申燕華湯杰楊佩蘭錢(qián)葉長(zhǎng)

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437；3.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海201900）

·綜述·

慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的中醫(yī)研究進(jìn)展*

申燕華1，3湯杰2△楊佩蘭2錢(qián)葉長(zhǎng)3

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437；3.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海201900）

慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中醫(yī)中藥辨證分型

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）以氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥為主要特點(diǎn)，其發(fā)病還與長(zhǎng)期吸入煙草、煙霧等有害氣體或顆粒所致異常炎癥反應(yīng)有關(guān)［2］。按照COPD的臨床表現(xiàn)和癥狀，可分為穩(wěn)定期和急性加重期。針對(duì)穩(wěn)定期的治療，西醫(yī)多采用對(duì)癥治療，包括長(zhǎng)期使用祛痰藥、支氣管舒張藥、長(zhǎng)期的家庭氧療、肌肉訓(xùn)練及營(yíng)養(yǎng)支持。西醫(yī)治療雖然可一定程度緩解患者的臨床癥狀體征，減少急性發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度，提高活動(dòng)耐力，但無(wú)法有效改變肺功能減退的速度［3］。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“肺脹”“痰飲”等范疇。中醫(yī)學(xué)在COPD的治療方法眾多，包括內(nèi)服和外治，尤其在延緩COPD的進(jìn)展方面積累了許多經(jīng)驗(yàn)。本文擬對(duì)近年來(lái)中醫(yī)藥防治COPD穩(wěn)定期的研究進(jìn)展作一綜述。

1　病因病機(jī)

COPD最初為肺部受邪，繼而累及脾、腎，久病則及于心。該病主要與外邪反復(fù)侵襲，內(nèi)臟功能失調(diào)相關(guān)，其發(fā)病部位在肺，疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后皆與肺、脾、腎密切相關(guān)［4］。近年來(lái)，關(guān)于COPD病因病機(jī)的研究主要集中于虛、痰、瘀3個(gè)方面，其中虛是COPD發(fā)生的內(nèi)在因素，痰、瘀貫穿COPD病程始終，不僅是COPD疾病過(guò)程重要的病理產(chǎn)物，同時(shí)也是誘發(fā)疾病發(fā)生、發(fā)展的主要病理因素之一。

COPD穩(wěn)定期以本虛證為主，主要表現(xiàn)為肺脾腎虛，所謂其標(biāo)在肺，其制在脾，早期以肺虛為主，隨著COPD病程的發(fā)展，因脾腎功能受損，則可傷及脾，以肺脾兩虛為主，到疾病后期，肺脾腎三臟均有虛證表現(xiàn)［5］。痰飲、血瘀內(nèi)阻貫穿COPD病程始終。肺失宣發(fā)肅降、脾失健運(yùn)、腎不化濕皆致釀生痰濕。早期以痰濕為主，進(jìn)而痰瘀并重，并可兼見(jiàn)水飲、氣滯錯(cuò)雜之癥。后期痰瘀壅盛，正氣虛衰。應(yīng)明軍等［6］研究認(rèn)為，瘀血與氣虛運(yùn)血運(yùn)無(wú)力和痰濕內(nèi)阻密切相關(guān)，瘀血不行又可致使痰濁內(nèi)生。尚景盛等［7］指出，COPD發(fā)病早期病機(jī)多為肺氣虛、脾氣虛，中期多為痰濁證，晚期導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡，瘀血停滯而久病成瘀的血瘀證。

近年來(lái)又有外邪侵襲之說(shuō)。陳曉東等［8］認(rèn)為，肺主氣主表，外感六淫之邪從口鼻或皮毛入侵，常易首先犯肺而為病。COPD多為外感內(nèi)傷，因草木煙熏、風(fēng)寒等頻繁刺激，致使肺氣受傷，久病成虛，衛(wèi)外不固，失治節(jié)之功、轉(zhuǎn)換清濁之機(jī)，致痰濁潴留、經(jīng)絡(luò)不暢、脈道不利。日久損及脾，終致五臟皆虛。因此，中醫(yī)對(duì)COPD的病因病機(jī)已經(jīng)基本上達(dá)成共識(shí)，其病位先于肺，進(jìn)而累及脾、腎，以肺、脾、腎虛為主，同時(shí)伴痰飲、瘀血，彼此相互轉(zhuǎn)化，病程纏綿，反復(fù)發(fā)作。

