鄭 琪 薛芙珍 劉錦梅 王曉靜

（蘭州大學第一醫(yī)院小兒外科，甘肅 蘭州 730000）

腹腔鏡下脾切除術(shù)患兒的護理體會

鄭 琪 薛芙珍 劉錦梅 王曉靜

（蘭州大學第一醫(yī)院小兒外科，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討腹腔鏡下脾切除患兒術(shù)前、術(shù)后護理的要點。方法 根據(jù)我科收治6例球形紅細胞增多癥患兒并行腹腔鏡下脾切除術(shù)，總結(jié)其術(shù)前、術(shù)后的護理干預，以期有效的預防手術(shù)并發(fā)癥及提高患兒預后。結(jié)果 患兒得到了良好的護理，無并發(fā)癥發(fā)生，病愈出院。結(jié)論 合理的圍手術(shù)期護理干預是腹腔鏡下脾切除術(shù)患兒順利康復的保證。

脾切除術(shù)；球形紅細胞增多癥；小兒；護理干預

遺傳性球形紅細胞增多癥（hereditaty spherocytosis，HS）是一種常見的遺傳性紅細胞膜先天性缺陷所致的溶血性貧血。臨床特點為自幼發(fā)生的貧血、間歇性黃疸和脾腫大，不同患者可有較大變化。本病見于世界各地，北歐患病率高達1/2000；國內(nèi)也有不少病例報道，是北方地區(qū)遺傳性溶血性貧血的主要原因［1］。本病的發(fā)病機制主要是由于脾臟對球形紅細胞的破壞，依靠反復輸血的保守治療無法徹底緩解病情，手術(shù)切除脾臟是目前治療本病的根本方法［2］。手術(shù)包括常規(guī)開腹脾切除術(shù)及腹腔鏡下脾切除術(shù)等。首例腹腔鏡脾切除術(shù)于1991年取得成功［3］，由于其與傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)比較，具有切口小、術(shù)后疼痛輕、恢復快、美容效果好等明顯優(yōu)勢，現(xiàn)已被認為是血液病脾切除術(shù)的“金標準”［4］。但是，由于小兒的腹腔空間小，手術(shù)操作比較困難，對于多數(shù)小兒外科醫(yī)師來說鏡下小兒脾切除術(shù)仍具有相當大的風險，我科自2013年6月至2014年12月共收治6例遺傳性球形紅細胞增多癥患兒，并在腹腔鏡下完場脾臟切除術(shù)，在患兒圍手術(shù)期，我們采取了積極有效的護理措施，讓患兒痊愈出院，現(xiàn)將護理體會闡述如下。

1　臨床資料

2013年6月至2014年12月我科共收治HS患兒6例，均行腹腔鏡下脾切除術(shù)。其中男4例，女2例。年齡2～13歲，平均年齡6.6歲，體質(zhì)量12.5～36.6 kg，平均26.7 kg。以皮膚、鞏膜黃染為主要癥狀就診者4例，以右上腹疼痛為主要癥狀就診者2例。術(shù)前均經(jīng)血常規(guī)化驗和紅細胞脆性試驗證實HS診斷，經(jīng)內(nèi)科反復保守治療效果不佳，所有患者術(shù)前行B超檢查，均示脾臟有不同程度的腫大。

2　護理干預

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理：腹腔鏡下脾切除術(shù)作為一項新技術(shù)，尚未被患兒家長接受，因此在手術(shù)前要和家長進行良好的溝通，向患兒家長說明這種手術(shù)方法的安全有效性以及手術(shù)當中存在的風險，并耐心地與患兒交流，建立和諧的護患關(guān)系，減少患兒恐懼心理，消除家長的緊張情緒，以獲得患兒及家屬的信任和配合。

2.1.2術(shù)前檢查：常規(guī)檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、CT等相關(guān)檢查，并且要知道檢查結(jié)果是否出現(xiàn)腹腔鏡的禁忌證。

2.1.3皮膚準備：除按開腹脾切除術(shù)經(jīng)行常規(guī)備皮外，還應特別注意臍部的清潔消毒，因腹腔鏡手術(shù)有一Trocar進路在臍部。先用松節(jié)油棉簽清洗臍窩，然后用肥皂水、清水反復清洗，再用活力碘消毒兩次，最后用生理鹽水反復清洗，以防術(shù)后感染。

2.1.4胃腸道準備：術(shù)前1 d禁食易產(chǎn)氣食物，術(shù)前12 h禁食固體食物，術(shù)前6～8 h禁食，4 h禁水，避免術(shù)中嘔吐誤吸導致窒息；常規(guī)術(shù)前留置腸胃腸減壓管排空未內(nèi)容物，術(shù)日晨給開塞露1支入肛，排空大便，有利于增加腹腔操作空間并防止術(shù)中損傷腸管。

