楊世紅，曲 強，鄭 嘉

(1.吉林市中心醫(yī)院，吉林吉林 132011;2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021)

從濕熱論治疑難病探討

楊世紅1，曲 強1，鄭 嘉2

(1.吉林市中心醫(yī)院，吉林吉林 132011;2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021)

濕熱證是濕邪和熱邪膠結(jié)之證，其性黏滯，病程纏綿難愈，為臨床常見證型之一，可見于多種疑難病。濕與熱分而為病則疾病輕淺，濕與熱相互糾纏則疾病深重，臨床將一些疑難雜病從濕熱論治效果甚佳。根據(jù)濕熱證的特點及病因病機，提出淡滲利小便、通便導(dǎo)滯、疏理氣機3條治濕熱之法，使邪有所出，病有所解。故列舉三則有效案例，結(jié)合中醫(yī)整體觀念和辨證論治之法，將濕熱致病化簡馭繁。

濕熱;治法;疑難病

濕熱證是由濕邪和熱邪蘊蒸纏結(jié)為患所致的病證，可源于外感也可因于內(nèi)生，或外感與內(nèi)傷相合所致。若濕邪和熱邪分而為病，病機較單純;若濕和熱相合為病，病機往往變得復(fù)雜?，F(xiàn)代人飲食偏于滋膩、運動較少、飲酒過多、思慮過度導(dǎo)致濕熱為患的疾病增多，臨床上一些疑難雜病從濕熱論治取得較好的療效，茲總結(jié)如下。

1 濕熱證特點

濕熱為病或濕熱病邪從口鼻入，直走中道而致，或如薛生白所言，由“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引”而成。濕熱侵襲人體最易阻滯氣機、困遏陽氣，陽氣被阻又易致濕邪停留，兩者相互影響進而導(dǎo)致病情加劇。濕熱相合，熱處濕中，濕蘊熱外，陰中夾陽，黏膩濁滯，難解難分，造成病勢纏綿、膠著難解的臨床特征。濕熱裹結(jié)，合為一體，濕易傷陽，熱易傷陰。無形之氣依憑有形之濕，濕不祛則熱難消，濕祛則熱無所依附。正如薛生白所說:“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫，濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速?！?/p>

2 治療濕熱原則

因濕熱證病機關(guān)鍵是濕與熱膠結(jié)為患，故治療濕熱應(yīng)以分消濕熱為原則。濕邪為濕熱病之主導(dǎo)，使?jié)裼谐雎肥且?，陰霾重濁之濕邪即消，則熱邪無所憑藉而自透，濕熱俱清。若此勢不開則熱無由達，濕無從泄。熱為無形之氣，濕屬有形之邪，二邪相混，除之頗為不易。如吳鞠通所言:“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾?！币虼?，治療濕熱證要清熱與祛濕兼顧。

3 治濕熱三法

3.1 利小便

淡滲利小便是祛除濕邪、導(dǎo)邪外路最重要和直接的方法。濕為陰邪，其勢流下，利小便實乃快捷有效之法。正如劉河間指出:“治濕之法，不利小便，非其治也?！敝委煗駸嶙C利小便的意義有二，一是給邪以出路，二是宣暢氣機，即葉天士《外感溫?zé)嵴摗贰巴柌辉跍?，而在利小便”之意。在濕熱證病程中濕阻氣機、陽郁不伸，“通陽”、“利小便”旨在突出淡滲利濕法，即濕從下泄、氣機宣展，陽氣也隨之而通。

案1:林某，男，45歲，2012年8月20日就診。主訴陽痿早泄3年，無明顯原因出現(xiàn)性功能下降，曾多處治療服壯陽中藥效果不顯。癥見形體肥胖，有飲酒嗜好，陽痿，偶有同房早泄、遺精，伴腰酸困重、尿頻、尿黃，尿后余瀝，汗出而黏，舌紅苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷陽痿，辨證屬濕熱交阻、壅塞氣機，治宜清熱利濕、開結(jié)通陽。龍膽瀉肝湯合苓桂術(shù)甘湯:柴胡12 g，車前子15 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，炒白術(shù)15 g，當(dāng)歸12g，龍膽草10 g，桂枝5 g，麥門冬15 g，厚樸15 g，王不留行20 g，甘草5g。服8劑勃起好轉(zhuǎn)，腰痛減輕，尿道癥狀消失，舌紅、舌苔根部黃膩，脈弦滑，癥狀減輕，但尚有心理負(fù)擔(dān)，恐不能痊愈，必囑其放松。上方加遠志10 g、石菖蒲10g、羌活5 g繼服10劑，明顯好轉(zhuǎn)。原方加減鞏固治療1個月，性生活恢復(fù)正常，諸癥消失。

