張春霞

（河南省鞏義市人民醫(yī)院骨三科，河南 鞏義 451200）

胸腰椎骨折合并脊髓損傷的綜合護(hù)理體會(huì)

張春霞

（河南省鞏義市人民醫(yī)院骨三科，河南 鞏義 451200）

目的 探討胸腰椎骨折合并脊髓損傷的綜合護(hù)理體會(huì)。方法 選擇2013年1月1日至2014年9月30日胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者48例。對(duì)所有患者實(shí)施綜合護(hù)理服務(wù)和?？谱o(hù)理措施，規(guī)范化、科學(xué)化管理，觀察患者病情。結(jié)果 通過綜合護(hù)理，患者疼痛明顯減輕，并發(fā)癥發(fā)生率降低。結(jié)論 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和?？啤⒍喾轿坏淖o(hù)理措施能夠促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，也是護(hù)士的執(zhí)業(yè)追求。

胸腰椎骨折；脊髓損傷；綜合護(hù)理

隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)的開展，護(hù)理管理科學(xué)化，規(guī)范化，依據(jù)《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》和護(hù)理新理念，結(jié)合骨科胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者的實(shí)際護(hù)理工作，淺談胸腰椎骨折合并脊髓損傷的護(hù)理體會(huì)。導(dǎo)致胸腰椎骨折聯(lián)合脊髓損傷主要是由于暴力重?fù)粢鸬?，方向可通過X、Y、Z軸。日常生活中較多見的有高空重物落下?lián)糁蓄^、頸、肩部位，事故塌方時(shí)被礦石等硬物掩埋，跳水受傷，交通事故等。當(dāng)人體胸腰椎損傷時(shí)，會(huì)產(chǎn)生腰背部肌肉痙攣，局部疼痛癥狀明顯，腰部軟弱無(wú)力，翻身或直立困難，由于腹膜后血腫對(duì)植物神經(jīng)的刺激，腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛、大便秘結(jié)等癥狀，截癱患者可出現(xiàn)大便失禁癥狀。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2013年1月1日至2014年9月30日胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者48例。男性33例，女性15例。年齡25～72歲，平均年齡43.5歲，其中胸椎骨折伴脊髓損傷12例，腰椎骨折伴脊髓損傷17例，胸腰椎骨折伴脊髓損傷19例，其中32例脊髓損傷為單純的感覺功能障礙，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙和肌力減弱，14例為運(yùn)動(dòng)功能障礙所致的肌力減弱。至少有2級(jí)或2級(jí)以上，均伴有感覺喪失，以感覺遲鈍和麻木為主。2例為損傷平面以下截癱。

1.2護(hù)理方法

1.2.1患者入院后平臥硬板床。雙鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，重癥監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)理，暫禁食，嚴(yán)密觀察病情變化，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率，血壓，呼吸，體溫，雙下肢感覺功能，運(yùn)動(dòng)功能，肌力以及截癱平面的變化。

1.2.2應(yīng)用甲強(qiáng)龍針沖擊治療，保護(hù)神經(jīng)。早期大劑量應(yīng)用甲強(qiáng)龍有減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害，增加脊髓血流。但大劑量使用甲強(qiáng)龍沖擊治療可能引起心率失常，循環(huán)性虛脫，心臟停博等不良反應(yīng)?；颊呤軅? h內(nèi)應(yīng)用大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療，初始劑量為每千克體質(zhì)量30 mg甲強(qiáng)龍，于15 min內(nèi)靜脈輸入，間隔45 min后，再以每小時(shí)每千克體質(zhì)量5.4 mg的速度持續(xù)靜脈點(diǎn)滴并維持23 h。使用輸液泵以保證藥物持續(xù)勻速滴入。建立兩條靜脈通道，其中一條單獨(dú)用于甲強(qiáng)龍輸注，以避免與其他藥物的配伍禁忌，另一條靜脈通道可供輸注其他液體，確保暢通。應(yīng)用甲強(qiáng)龍時(shí)必須密切觀察病情，加強(qiáng)護(hù)理。

