周立軍

（白城市洮北區(qū)明仁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，吉林 白城 137000）

慢性肺心病急性加重期的臨床治療

周立軍

（白城市洮北區(qū)明仁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，吉林 白城 137000）

慢性肺源性心臟病；急性加重期；臨床治療

慢性肺源性心臟?。ê喎Q慢性肺心病）為北方秋冬季的一種常見病和多發(fā)病，是由支氣管肺組織、肺血管或胸廓慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室肥厚擴(kuò)張，伴或不伴右心衰竭的心臟病［1］。流行病學(xué)研究表明，我國肺心病發(fā)病率約為4‰，15歲以上人群約為7‰，北方患病率高于南方，農(nóng)村高于城市；吸煙人群發(fā)病率高，且患病率隨年齡增長而增高，多數(shù)在40歲以上。臨床可分為緩解期和急性加重期，后者常先后發(fā)生呼吸衰竭和循環(huán)衰竭，危害生命安全，病死率較高。因此，必須重視急性加重期的救治，確?；颊甙踩蛇^該期進(jìn)入緩解期。其治療原則是積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并發(fā)癥。筆者總結(jié)分析在社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐中，針對慢性肺心病急性加重期的治療措施及其體會，以不斷提高患者的生活質(zhì)量，必要時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)診到二級或以上醫(yī)院進(jìn)行治療［2］。

1　控制感染

感染是慢性肺心病急性加重期的主要誘因，多由革蘭陽性桿菌所致。氣管和肺部感染可增加氣道阻力，影響通氣和換氣功能，促使缺氧和二氧化碳潴留。所以，控制感染是對因處理環(huán)節(jié)，也是改善預(yù)后的根本措施。合理治療應(yīng)以細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)為依據(jù)，必須采用靜脈給予抗菌藥物的方法，用量要足，間隔時(shí)間要合理。一般用藥3～5 d，抗菌效果不理想時(shí)，要考慮耐藥可能，應(yīng)及時(shí)更換抗菌藥物。當(dāng)合并肺部感染時(shí)，應(yīng)用抗菌藥物的是時(shí)間應(yīng)在14 d以上。另外，由于患者抵抗力差，長期應(yīng)用抗菌藥物易合并菌群失調(diào)，應(yīng)引起注意。

2　氧療和保持呼吸道通暢

2.1氧療：氧療的目的是通暢呼吸道，改善低氧血癥，糾正缺氧和二氧化碳潴留，恢復(fù)各組織器官因缺氧造成的功能異常，緩解缺氧對機(jī)體的損害?？捎帽菍?dǎo)管吸氧或面罩給氧，采用低流量低濃度持續(xù)吸氧，氧濃度在25%左右，可持續(xù)性晝夜吸氧14 d左右。給氧濃度不應(yīng)過高，其原因是肺心病合并呼吸衰竭屬于通氣性呼吸衰竭，既有缺氧，又有明顯的二氧化鈦潴留，此時(shí)呼吸中樞對二氧化碳反應(yīng)較弱，需要依靠低氧刺激維持呼吸中樞的興奮性。如果吸入高濃度氧，可很快糾正缺氧，但消除了低氧刺激，呼吸中樞將進(jìn)一步陷入麻醉狀態(tài)，而導(dǎo)致死亡。吸氧時(shí)，一定要保持吸氧導(dǎo)管通暢，應(yīng)定期檢查及時(shí)更換。應(yīng)將氧氣濕化，加濕化瓶裝置，要求形成小水泡。因?yàn)椴唤?jīng)過濕化的氧送入呼吸道可使呼吸道水分丟失，吹干咽后壁，痰液黏稠不易咯出，加重氣道阻力。必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。無創(chuàng)性正壓機(jī)械通呼吸模式，可選用壓力支持或容量保證下的壓力支持。若沒有得到有效改善，應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。

2.2保持呼吸道通暢。呼吸道暢通有利于肺通氣和肺換氣，保證氧飽和度，促進(jìn)減輕和改善呼吸衰竭癥狀。保持呼吸道通暢的護(hù)理和處理措施包括：①鼓勵(lì)患者咳嗽，慎用止咳藥，咳嗽時(shí)取坐位。②鼓勵(lì)患者多做深呼吸動作，有利于肺泡內(nèi)氣體交換。③注意變換體位，自外向內(nèi)自下而上地拍擊背部，幫助痰液引流，減少無效腔，增加肺通氣量。④痰液黏稠，咯痰不利者可行氣道霧化吸入。這是防止痰液阻塞，減輕肺部感染的重要措施。⑤痰多喘息重者可給予祛痰和支氣管解痙劑，必要時(shí)加用消心痛，降低心肺阻力。⑥對病情重且咯痰無力者，可考慮行氣管插管術(shù)或氣管切開術(shù)。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況采取相應(yīng)措施，使氣道通暢，改善呼吸功能，緩解缺氧癥狀［3］。

3　呼吸興奮劑、糖皮質(zhì)激素和復(fù)方丹參注射液的合理應(yīng)用

3.1呼吸興奮劑的合理使用：應(yīng)用呼吸興奮劑的主要目的是配合氧療。必須在呼吸道通暢的前提下使用，否則利少害多。為了克服呼吸興奮劑的弊端，可使用呼吸興奮合劑（可拉明1.5 g，二甲弗林16 mg，地塞米松0.25 g，加入250 mL 5%葡萄糖溶液）靜脈緩慢點(diǎn)滴，效果比較滿意。因?yàn)楹粑d奮合劑不僅興奮呼吸中樞，且有解痙排痰作用，有助于消炎，改善呼吸肌力等作用。

