠，熊尚全，等.下瘀血湯治療冠心病心絞痛臨床觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，2007，42（10）：10.

［5］李艷.活血化瘀法治療冠心病心絞痛100例臨床分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，10（1）：225-226.

［6］王艷，鄭國慶.風藥治療冠心病心絞痛——張志遠學術經驗系列（八）［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2007，25（3）：436-439.

［7］張文宗，王振濤，張會超.風藥在冠心病中應用的理論探討［J］.中國實驗方劑學雜志，2011，17（5）：267-270.

［8］許志效，李久民，計小青.脂凝脂結理論與胸痹心痛的關系［J］.河北中醫(yī)，2008，30（8）：860-861.

［9］謝英，洪昭光，李曦.冠心病患者血脂治療間隙的調查研究［J］.中華老年心血管病雜志，2000，2（4）：237-240.

［10］賴昌生，賴祥林.二陳湯臨床應用進展［J］.中藥信息，2005，22（2）：51-54.

［11］雍履平.略論張錫純治痛活用活絡效靈丹［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，1998（S1），4：54-55.

［12］范紅霞.辯證加入風藥治療冠心病心絞痛體會［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，18（1）：140.

［13］方唯一.血脂異常與冠心病及其調脂治療［J］.醫(yī)師進修雜志：內科版，2004，27（7）：5-9.

［14］高敏，呼海娟，崔煒等，冠心病多因素的相關性［J］.中國老年學雜志，2014，24（4）：6859-6872.

R541.4

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1004-745X（2015）10-1777-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.030

2015-06-03）

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