2　辨證分型

目前，中醫(yī)學(xué)對(duì)COPD的辨證分型種類(lèi)繁多，且尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。過(guò)去的分型多以臟腑辨證，病因辨證為主，現(xiàn)今多將其分為本證、標(biāo)證以及標(biāo)本證。標(biāo)證又有熱痰、熱喘、寒痰、寒喘及表寒里熱喘之別；本證可分為肺氣虛、脾陽(yáng)虛腎陽(yáng)虛、陰陽(yáng)俱虛和肺腎陰虛；標(biāo)本證分為肺脾兩虛、脾腎兩虛、痰熱蘊(yùn)肺和痰熱蘊(yùn)肺［9］。余學(xué)慶等［10］對(duì)COPD患者的辨證分型的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜證最為多見(jiàn)，同時(shí)可見(jiàn)單純的虛證或?qū)嵶C。COPD穩(wěn)定期患者虛證的發(fā)生率為99%，實(shí)證僅為37.9%。虛證則尤以氣虛、陰虛居多，其中肺氣虛、肺腎氣虛、肺脾氣虛、肺腎陰虛等證的概率最高。尚景盛等［7］對(duì)不同病情COPD患者中醫(yī)證候調(diào)查結(jié)果顯示，COPD早期（Ⅰ級(jí)和ⅡA級(jí)）以肺氣虛、脾氣虛為主；因脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺脾氣虛日久，到疾病中期（ⅡB級(jí)）多與痰濁證相關(guān)，而到疾病晚期（Ⅲ級(jí)），損及陰陽(yáng)，瘀血停滯而成或腎陽(yáng)虛或腎陰虛的虛損證候。喻清和等［11］認(rèn)為COPD穩(wěn)定期多表現(xiàn)為肺脾兩虛證，而張洪春等［12］則認(rèn)為其病位在于肺腎兩臟，以肺腎兩虛為多見(jiàn)。李素云等［13］認(rèn)為，穩(wěn)定期主要有肺脾腎氣虛證、肺腎陰虛證。

3　COPD穩(wěn)定期的中醫(yī)治療

對(duì)于COPD穩(wěn)定期的治療當(dāng)以改善臨床癥狀與提高生活質(zhì)量為目的。現(xiàn)諸多研究表明，中醫(yī)“已病防變”“瘥后防復(fù)”的治病理念已在COPD穩(wěn)定期治療中廣泛應(yīng)用，且具有著確切的療效［14］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，COPD以喘、咳、痰為主要癥狀，多為體羸氣弱、稟賦不足、煙酒無(wú)度、縱欲無(wú)節(jié)等致肺氣閉郁，內(nèi)生痰濁，痰瘀互阻，虛實(shí)相乖病及陰陽(yáng)氣血，累及五臟［15］。中醫(yī)治療COPD的方法較多，近年來(lái)以穴位注射、穴位貼敷、針灸推拿拔罐、穴位埋線等外用方法最為常用，均對(duì)防治COPD有著突出的貢獻(xiàn)。因此，如何更好發(fā)揮中醫(yī)在COPD穩(wěn)定期防治的優(yōu)勢(shì)已成了近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。