1.2.3完善相關(guān)檢查如血常規(guī)，尿常規(guī)，血凝分析，肝功能，術(shù)前五項(xiàng)，乙型肝炎五項(xiàng)，心電圖胸片等。積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.4疼痛護(hù)理：疼痛是一種較為復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，是臨床上最常見的癥狀，作為第5大生命指征，我院護(hù)理部對(duì)疼痛進(jìn)行了規(guī)范化管理，按照視覺模擬量表（VAS）數(shù)字評(píng)定量表（NRS）疼痛評(píng)分表，將疼痛評(píng)分（無(wú)痛0分、微痛1～3分、中度疼痛4～6分、重度疼痛7～9分、劇痛10分）通過對(duì)患者自訴疼痛情況及患者的面部表情進(jìn)行疼痛評(píng)分，及時(shí)給予干預(yù)。有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛處理過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。①入院時(shí)腰背部疼痛，叩擊痛，通過對(duì)患者自訴疼痛情況及患者的面部表情評(píng)分5分。遵醫(yī)囑給予止痛藥，半小時(shí)之后觀察疼痛有緩解。②術(shù)后患者的疼痛主要與骨折及術(shù)后切口處疼痛有關(guān)：加強(qiáng)臨床觀察，一般情況，手術(shù)切口疼痛于術(shù)后1～3 d劇烈并逐日遞減緩輕并隨著腫脹消退而逐漸緩解；疼痛嚴(yán)重時(shí)，在局部對(duì)癥處理前可應(yīng)用賴氨匹林、氯諾昔康等鎮(zhèn)痛藥物，減輕患者痛苦；在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔，準(zhǔn)確，防止粗暴劇烈，引起或加重患者的疼痛。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，利用視覺觸覺分散法轉(zhuǎn)移患者的注意力；利用熱敷按摩起到陣痛效果。

1.2.5引流管護(hù)理：保持術(shù)區(qū)各種引流管的通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，班班交接，作好記錄。導(dǎo)尿管護(hù)理：留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)該做到：①保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應(yīng)每日給予會(huì)陰擦洗；③定期更換引流裝置、更換尿管；④拔管前采用間歇式夾閉引流管方式；⑤拔管后注意觀察小便自解情況。

1.2.6呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽，排痰。叩擊法：叩擊時(shí)五指并攏成空杯狀，利用腕力從肺底由下向上、由外向內(nèi)，快速有節(jié)奏地叩擊胸背部。振動(dòng)排痰儀：根據(jù)患者病情、年齡選擇適當(dāng)?shù)恼駝?dòng)的頻率和時(shí)間，振動(dòng)時(shí)由慢到快，由下向上、由外向內(nèi)。必要時(shí)給于霧化吸入，練習(xí)吹氣球鍛煉，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生［1］。

1.2.7消化道護(hù)理：①飲食護(hù)理：根據(jù)患者情況指導(dǎo)飲食，能夠進(jìn)食的患者鼓勵(lì)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理安排飲食。給予高蛋白質(zhì)高營(yíng)養(yǎng)的飲食，多吃新鮮的蔬菜和水果，多飲水，以利排便通暢，少吃甜食和易產(chǎn)氣食物，避免腹脹。每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，飯后漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔潰瘍的發(fā)生，增進(jìn)食欲。②便秘腹脹的護(hù)理：針對(duì)個(gè)性化的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，每天應(yīng)定時(shí)給予腹部按摩，每天3～5次。護(hù)理技術(shù)的改進(jìn)和創(chuàng)新，灌腸時(shí)，將灌腸管延長(zhǎng)，由原來(lái)的7～10 cm，延長(zhǎng)至20 cm，可以用一次性導(dǎo)尿管代替，肛管排氣和灌腸同時(shí)進(jìn)行，指壓肛周使其產(chǎn)生便意。③大便失禁的護(hù)理：保持會(huì)陰部及肛周皮膚清潔干燥，評(píng)估肛周皮膚有無(wú)破潰、濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。指導(dǎo)患者根據(jù)病情和以往排便習(xí)慣，定時(shí)排便，進(jìn)行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓(xùn)練。

1.2.8皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔無(wú)汗液，衣服和床單位清潔干燥、無(wú)皺褶。感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。根據(jù)Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表，對(duì)患者進(jìn)行壓瘡評(píng)估，采取可行的壓瘡預(yù)防措施。如及時(shí)使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)。每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚狀況。