2.1.5膀胱準備：術(shù)前留置導尿管，增加腹腔內(nèi)操作空間，同時減少術(shù)后尿潴留。

2.1.6其他準備：術(shù)前注意保暖，避免受涼，避免到人群密集場所，以減少患兒感染機會；有發(fā)熱、咳嗽、腹瀉者積極治療，待癥狀控制后再進行手術(shù)。

2.2術(shù)后護理

2.2.1一般護理：觀察患兒神志、面色及生命體征的變化，給予心電監(jiān)護、面罩吸氧，若麻醉未清醒即給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。床邊備吸引器，搶救藥物。麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后給予半臥位，以利于引流及預防肺部感染，防止患兒抓脫引流管及切口敷料。腹腔引流管及導尿管可在術(shù)后48～72 h拔除，待胃腸功能恢復，肛門排氣后，可拔除胃腸減壓管。

2.2.2術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理：①腹腔內(nèi)出血：術(shù)后1～2 d內(nèi)應嚴密觀察生命體征（特別是血壓、脈搏以及腹腔引流液的性狀及量）的變化。若腹腔引流管引出大量血性液或切口部位血液滲出量增多以及不明原因的血壓下降、脈率加快及貧血休克時，應立即通知值班醫(yī)師緊急處理。②內(nèi)臟損傷：腹腔鏡下脾切除術(shù)內(nèi)臟損傷發(fā)生率約為0.1%～0.5%，損傷器官大多為空腔臟器［5］。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)不同，腹腔鏡術(shù)中內(nèi)臟損傷的嚴重性在術(shù)中大多難以得到確診，術(shù)后需嚴密觀察腹部體征。③皮下氣腫：由于腹腔鏡下腹腔手術(shù)需要使用CO2形成一個人工氣腹，皮下氣腫是腹腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，其臨床癥狀主要變現(xiàn)為腹部脹痛、肩背部疼痛以及皮膚捻發(fā)感，通常無需處理就可以自行緩解。④血栓形成：患兒脾臟切除后血小板數(shù)量會增加，有形成血栓的危險，一般術(shù)后1～2 d即可顯著增加，因此術(shù)后定期復查血常規(guī)，嚴密觀察血小板變化，必要時加用抗凝藥物至血小板正常。患兒出現(xiàn)腹痛、下肢腫痛或突發(fā)的嚴重呼吸困難時應及時報告醫(yī)師做相應處理。

2.3出院健康指導：囑家長注意保持患兒切口清潔干燥，防止患兒尿液污染切口，2周內(nèi)禁止切口沐浴。指導患兒養(yǎng)成良好的生活習慣，增強抵抗力，預防感染。術(shù)后1周內(nèi)只做輕微的活動，1個月內(nèi)避免劇烈運動。出現(xiàn)不適時及時來院就診。

3　討 論

腹腔鏡下脾切除術(shù)僅對機體產(chǎn)生較輕的創(chuàng)傷炎性反應和免疫功能損害，具有創(chuàng)傷反應小、免疫干擾少、術(shù)后恢復快等特點［6］，且腹壁切口美觀，被認為是治療脾相關(guān)血液病的標準術(shù)式［7］。兒童處于生長發(fā)育期，住院后環(huán)境適應能力差，護理的優(yōu)劣直接影響患兒的治療效果。因此護理人員要有高度的責任心、和藹的態(tài)度和精湛的護理技術(shù)，充分與患兒及家屬溝通。合理的圍手術(shù)期護理干預是患兒順利康復的保證。

［1］張碧紅，陳純，岑丹陽，等.遺傳性球形紅細胞增多癥26例［J］.實用兒科臨床雜志，2008，23（15）：1162-1164.

［2］高薇，張靜，于興佳.1例血液病患兒行腹腔鏡脾切除術(shù)的護理［J］.中國實用護理雜志，2008，24（2），53-54.

［3］Rdeey VS，Phan HH，O'Neill JA，et al.Laparoscopic versus open splenectomy in the peliatric population： a contemporary singlecenter experience ［J］.Am Surg，2001，67（9）：859-864.

［4］Kucuk C，Sozuer E，Ok E，et al.Laparoscopic versus open splenectomy in the management of benign and malign hematologic diseases： a ten-year single-center experience ［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2005，（2）：135-139.

［5］陳新國.小兒腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥［J］.中華小兒外科雜志，2004，25（4）：364-365.

［6］徐偉立，李索林，時保軍，等.腹腔鏡與開腹脾切除術(shù)對小兒機體早期免疫功能影響的比較［J］.中華小兒外科雜志，2008，29（9）：573-575.

［7］李索林，徐偉立，張曉博，等.內(nèi)結(jié)扎發(fā)腹腔鏡脾切除術(shù)的應用解剖及技術(shù)要點［J］.中華普通外科雜志，2009，24（10）：842-844.

R473.72；R473.6

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1671-8194（2015）28-0212-02