按:本案患者素體濕盛，酒更助濕生熱，復(fù)服補腎壯陽辛熱之品致濕蘊熱燔，故調(diào)整思路辨為濕熱內(nèi)蘊、陽氣運行受阻。小便之通利靠體內(nèi)陽氣之通暢，濕熱內(nèi)阻、陽氣被遏則小便更難通暢，所以通過利小便祛除濕熱治其根本。選用龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)方，意在清利濕熱，同時去黃芩、梔子等苦寒之品以通利為核心，加苓桂術(shù)甘湯淡滲利水祛濕、通調(diào)水道，利其濕而泄其郁熱，方中車前子、茯苓、澤瀉、石菖蒲等為淡滲微寒之品，加強其清熱利濕開竅之功，加厚樸、王不留行通調(diào)氣機。濕熱從小便而出，郁滯的氣機得以通暢，從而使陽通痿起。

3.2 通大便

當(dāng)濕熱之邪膠結(jié)較重，即濕熱之邪結(jié)于陽明胃與腸，氣機滯阻，致大便不通或溏垢不爽者可以采取通大便的方法。在吳鞠通《溫病條辨》中濕溫初期禁用下法，其理由有二，一為濕未結(jié)于腸道，下之無益;二為濕邪易困耗中陽，若苦寒攻下中陽更損，遂致洞泄不止。但濕熱證亦有可下之時，如葉天士所言:“三焦不得從外解，必致成里結(jié)，里結(jié)于何，在陽明胃與腸也，亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下也?！睗駸嶙C用下法的目的有二，一為通滯調(diào)暢氣機，二為導(dǎo)邪外出，可從葉天士以濕邪盡還是未盡判斷該下還是不該下，主要是導(dǎo)濕外出，使?jié)駸岱纸狻駸嶙C下法亦有其特點，即葉天士所說:“此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕……濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣?！庇纱丝梢姡ū惴ㄒ彩侵委煗駸嶙C的方法之一。

案2:鄒某，女，17歲，2012年9月25日就診。主訴面部痤瘡4年?；颊?3歲時前額部開始起皮疹，曾到某醫(yī)院皮膚科求治，診斷痤瘡對癥治療，病情時輕時重，又多次到數(shù)家醫(yī)院求治，病情并無明顯好轉(zhuǎn)，且痤瘡范圍逐漸擴大，患者為此心緒不寧、煩惱不已。癥見前額、兩顴滿布紅色痤瘡疹，間有膿性丘疹及疤痕形成，口苦口臭，手足發(fā)涼，月經(jīng)期小腹痛，經(jīng)血有塊，大便數(shù)日一行黏滯難下，舌尖邊紅，苔黃膩，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷痤瘡，辨證屬濕熱蘊結(jié)證，治宜清熱、化濕、通便。方藥半夏瀉心湯:黨參12 g，半夏10 g，黃連10 g，大黃6 g，炒杏仁10 g，蒲公英15 g，薏苡仁20 g，蟬蛻10 g，玉竹15 g，黃芩10 g，桃仁10 g，生甘草6 g。服8劑后皮疹減少，但顏色轉(zhuǎn)暗，膿性丘疹稍減。上方中加白芷10 g、桂枝6 g、竹葉10 g、母草15 g，再服10劑后皮疹明顯減少，月經(jīng)來潮痛經(jīng)明顯減輕、手足不涼，患者自感滿意，現(xiàn)隨訪中。

按:思考其以往療效不顯的原因，一是病情較久、濕熱蘊結(jié)已深;二是濕熱是否蘊結(jié)周身，觀皮疹發(fā)起部位以陽明、太陽經(jīng)為主，判斷濕熱主蘊此二經(jīng);三是濕熱膠結(jié)難去，腑氣不通，邪無出路。應(yīng)用半夏瀉心湯辛開苦降，加大黃、桃仁瀉熱通便，使?jié)駸嶂皬拇蟊愣?，給邪以出路;加入白芷、桂枝引經(jīng)，小量桂枝還可宣通氣機，同時減湯中苦寒之性，使?jié)癫荒苣郎?，一舉兩得。再加淡竹葉引濕熱從小便出，益母草清熱解毒、利水祛濕、通經(jīng)活血對于痤瘡、痛經(jīng)均有作用?？傊?，臨床針對既有濕熱蘊結(jié)陽明、又有氣血經(jīng)絡(luò)不通之瘀滯之證，清熱祛濕，通利大便，取效顯著。