3.1穴位貼敷穴位貼敷療法作為具有代表性的中醫(yī)外治療法之一，且其操作簡(jiǎn)便，無(wú)不良反應(yīng)，老少皆宜，在防治COPD中具有較大的優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用較廣［16］。貼敷療法同時(shí)也是中醫(yī)學(xué)“冬病夏治”“治未病”的傳統(tǒng)理論的具體表現(xiàn)。這種治未病的觀念發(fā)展為后來(lái)“冬病夏治”的理論基礎(chǔ)［17-18］。而“三九天”作為一年中最冷的季節(jié)，人體陽(yáng)氣斂藏、毛孔閉塞、氣血不暢。在“三九天”進(jìn)行穴位敷貼治療，以辛溫藥物敷貼特定穴位，有助于疏散風(fēng)寒、溫補(bǔ)肺腎，達(dá)到宣肺通絡(luò)、化痰止咳、調(diào)和臟腑、溫經(jīng)散寒的功效，從而達(dá)到增強(qiáng)人體抵抗力、祛除宿疾的目的［19］。同時(shí)冬季“三九天”穴位敷貼也可作為夏季“三伏天”穴位敷貼的延續(xù)和補(bǔ)充，所謂“夏養(yǎng)三伏，冬補(bǔ)三九”，兩者配合，療效相得益彰［20］。王海峰等［21］采用自擬咳喘方，取膻中、肺俞（雙側(cè)）、脾俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）、膏肓（雙側(cè)）為貼敷穴位，對(duì)COPD患者進(jìn)行貼敷治療，療程為3年，患者咳、喘、痰、哮鳴等癥狀較治療前改善，治療組有效率明顯高于對(duì)照組，并且改善了患者免疫功能，降低白介素-4（IL-4）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

3.2穴位注射穴位注射療法基于中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，辨證選取穴位以相應(yīng)藥物注射達(dá)到防治療疾病的一種針刺療法［22-23］。穴位注射有別于西醫(yī)的靜脈及肌肉注射，而是通過(guò)中醫(yī)經(jīng)穴體系給藥，達(dá)到針、藥、穴三者的協(xié)調(diào)作用，增強(qiáng)藥物療效，最大限度地作用在機(jī)體疾病上。究其原因，可能是由于針刺穴位對(duì)機(jī)體的功能狀態(tài)進(jìn)行了有效調(diào)整，且改變了機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)性，已發(fā)揮藥物的最大效能［24］。穴位注射療法以“瀉其有余、補(bǔ)其不足，陰陽(yáng)平復(fù)”中醫(yī)理論為總則，講究脾胃論治、培土生金，達(dá)到調(diào)臟腑、疏經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)肺虛、益脾氣之功，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善機(jī)體微循環(huán)。此外，《溫疫論》云“本氣充實(shí)，邪不能入，本氣虧虛，呼吸之間，外邪因而乘之”。這正好與COPD穩(wěn)定期的肺、脾、腎虧虛契合。三伏天為一年中陽(yáng)氣最盛之時(shí)，此時(shí)給予相應(yīng)藥物穴位注射，藥物吸收快，可外祛痰邪，內(nèi)扶正氣，通貫氣血，直達(dá)病處，從而防止疾病的復(fù)發(fā)。而三九天作為一年最冷的時(shí)期，陽(yáng)氣斂藏，氣血不暢，數(shù)九寒冬行穴位注射，能溫陽(yáng)驅(qū)邪、疏通經(jīng)絡(luò)，預(yù)防外寒加重體內(nèi)寒邪，有助于鞏固三伏天注射的療效［25］。且其簡(jiǎn)單易行、見(jiàn)效迅速，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，具有廣泛的應(yīng)用前景。張新莉［26］研究發(fā)現(xiàn)足三里穴位注射黃芪注射液對(duì)COPD患者的免疫細(xì)胞功能有較顯著的改善作用，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

3.3拔罐療法拔罐療法有宣肺益肺、振奮陽(yáng)氣之功，能有效祛除外感風(fēng)寒，對(duì)祛除COPD的誘因作用顯著，同時(shí)還具有溫?zé)岬淖饔?，從而刺激血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善機(jī)體充血狀態(tài)，促進(jìn)新陳代謝，加速體內(nèi)的廢物毒素的排出，增強(qiáng)局部耐受性及機(jī)體抵抗力，最終實(shí)現(xiàn)“毒邪”的祛除，疾病好轉(zhuǎn)。張福英等［27］利用拔罐聯(lián)合穴位按摩治療COPD患者，取脾俞、肺俞、大椎、風(fēng)門(mén)、裔肓等穴拔罐，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，寒邪隨之而出，從而有效改善癥狀。