開博通屬于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，應(yīng)用其片劑口服治療肺心病心力衰竭的效果滿意。肺心病心力衰竭時(shí)，水鈉潴留除了與心功能不全有關(guān)外，還與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAA系統(tǒng)）活性增高有明顯關(guān)系。血管緊張素Ⅱ除了直接由縮血管作用外，對腎單位還有直接潴鈉作用，并可刺激腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生醛固酮，進(jìn)一步加重鈉水潴留的程度。應(yīng)用開博通能抑制血管緊張素Ⅱ的生成，減少醛固酮形成，減少鈉水潴留，降低心臟前負(fù)荷，并通過擴(kuò)張肺血管，降低肺動脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓及肺血管阻力，減低肺循環(huán)阻力，改善肺心病心力衰竭。開博通對心肌有直接作用，通過交感神經(jīng)阻滯使心率減慢，心急耗氧量減少，心排血量和運(yùn)動耐受時(shí)間增加。臨床應(yīng)用開博通口服后，基本不用強(qiáng)心利尿劑［4］。

3.2糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用：為消除氣道非特異性炎癥，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。其適用證［5］為：應(yīng)用β2受體興奮劑后FEV1較用藥前增加在15%以上，說明其氣道阻塞有一定的可逆性者；對多種過敏原皮膚試驗(yàn)50%以上是陽性的特應(yīng)質(zhì)者；痰或周圍血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高者；雙肺可聞及明顯哮鳴音者。有以上4條中的1條方可使用糖皮質(zhì)激素治療，而且激素有掩蓋病情、感染擴(kuò)散、低鉀、消化道潰瘍等不良反應(yīng)，故建議僅在患者支氣管痙攣明顯時(shí)使用。

3.3復(fù)方丹參注射液：這是比較好的輔助治療藥物。慢性肺心病由于長期缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，血黏度明顯升高，血流阻力隨之上升，肺動脈壓隨之提高，加重呼吸衰竭和心力衰竭。復(fù)方丹參注射液具有降低紅細(xì)胞壓積，降低血黏稠度，防止血小板聚集等作用，能改善肺血流，增加患者耐氧能力；同時(shí)增加冠脈血流量，改善心肌供血，從而有效減輕呼衰和心力衰竭癥狀。復(fù)方丹參注射液的有效成分丹參酮對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和結(jié)核分枝桿菌均有抑制作用，對耐青霉素G的金黃色葡萄球菌也有效果。其應(yīng)用方法是20 mL復(fù)方丹參注射液+250 mL 5%葡萄糖溶液靜脈滴注，每日1次，一般10 d為1個(gè)療程。應(yīng)用復(fù)方丹參液的活血化瘀和抗凝作用治療慢性肺心病急性加重期是適合的，不良反應(yīng)少，療效滿意，可常規(guī)應(yīng)用。

4　控制心力衰竭和心律失常

肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭即可得到改善。對治療無效或心力衰竭較嚴(yán)重的患者可適當(dāng)使用利尿、正性肌力藥物或血管擴(kuò)張劑。①利尿劑：有減少血容量，減輕心負(fù)荷和消腫的作用，常采取小劑量、間斷或短期聯(lián)合用藥的原則。常用藥物有氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、安體舒通，一般不超過4 d。重度水腫而急需利尿的患者可肌注或口服常規(guī)量呋塞米。大劑量袢利尿劑應(yīng)用后易出現(xiàn)低鉀、低氯堿中毒，使痰液黏稠不易咳出以及血液濃縮等不良后或，應(yīng)慎重使用。所以尿量多時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀。②正性肌力藥：肺心病患者由于缺氧及感染，對洋地黃類藥物耐受性很差，應(yīng)慎重使用。由于低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜單純以心率作為衡量強(qiáng)心藥應(yīng)用和療效考核的指標(biāo)。③血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：對部分頑固性心力衰竭有一定效果。

控制心律失常：一般心律失常經(jīng)過治療感染、氧療后可自行消失。對于頑固性心律失常使用硫氮唑酮等對心肌抑制作用小的抗心律失常藥物。

綜上所述，在社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐中，針對慢性肺心病急性加重期患者的治療時(shí)，盡快控制感染是根本，保持呼吸道通暢是關(guān)鍵，施以合理氧療是基礎(chǔ)，改善心肺功能是保證，防范電解質(zhì)紊亂時(shí)補(bǔ)充，其救治是一個(gè)緊急而又需要采取綜合治療措施干預(yù)的過程，必須抓住主要矛盾盡快控制病情，符合條件者盡快轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，不斷提高治愈率，降低病死率。

［1］李芳，李廷謙，馬建昕.復(fù)方丹參/丹參注射液輔助治療慢性肺心病急性加重期隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2002，2（3）：152-161.

［2］鄭詠儀，鄭國雄.慢性肺心病急性加重期BiPAP通氣效果的研究［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（17）：98-100.

［3］張鵬飛.中西結(jié)合治療老年肺心病急性加重期的效果分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（6）：662-663.

［4］黃巨成.肺心病急性加重期合并低鈉血癥60例臨床分析［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2013，39（3）：199，201.

［5］朱澤樂.肺心病急性加重期治療體會［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（3）：126.

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1671-8194（2015）28-0297-02