3.3 調(diào)氣機

濕熱證的病變核心是濕熱之邪彌漫三焦，阻滯氣機，而氣機受阻、水濕難化，又易生內(nèi)濕，加重濕病，所以除濕邪固然重要，疏理氣機亦必不可少，正所謂“治水者當(dāng)兼理氣，蓋氣化水自化也”(張景岳《景岳全書·腫脹》)。吳鞠通《溫病條辨·治血論》也有論述:“治水者不求之水之所以治，而但曰治水，吾未見其能治也。蓋善治水者，不治水而治氣?！碧崾局螡裰畷r調(diào)理氣機的重要性。

案3:李某，女，53歲，2011年5月3日初診。主訴胃脘不適，胃脘部脹滿5年，加重1個月。5年前因飲食不慎出現(xiàn)胃脘部脹滿不適且遇涼加重，曾到人民醫(yī)院消化科就診，做胃鏡示慢性淺表性胃炎伴糜爛(胃竇)，未系統(tǒng)治療。1個月前因著涼胃脘部脹滿不適加重，伴噯氣、飯后胃脘部阻塞感，自服三九胃泰、氣滯胃痛顆粒不見好轉(zhuǎn)。癥見胃脘部脹滿不適有阻塞感、噯氣，偶有反酸，時有胸悶氣短，納呆，口干苦，大便黏滯，舌紅苔白厚膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷胃脘痛，辨證屬濕阻中焦、脾胃失和，治宜行氣祛濕、調(diào)和脾胃。方藥三仁湯合平胃散加減:生薏苡仁20 g，厚樸10 g，苦杏仁10 g，白豆蔻10 g，半夏10 g，通草10 g，滑石15 g，淡竹葉10 g，蒼術(shù)10 g，陳皮15 g，玉竹15 g，炙甘草5 g，5劑水煎服，每天1劑?；颊叻?劑后食納增，胃脘部脹滿，反酸明顯好轉(zhuǎn)，胸悶、氣短較前明顯改善，舌紅苔白微膩，脈沉細(xì)。繼以上方隨癥加減善后調(diào)理1個月，諸癥消失。

按:本例患者口干苦、大便黏滯、舌紅、苔白厚膩、脈沉細(xì)，為濕熱內(nèi)蘊之證;胸悶氣短原因在于濕阻中焦、氣機不暢、上焦氣機逆亂，納呆、胃脘部脹滿不適、食后偶有反酸為濕困中焦證，中焦氣不得舒、濕邪重著下注、膀胱氣化失常則又可出現(xiàn)小便不利、大便黏膩。所以，該患者為濕熱阻滯中焦、脾胃氣機升降失常，涉及上中下三焦之證，治療以三仁湯為主方。因患者胃脘部脹滿、食后反酸等濕困中焦癥狀較明顯，故在三仁湯的基礎(chǔ)上合平胃散。方以苦杏仁宣上，白豆蔻暢中，生薏苡仁滲下，以利下焦?jié)駸?半夏、厚樸、蒼術(shù)加強除濕消脹;滑石、通草、竹葉增加滲下之功。三仁湯合平胃散疏利濕邪，脹痛隨之消失。由此可見，在治療濕困中焦、脾胃運化失常疾病時，通過通陽利小便，使氣機通暢則三焦通利，濕熱之邪可隨之而解病愈。

4 小結(jié)

臨床實踐中濕熱證可見于各種急慢性病，特別是久治不愈的疑難病。只要臨床辨證屬濕熱蘊結(jié)、氣機壅滯之證，均可按濕熱論治。治濕熱以分消宣通為原則，務(wù)必給邪以出路，或從汗解，或從小便而出，或從大便而除。掌握濕熱證的辨證要點和治療原則，則可化簡馭繁。

R254.2+2

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:1006-3250(2015)09-1183-02

2015-03-10

楊世紅，女，吉林人，主任醫(yī)師，從事中醫(yī)的臨床與研究。