3.4穴位埋線楊佩蘭等［28］研究發(fā)現(xiàn)穴位埋線加西醫(yī)常規(guī)治療在減少COPD穩(wěn)定期急性加重次數(shù)、改善咳嗽、胸悶等癥狀以及提高生活質(zhì)量方面療效顯著。湯杰等［29］將90例COPD穩(wěn)定期患者隨機(jī)分為穴位埋線組和對(duì)照組各45例，穴位埋線組予以穴位埋線聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)治療。觀察兩組治療前后1年急性加重次數(shù)、CAT評(píng)分、肺功能（FEV1）的變化情況及安全性，結(jié)果穴位埋線聯(lián)合西藥治療COPD穩(wěn)定期患者能夠提高患者生活質(zhì)量，改善呼吸困難癥狀，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單純西藥治療。

3.5灸法灸法具有溫經(jīng)散寒、疏血活絡(luò)、消瘀散結(jié)等功效，傳統(tǒng)針灸與新興的溫針灸對(duì)COPD均有顯著的療效。范春等［30］采用溫針灸治療COPD穩(wěn)定期患者，并與沙美特羅/丙酸氟替卡松比較，二者在改善肺功能的作用均有較好效果，沙美特羅/丙酸氟替卡松的起效快，而溫針灸的作用更持久。周慶偉等［31］研究發(fā)現(xiàn)西藥配合督灸可顯著改善COPD緩解期中醫(yī)證候積分以及肺功能，說(shuō)明在西藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合督灸療法可有效改善COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛型患者的臨床癥狀與肺功能，且療效優(yōu)于單純西藥治療。王湘雨［32］采用西藥常規(guī)治療聯(lián)合督灸，結(jié)果顯示咳嗽、咯痰、氣喘等癥狀明顯改善，且改善程度優(yōu)于單純西藥治療，進(jìn)一步說(shuō)明了督灸療法可明顯改善COPD患者肺功能與臨床癥狀。

3.5綜合治療鑒于COPD的病情復(fù)雜、治療難度大以及患者體質(zhì)差的特點(diǎn)，對(duì)COPD的治療常綜合多種療法，多以西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合中藥口服、穴位貼敷或針灸［33-36］，或?qū)⑽魉帯⒅兴幖搬樉南嘟Y(jié)合，或穴位注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練［33-38］，三因制宜根據(jù)患者個(gè)體情況制定個(gè)體化治療方案，在緩解病情、改善生活質(zhì)量方面的作用突出。馮琪［39］將80例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組均進(jìn)行健康教育、合理用藥、生活指導(dǎo)。治療組在此基礎(chǔ)上加用止咳平喘貼穴位敷貼合并斯奇康肌注。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組總有效率無(wú)明顯差異但治療組改善平時(shí)感冒、咳嗽程度等效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4　結(jié)語(yǔ)

COPD作為一種典型的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療周期長(zhǎng)，病情呈進(jìn)行性發(fā)展。目前臨床上主張?jiān)诜e極治療AECOPD的基礎(chǔ)上，應(yīng)更加重視對(duì)COPD穩(wěn)定期的治療，從而減少其在冬春季節(jié)的急性加重，控制病情進(jìn)展，降低危癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)對(duì)COPD穩(wěn)定期的治療療效顯著，不良反應(yīng)小，可明顯改善臨床癥狀，增強(qiáng)抵抗力，減少感染機(jī)會(huì)及急性發(fā)作。但中醫(yī)藥治療COPD的基礎(chǔ)研究尚屬初級(jí)階段，COPD辨證及療效尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且科研設(shè)計(jì)規(guī)范性不足，缺乏大樣本多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)。因此，在今后的研究中，應(yīng)制定符合COPD臨床實(shí)際的辨證和療效標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)藥理、機(jī)理研究，明確作用靶點(diǎn)、途徑，以增強(qiáng)其療效說(shuō)服力。

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R563.9

A

1004-745X（2015）10-1791-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.034

2015-05-14）

上海市中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)病種建設(shè)項(xiàng)目（No.zxbz2012-06）

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