1.2.9心理護(hù)理：經(jīng)常巡視病房，多和患者交談，與患者建立平等、尊重、信任和合作的人際關(guān)系。了解患者不同的心理特點(diǎn)和狀態(tài)，有目的地制定心理護(hù)理措施，改變患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)康復(fù)。

2　功能鍛煉與康復(fù)

骨科疾病治療的最終目的是最大限度的恢復(fù)患者機(jī)體功能，實(shí)現(xiàn)生活自理。運(yùn)動(dòng)對(duì)于保持關(guān)節(jié)靈活預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬非常重要。但長(zhǎng)期或過度的肌肉活動(dòng)和鍛煉，會(huì)使肌纖維越來(lái)越發(fā)達(dá)有力，反而就會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮。因此護(hù)士應(yīng)向患者講解功能鍛煉的意義，使患者能主動(dòng)配合，提高功能鍛煉效果。

2.1鼓勵(lì)患者做力所能及的事情，如自己進(jìn)餐或在別人協(xié)助下進(jìn)餐，自己拿著水果吃等。

2.2鼓勵(lì)患者進(jìn)行四肢主動(dòng)活動(dòng)，如上肢外展，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，兩手捏橡皮球或毛巾的訓(xùn)練以及手指的各種動(dòng)作；加強(qiáng)踝、足趾的運(yùn)動(dòng)，防止踝關(guān)節(jié)僵硬、足下垂。做膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，按摩下肢等，防止膝關(guān)節(jié)僵硬強(qiáng)直；增強(qiáng)下肢肌力被動(dòng)鍛煉，防止肌肉萎縮，肢體廢用，完全性截癱患者由他人協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)［2］。

2.3預(yù)防深靜脈血栓，胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者為深靜脈血栓的高發(fā)人群，需做好以下幾點(diǎn)：①基本的預(yù)防措施，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)四肢，多飲水以防脫水等；②定時(shí)予以氣泵的治療；③遵醫(yī)囑予以藥物進(jìn)行預(yù)防。

2.4適時(shí)檢查患者肌力有無(wú)增強(qiáng)，感覺平面有無(wú)變化，肢體功能有無(wú)恢復(fù)。經(jīng)常巡視病房，加強(qiáng)護(hù)患溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。

3　突然病情的應(yīng)急處理

3.1窒息：由于患者長(zhǎng)期臥床，分泌物容易淤積，有可能發(fā)生痰液堵塞而造成窒息，痰液咳不出要及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。

3.2肺栓塞：胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者為深靜脈血栓的高發(fā)人群，脫落血栓會(huì)隨著血流而堵塞肺動(dòng)脈從而發(fā)生肺栓塞，一旦發(fā)生肺栓塞，患者的病死率就會(huì)大大增加。如突然出現(xiàn)呼吸困難，胸痛、胸悶、氣短、氣促、咳嗽、意識(shí)不清時(shí)，我們要立即使患者平臥高流量氧氣吸入，心電監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑用藥，配合醫(yī)師搶救。

3.3隨時(shí)備齊搶救設(shè)施，保證應(yīng)急處理。

4　小 結(jié)

針對(duì)胸腰椎骨折合并脊髓損傷的患者，結(jié)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和?？谱o(hù)理措施，依據(jù)《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》和護(hù)理新理念，規(guī)范化、科學(xué)化管理，如：甲強(qiáng)龍沖擊療法的規(guī)范使用，疼痛的管理，引流管的管理，呼吸道的管理，消化道的管理，皮膚的管理，心理護(hù)理，功能鍛煉與康復(fù)，病情突然變化的應(yīng)急處理等等，多方位的護(hù)理措施，促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，與臨床護(hù)理工作密切相關(guān)，也是護(hù)士的執(zhí)業(yè)追求。

［1］莫鳳蓮，莫麗華，羅燕云，等.綜合護(hù)理干預(yù)在胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18（2）：73-74.

［2］梁代萍，陳志紅.胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者的護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（14）：67-68.

R473.6

B

1671-8194（2015）28-0238-02